產(chǎn)科疾病診療常規(guī)

實(shí)用文檔產(chǎn)科危重病種搶救常規(guī)心、肺、腦復(fù)蘇 1 HELLP的搶救 21 24 27 27 產(chǎn)科搶救程序 產(chǎn)科高危孕婦的診治 前置胎盤 胎兒疾病診斷與監(jiān)護(hù)技術(shù) 8 產(chǎn)程監(jiān)護(hù)與處理 68 4 78 產(chǎn)科危重病種搶救常規(guī)有效心臟收縮突然停止，導(dǎo)致循環(huán)、呼吸衰竭，如不及時(shí)搶救，就會(huì)迅速死亡?！驹\斷依據(jù)】1、突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、面色蒼白、紫紺、有抽搐。(1)心室顫動(dòng)，最多見(jiàn)。(2)心臟停搏?！咎幚怼糠置氡貭?zhēng)，立即就地?fù)尵取Ｔ谌斯ず粑靶呐K按壓的同時(shí)，迅速建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。1、心、肺復(fù)蘇(1)心前區(qū)叩擊在患者胸骨體下端用拳頭尺側(cè)面用力叩擊一次，有時(shí)可使心臟復(fù)跳。(2)人工呼吸①疏通氣道：使患者平臥，首先應(yīng)清除口腔內(nèi)的異物，然后，施術(shù)者一手將頸部托起，另一②口對(duì)口人工呼吸：人工呼吸有效時(shí)，可看到胸部起伏；當(dāng)吹氣使肺膨脹后有阻車感；呼氣(3)心臟按壓①胸外按壓：能觸到大動(dòng)脈搏動(dòng)為度，按壓與放松時(shí)間比為1:1。按壓頻率80～100次/min,按壓與人工呼吸比為5:1。②胸內(nèi)按壓：胸外按壓不佳時(shí)，改為胸內(nèi)按壓。(4)電除顫心電監(jiān)護(hù)證實(shí)為室顫，除顫電能為50～100J(ws)。(5)電起搏心室停搏經(jīng)心、肺復(fù)蘇及多次靜脈給藥無(wú)效時(shí)，可試用人工心臟起搏器。(6)復(fù)蘇藥物①腎上腺素：為首選。腎上腺素直接興奮心肌，增強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心肌應(yīng)激性，并可使周圍血管收縮，升高血壓。0.1%腎上腺素溶液0.5～1ml靜脈注射或氣管內(nèi)滴入，每3～5分鐘可重復(fù)給藥1次。②異丙腎上腺素：為興奮β受體的擬交感藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮能力，興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及高位起搏點(diǎn)的作用，劑量為0.5～1mg,靜脈注射，或?qū)⑵?～2mg加入5%葡萄糖液500ml中靜③阿托品：能解除迷失神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，適用于迷失反射引起的心跳驟停，常與其它藥物交替應(yīng)用，劑量為1mg靜脈注射，5分鐘后可重復(fù)應(yīng)用。必要時(shí)可重復(fù)，但20分鐘的總量不宜超過(guò)250mg。心臟復(fù)跳后，按每分鐘1～4mg的速度靜脈滴⑤堿性藥物：心臟驟停搶救后5分鐘仍未復(fù)跳者可用5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴注(快速),2、心臟復(fù)跳后的處理針對(duì)低血壓病因治療后，血壓仍不能維持在較理想水平時(shí)，則需使用血管活性藥物。常用的(1)多巴胺常用劑量為20～200mg,加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。(2)阿拉明(間羥胺)常用劑量為20～200mg,加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。(3)多巴胺與阿拉明兩藥聯(lián)合使用。(4)去甲腎上腺素為較強(qiáng)的β受體興奮劑，在升壓的同時(shí)，可影響心、腎等重要器官的灌注，將劑量為2～8mg的去甲腎上腺素加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。(5)擴(kuò)血管藥當(dāng)交感神經(jīng)興奮或周圍血管正?；蛟龈撸叛繙p低者可應(yīng)用，或與縮血管藥合用，酚妥拉明10～25mg或硝普鈉25mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注。最好應(yīng)進(jìn)行3、處理心律失常針對(duì)心律失常的不同類型，選用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＳ??？蓱?yīng)用呼吸興奮劑洛貝林3～6mg靜脈注射；或?qū)⒙遑惲?5～30mg加入葡萄糖液500ml中靜脈滴注；可拉明0.375g靜脈注射。5、處理腦水腫(腦水腫為腦缺氧所致)②冰袋置于各大動(dòng)脈區(qū)(頸、腋、股動(dòng)脈)。(2)脫水①20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，可每4～6小時(shí)重復(fù)使用。②交替使用50%葡萄糖液，靜注。③速尿40mg肌注，或加于10%葡萄糖液(40ml)中，靜脈注射?！驹颉扛呶Ｈ巳骸⒏鞣N心臟病史、妊娠高血壓疾病。有誘因如：分娩、嚴(yán)重貧血、大出血、輸血、輸液過(guò)多過(guò)快、急性感染、高熱?！景Y狀】端坐呼吸、肺部聞及濕羅音、體位性水腫、咳泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈怒張、面色蒼白、口唇發(fā)紺、心臟擴(kuò)大、奔馬律、肝腫大、肝頸征陽(yáng)性、四肢冷、冷汗?！咎幚怼?、立即半臥，雙腿下垂，以減少靜脈回流。心電監(jiān)護(hù)：血壓、脈搏、呼吸、血氧。2、血管活性藥物硝酸甘油、消心痛；小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明硝普鈉。3、強(qiáng)心藥、西地蘭0.2-0.4mg+5%GS40ml慢注，注意重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者禁用。氨茶堿25mg+5%GS40ml靜注，妊娠高血壓性心臟病心衰患者在解痙基礎(chǔ)上使用。4、利尿劑速尿20-40mg靜脈2min內(nèi)推完。7、去除病因經(jīng)過(guò)上述處理無(wú)明顯減輕，在心內(nèi)科醫(yī)生配合下及時(shí)終止妊娠。行剖宮產(chǎn)可減輕心臟前后負(fù)荷從而搶救患者生命。也可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、各種早搏等，若妊娠合并有器質(zhì)性心臟病、甲亢等則心律失常的發(fā)生機(jī)【治療原則】1、臨床上妊娠期心律失常包括原有心律失常妊娠者及妊娠后新發(fā)的心律失常。這兩種情況下的心律失常的種類、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及治療措施與非妊娠期相似。2、對(duì)于妊娠期致命性心律失常應(yīng)立即治療以終止心律失常。3、抗快速心律失常治療(1)普奈洛爾(心得安)對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速有效。用法1～3mg靜脈滴注，總量不超過(guò)0.1mg/kg(2)利多卡因?qū)Ω鞣N竇性心律失常有效，用法50～100mg靜脈推注，慢，靜脈滴注每分鐘1～2mg左右。(3)蓋西律可用于急、慢性窒性心律失常和頑固性窒性心律失常。用法：50～100mg+25%葡萄糖加上20ml靜脈推注，以后1～2mg/min,靜脈滴注24～48h或每日3次，每次200～400mg口服，控制后減至100mg,每日3次，口服。(4)胺碘酮可用于各種原因引起的室性心律失常，對(duì)源固性心律失常療效可達(dá)95%。用法：每日3次，每次200mg;癥狀：控制后維持量200～400mg/d或5mg/kg靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，總量300～450mg/d。(5)維拉帕米對(duì)充血性心律失常(預(yù)激綜合癥，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速)效果最好。用法：維拉帕米5～10mg+25%葡萄糖20ml靜脈推注，隔15min重復(fù)1次，如仍無(wú)效則停藥。(6)另外，糾正心律失常還常輔以地西泮等鎮(zhèn)靜劑。對(duì)竇性心力過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品、異丙基腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素，有時(shí)也可用麻黃堿。對(duì)心跳驟停者，可用異丙基腎上腺素，并常與去甲腎上腺素和間羥胺合用，以提高冠狀動(dòng)脈灌注壓；也可應(yīng)用腎上腺素。患嚴(yán)重緩慢心律失常的年輕婦女，可以應(yīng)用人工心臟起搏器治療，使其心功能得到改善，妊娠得以繼續(xù)。(1)霧化吸入。(2)糖皮質(zhì)激素。(3)支氣管擴(kuò)張劑?！拘菘朔诸悺俊九R床表現(xiàn)】(1)休克早期煩躁不安。(2)休克晚期大腦皮層轉(zhuǎn)為抑制，反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊，甚至昏迷。指甲皺毛細(xì)血管充盈速度明顯緩解，甲床受壓后變白，松開(kāi)后甲床蒼白轉(zhuǎn)紅較慢。頸靜脈及周圍靜脈萎陷，標(biāo)志著微循環(huán)血液淤滯，有效血容量不足，回心血量減少及靜脈系統(tǒng)收縮。感染性休克可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒，休克嚴(yán)重時(shí)體溫不升。(1)代謝性酸中毒代償期呼吸深、快。(2)酸中毒加重時(shí)呼吸深、慢。(3)出現(xiàn)心衰或肺功能衰竭時(shí)呼吸困難加重。脈搏強(qiáng)度由循環(huán)血量、心排出量、心臟收縮力，以及血管張力四要素決定。1、休克早期由于交感神經(jīng)——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，脈搏細(xì)數(shù)，即在血壓下降前，脈搏是判斷休克的指標(biāo)之一，但不能僅根據(jù)血壓尤其是收縮壓來(lái)觀察休克的轉(zhuǎn)歸。(1)血壓下降①收縮壓<10.7kPa(<80mmHg)。②血壓下降>20%,或原有高血壓收縮壓較基礎(chǔ)壓下降4.0kPa(30mmHg)。(2)脈壓<2.67kPa(20mmHg)脈壓差小，提示心搏出量減少或(和)周圍血管阻力增加；反之，脈壓差增大，則標(biāo)志心搏由于微循環(huán)的灌流量及其臨床表現(xiàn)，常出現(xiàn)于血壓下降及血壓恢復(fù)以前，故不能單純將血壓嚴(yán)重休克或經(jīng)積極搶救仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)測(cè)定CVP,以確定回心血量和左、右心室排血能力能否提供有效的心排出量，指導(dǎo)補(bǔ)液。(1)正常CVP為0.588～1.18kPa(60～120mmH?0)。(2)病情好轉(zhuǎn)，血壓回升，但CVP偏低，說(shuō)明有效循環(huán)容量不足。(3)病情或血壓無(wú)明顯改善，但CVP高，提示可能合并心、肺功能不良。休克指數(shù)=脈率÷收縮壓指數(shù)=1表示丟失10%～30%(500～1500ml)的血容量；指數(shù)=1.5表示丟失30%～50%(1500～2500ml)的血容量；指數(shù)=2表示丟失50%～70%(2500～3500ml)的血容量。尿量可反映腎臟毛細(xì)血管的灌注量，是內(nèi)臟血液灌注量的一個(gè)敏感指標(biāo)。(1)每小時(shí)尿量<25ml,標(biāo)志血容量不足，或血壓過(guò)低，或腎血管痙孿。(2)每小時(shí)尿量<17ml,應(yīng)警惕急性腎功能衰竭。(3)每小時(shí)尿量>30ml,提示血容量充足，內(nèi)臟血管痙攣已解除。(1)測(cè)定血紅蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積①失血性休克上述各項(xiàng)均呈低值；②感染性休克白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查粒細(xì)胞升高，粒細(xì)胞中可出現(xiàn)中毒顆粒。力下降(二氧化碳結(jié)合力正常值為22～28mEg/L即50%體積)。(3)檢測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)篩選試驗(yàn)和3P試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，可確診為彌散性血管內(nèi)凝血?！咎幚怼吭缙谠\斷、及時(shí)適當(dāng)處理，是搶救休克成功的關(guān)鍵。1、搶救人員指揮統(tǒng)一，分工明確，協(xié)調(diào)一致，分秒必爭(zhēng)。2、監(jiān)護(hù)專人密切觀察患者意識(shí)狀況，血壓、脈搏、呼吸、體溫、皮膚、甲皺微循環(huán)，聽(tīng)診心肺，測(cè)量陰道出血量，并隨時(shí)做好記錄。3、體位平臥位，胎高下肢。體位性休克者，應(yīng)采取左側(cè)臥位。5、保溫休克后體溫低者應(yīng)保溫。感染性休克高燒者，應(yīng)降溫，尤其應(yīng)注意頭部降溫。6、保留尿管給休克患者安放導(dǎo)管，記錄每小時(shí)尿量，了解腎功能，并指導(dǎo)補(bǔ)液。7、CVP重度休克患者測(cè)定CVP,指導(dǎo)搶救。(1)晶體液平衡液、生理鹽水、葡萄糖鹽水、葡萄糖液。(2)膠體液血漿、右旋糖酐、白蛋白、706代血漿等。(3)血液含紅細(xì)胞的全血、紅細(xì)胞液、血小板液等。①生理鹽水(0.9%～0.85%氯化鈉溶液)含氯量比正常血漿高50%,大量輸入可導(dǎo)致高氯血癥，加重休克酸中毒，故主張改輸平衡液。質(zhì)平衡，尤其用其治療出血性和創(chuàng)傷性休克時(shí)，比治療感染性休克的療效更好，可減少輸血量，通常，出血量<750ml,可僅輸平衡液500～1000ml。出血量<750ml,輸平衡液500ml,并輸1/2失血量的血液。出血量>1000ml,輸全血500ml,加輸血量2～3倍的平衡液，即第一小時(shí)給予1000～1500ml。③葡萄糖液休克初期不宜應(yīng)用葡萄糖液。④右旋糖酐可增加毛細(xì)血管內(nèi)滲透壓，是有效的血漿擴(kuò)容劑。其存留作用優(yōu)于晶體液。⑤代血漿706代血漿(羥乙基淀粉),分子量4萬(wàn)。其擴(kuò)容作用同右旋糖酐，副作用較少，⑥全血可補(bǔ)充循環(huán)血容量，改善微循環(huán)，補(bǔ)償攜氧能力。10、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用首選高效、速效的腎上腺皮質(zhì)激素氟美松20～40mg靜脈滴注。(1)擴(kuò)血管升壓藥①異丙基腎上腺素：劑量為2～3ug/min,慢滴；②多巴胺：將多巴胺20～40mg加入5%葡萄糖250ml中，緩慢滴入，以維持基礎(chǔ)血壓、心率為宜；③芐胺唑啉(酚妥拉明):將芐胺唑啉5mg加于5%葡萄糖250ml中(每ml含20ug),從40ug/min開(kāi)始，根據(jù)血壓(2)縮血管升壓藥。(1)失血性休克①補(bǔ)充充血量第一小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充失血量的40%,若延遲輸血，預(yù)后不良。②迅速止血經(jīng)保守治療無(wú)效的子宮乏力性出血，或子宮破裂引起之嚴(yán)重出血，可邊搶救休(2)感染性休克B、若休克前已有抗生素，休克后應(yīng)換藥，或增加基他種類的抗生素。C、應(yīng)按藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇1～3種抗生素。E、抗生素治療48小時(shí)后病情未改善，應(yīng)更換抗生素，或加大抗生素劑量。②清除感染病灶早期破水、宮腔感染引起之感染性休克，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)切除感染的子宮。手術(shù)應(yīng)在抗休克和抗生素治療的同時(shí)，或在此基礎(chǔ)上進(jìn)行。(3)體位性休克(仰臥位低血壓綜合癥)由于妊娠期血管壁尤其靜脈彈性減低，妊娠的大子宮壓迫下股靜脈，使回出血量減少，會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心率增快、臉色蒼白、冒冷汗等一系列休克癥狀。①左側(cè)傾斜位妊娠晚期、產(chǎn)程的潛伏期及未臨產(chǎn)行硬膜外阻滯麻醉剖宮產(chǎn)時(shí)，將受術(shù)的產(chǎn)婦一側(cè)臀部墊高，使其向左側(cè)傾斜15°,可防治體位性休克的發(fā)生。②經(jīng)上肢靜脈輸液因上肢靜脈輸液不受下腔靜脈壓迫影響，液體可直接經(jīng)上腔靜脈回心，(4)血管舒縮功能障礙性休克休克患者血化驗(yàn)顯示紅細(xì)胞壓積升高，血鈉降低，<130Eq/L.②3%高滲鹽水200ml,緩慢靜點(diǎn)，慎用。(5)過(guò)敏性休克①停用引起機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)的藥物。②給予脫敏、抗休克藥物，例如氟美松20～40mg,肌肉注射或靜脈滴入。(6)創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克多與出血性休克同時(shí)存在。當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間用力刮宮，或牽拉困難的產(chǎn)鉗，或使勁牽拉尚未剝離的胎盤而致子宮內(nèi)翻，或剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)手術(shù)中操作粗暴，暴力推壓宮底協(xié)助胎兒經(jīng)子宮切口娩出，尤其在麻醉不滿意、鎮(zhèn)痛不全時(shí)，可發(fā)生創(chuàng)傷性休克。杜絕創(chuàng)傷性休克的措施1、立即開(kāi)放靜脈1～2條，輸氧，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，開(kāi)放留置導(dǎo)尿記錄出入2、詳細(xì)詢問(wèn)病史，檢查血尿常規(guī)、血球壓積，計(jì)算休克指數(shù)，準(zhǔn)確估計(jì)出血量。(1)絕對(duì)臥床休息，監(jiān)測(cè)胎心音、腹部體征及胎動(dòng)情況。(2)前置胎盤，孕35周前控制宮縮，止血；>35周或保守?zé)o效，考慮終止妊娠。(3)胎盤早剝：迅速終止妊娠，防治產(chǎn)后出血。(1)宮縮乏力排空膀胱，按摩子宮，宮縮藥、壓迫止血無(wú)效，行子宮動(dòng)脈結(jié)扎；無(wú)效，(2)胎盤因素排空膀胱，處置胎盤，止血藥、宮縮藥安定等無(wú)效，如出現(xiàn)休克應(yīng)快速輸晶體液1500ml,然后輸膠體液500ml等抗休克治療。(3)軟產(chǎn)道損傷迅速查找出血點(diǎn)縫合裂傷，壓迫止血。(4)凝血功能障礙明確病因，補(bǔ)凝血因子，抗血管內(nèi)凝血，輸液輸血；DIC晚期，在肝(1)保持呼吸道通暢有呼吸困難、發(fā)紺者，立即面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管正壓給氧；(2)解除肺動(dòng)脈高壓①心率<120次/分者用阿托品1mg加于5%葡萄糖液10ml中，一次/15-30miniv,至患者②心率>120次/分者用氨茶堿250mg加于5%葡萄糖液20ml,緩慢靜注。③酚妥拉明10ml加于5%葡萄糖液100mlivgtt,以0.3mg/min滴速為佳。2、抗過(guò)敏地塞米松20mgiv,然后20mg加入5%葡萄糖250mlivgtt。(1)補(bǔ)充血容量應(yīng)盡快輸成份血和血漿以補(bǔ)充血容量。(2)升壓藥多巴胺及間羥胺各20mg加于5%葡萄糖液250mlivgtt。(3)強(qiáng)心西地蘭0.2-0.4mg加于5%葡萄糖液20mliv。必要時(shí)4-6小時(shí)可重復(fù)使用一次。(4)糾酸酸中毒時(shí)，5%碳酸氫鈉250mlivgtt;有電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正。(1)肝素鈉盡早使用。肝素鈉25-50mg(1mg=125u)加于0.9%氯化鈉100mlivgtt1小時(shí)完，然后肝素鈉25-50mg加于5%葡萄糖液200ml緩慢滴注，以試管法測(cè)定凝血時(shí)間，控制在20-25min左右。肝素納24小時(shí)總量可達(dá)150mg,如過(guò)量可用魚精蛋白對(duì)抗，1mg對(duì)抗肝素100u。(2)補(bǔ)充凝血因子輸血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等。(3)抗纖溶藥物纖溶亢進(jìn)時(shí)用氨基己酸(4-6g)、氨甲苯酸(0.1-0.3g)、氨甲環(huán)酸(0.5-1.0g)加于5%葡萄糖液100mlivgtt。5、預(yù)防腎衰血容量補(bǔ)足后仍少尿，應(yīng)給予呋塞米20-40mgiv或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，以擴(kuò)張腎小球前小動(dòng)脈。同時(shí)應(yīng)定時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)。產(chǎn)科DIC的診斷與處理(1)給氧。子癇前期根據(jù)病情4-8h測(cè)血壓，必要時(shí)加測(cè)血壓次數(shù)；了解尿量與體重變化，隨訪血、尿常規(guī)、尿蛋白定量、肝、腎功能、凝血功能、眼底變化、EKG等檢查，并監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及宮內(nèi)情況。2、鎮(zhèn)靜安定10mg+5%葡萄糖液10ml緩慢靜注；冬眠藥物、苯巴比妥。3、解痙首選硫酸鎂。25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，作為負(fù)荷量，5-10分鐘推完，然后用25%硫酸鎂60ml+5%1000ml靜滴，滴速每小時(shí)1～2g;根據(jù)血壓情況，必要時(shí)晚上再予25%硫酸鎂20ml+2%普魯卡因2ml深部肌注。次日再根據(jù)血壓情況用藥，一般不用負(fù)荷量，僅用靜脈滴注及肌注。每日硫酸鎂總量為25-30g。注意事項(xiàng)有下列情況之一者停用硫酸鎂。①膝反射消失，呼吸<16次/min;②24h尿量<600ml或4h尿量<100ml。硫酸鎂中毒時(shí)用10%葡萄糖酸鈣10ml+25%葡萄糖液10ml緩慢靜注(5min以上)以拮抗之。4、降壓解痙鎮(zhèn)靜藥治療后，血壓仍≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，可選用下列藥物。①酚妥拉明10～30mg+5%葡萄糖液500ml靜滴。②硝苯地平10mg口服，每日3次，24小時(shí)總量不超過(guò)60mg。①血漿蛋白低者可給白蛋白10～20g。②血液過(guò)分濃縮時(shí)，如尿比重>1.020、紅細(xì)胞壓積>0.35及全血黏度>3.7、血漿粘度比值>1.7可考慮低分子右旋糖酐500ml靜滴，注意心率應(yīng)<110次/min,以免發(fā)生肺水腫和心力衰竭等意6、利尿一般不宜采用，除非24h尿量<600ml。全身水腫、肺水腫、腦水腫、心衰及急性隱性水腫(1周內(nèi)體重增加2kg),可用速尿20-40mg肌注或20～40mg+5%葡萄糖液20ml靜注，需注意電解質(zhì)變化。7、適時(shí)終止妊娠(1)指征①子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48h仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期患者孕周已超過(guò)34周；③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；④子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，可用地塞米松促胎肺成⑤子癇控制后2h可考慮終止妊娠。(2)方式分娩方式可根據(jù)病人情況決定。①引產(chǎn)適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。②剖宮產(chǎn)適用于有產(chǎn)科指征者。宮頸不成熟、不能在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤功能減退，或已有胎兒窘迫征象者。子癇的處理①25%硫酸鎂10ml+5%葡萄糖液20ml靜脈注射(>5min),繼之用2g/h靜脈滴注。③20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓。3、糾正缺氧和酸中毒間斷面罩給氧；根據(jù)二氧化碳結(jié)合力給予適量的碳酸氫鈉糾正酸中毒。4、終止妊娠抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。②吸氧，防止口舌咬傷、防止窒息、防止墜地受傷。③密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志、尿量等。DIC等并發(fā)癥，并積極處理。HELLP綜合癥是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。本病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特【診斷】本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，診斷的關(guān)鍵是對(duì)有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓患者保持高度警惕，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查確診?！局委煛?、腎上腺皮質(zhì)激素孕期每12小時(shí)靜滴地塞米松10mg,產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用3次，以免出現(xiàn)延長(zhǎng)孕周，通常在期待治療4日內(nèi)終止妊娠。重癥肝炎的診治【病史】(1)超聲檢查。(2)保肝藥物肌苷0.2g,每日1次肌注；肝泰樂(lè)0.1～0.2g,每日3次，口服。(2)高血糖素-胰島素一葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用。防術(shù)時(shí)出血。(3)妊娠晚期早產(chǎn)可給予保胎處理。重癥肝炎則及早終止妊娠。(4)分娩期輕癥肝炎如無(wú)產(chǎn)科指征，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除非宮頸條件好或?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期可經(jīng)陰道分娩者。1)第一產(chǎn)程止血藥，如維生素K:20mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿或少漿血，2)第二產(chǎn)程縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。3)第三產(chǎn)程防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充血容量，在進(jìn)行成分輸血時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，4)產(chǎn)后③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。(1)對(duì)每一新生兒留臍血作乙肝二對(duì)半抗原抗體檢查。(2)不宜母乳喂養(yǎng)。(3)主動(dòng)免疫法新生兒均注射乙肝疫苗，時(shí)間為出生當(dāng)日、1個(gè)月及6個(gè)月各注射1次共3次。對(duì)HbsAg及HbeAg均為陽(yáng)性孕婦所分娩的新生兒，亦可同時(shí)在出生當(dāng)日注射乙肝高效免疫球蛋白(HBIg)1ml,以后3個(gè)月、6個(gè)月各注射0.5ml。妊娠期脂肪肝(AFLP)是妊娠特發(fā)且致死性的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一?！九R床表現(xiàn)】疲乏、不適和頭痛見(jiàn)于大多數(shù)病人。70%的病人有惡心和嘔吐，50%～80%病人有右上腹痛或上腹痛，1～2周后出現(xiàn)溶血性黃疸，但很少伴有瘙癢，多為嚴(yán)重病例，迅速發(fā)生肝衰竭、肝性腦病，昏迷占40%～60%,55%發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙，50%～60%伴發(fā)腎衰及低血糖比較多見(jiàn)，此外可見(jiàn)胰腺等多臟器損害，有5%可發(fā)生先兆子癇，有2%合并HELLP?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟合成、分泌和代謝功能三方面概括其實(shí)驗(yàn)室特征。合成功能方面有低蛋白癥、彌散性血管內(nèi)凝血、肝酶升高和白細(xì)胞的升高；分泌物方面有高膽紅素血癥、血尿素氮肌酐和尿酮增加、抗凝血酶III降低；代謝方面包括低血糖、高血氨和貧血。2、影像學(xué)檢查超聲檢查可見(jiàn)肝臟大小無(wú)明顯改變或稍縮小，肝臟回聲增強(qiáng)、呈雪花狀、強(qiáng)弱不均，稱為“明亮肝”,是AFLP的重要診斷之一?！驹\斷】AFLP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，需與以下病情相鑒別，如急性重癥病毒性肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期高血壓病和HELLP綜合癥。【治療】AFLP是產(chǎn)科急癥的一種。AFLP在分娩前不會(huì)緩解，如不及時(shí)分娩，很快出現(xiàn)出血、死胎等并發(fā)癥。因此，確診后及時(shí)終止妊娠和給予最大限度的技術(shù)治療是本病的治療原則。1、產(chǎn)科處理AFLP一旦確診或?qū)賾岩?，無(wú)論病情輕重，均應(yīng)及時(shí)終止妊娠。終止妊娠的方式應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情決定。當(dāng)宮頸條件成熟、胎兒大小中等、已臨產(chǎn)，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)出生終止妊娠者，可經(jīng)陰道試產(chǎn)。在試產(chǎn)過(guò)程中要注意以下幾方面：②加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，若有胎兒窘迫表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)終止妊娠；試產(chǎn)進(jìn)展不順利，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。(1)一般治療臥床休息，低脂、低蛋白、高糖飲食，以保證足夠的熱卡。(2)換血或血漿。(3)糾正凝血功能障礙。(4)保肝治療。(5)腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松200-300mg靜脈滴注。(6)糾正腎功能衰竭。(7)預(yù)防性抗炎治療如青霉素類。(8)肝臟移植?？傇瓌t：積極控制原發(fā)病，保持體液平衡，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染，營(yíng)養(yǎng)支持，早期透析。1、記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量，最好留置尿管，動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量。開(kāi)始至少每天一次血生化、尿檢查的監(jiān)測(cè)，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力的動(dòng)態(tài)變化。心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、脈搏，注意有無(wú)心律失常。2、積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。3、保持體液平衡，少尿期限制入水量。成人每日補(bǔ)液量為明顯性失水量+400～500ml。4、多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補(bǔ)液量及電解質(zhì)。5、糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。(1)防治高鉀血癥①限制含鉀食物和藥物的攝入。③10%葡萄糖酸鈣10-20ml,靜脈緩慢注射。(2)糾正鈉平衡紊亂①體液過(guò)多，嚴(yán)格控制入液量。②有失鈉，可適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。(3)糾正酸中毒若CO?CP<在10mmol/L需靜脈補(bǔ)堿。6、重癥者或上述治療無(wú)效者應(yīng)盡早作血液透析治療。(1)防治感染應(yīng)選擇強(qiáng)有效、對(duì)腎無(wú)毒性或毒性小的抗菌素。(2)營(yíng)養(yǎng)支持低蛋白(0.3-0.5g)kg/d,透析后可增加1g/kg/d高維生素，輔以必需氨基酸。否則采用靜脈全營(yíng)養(yǎng)療法。(3)早期透析療法可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率。透析療法的指征為①血鉀>6.5mmol/L②血尿素氮>2.6mmol/L或血肌酐>530.4umol/L③二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L④少尿期>3天⑤明顯少鈉潴留表現(xiàn)⑥明顯尿毒癥表現(xiàn)由于下丘腦-垂體后葉和腎臟的調(diào)節(jié)作用，在正常情況下，人體內(nèi)水和電解質(zhì)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，在小范圍內(nèi)波動(dòng)。如波動(dòng)范圍超越正常值，即為水、電解質(zhì)代謝紊亂。缺水系體液的丟失，根據(jù)水和電解質(zhì)特別是鈉丟失的比例和性質(zhì)，可分為以下幾種：1、高滲性缺水【診斷依據(jù)】1、高滲性缺水有水?dāng)z入不足或失水過(guò)多的病史。(2)臨床表現(xiàn)①輕度失水失水量占體重的2%～4%,主要表現(xiàn)為口渴。②中度失水失水量大于體重的6%,除口渴外，尚伴有唾液少、汗液少、尿少、尿比重高、唇舌和皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、心率快。③重度失水失水量占體重的7%～14%,除上述癥狀加重外，還可出現(xiàn)發(fā)熱、譫妄、代謝性酸中毒、血壓下降、昏迷。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①血清鈉>140mmol/L,血液滲透壓>320mosm/L。②尿少、比重高，尿鈉正常。③紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量輕度增高。2、低滲性缺水(1)病史有反復(fù)嘔吐、慢性腸梗阻、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等可能引起低滲性缺水的病史。(2)臨床表現(xiàn)①輕度患者口渴不明顯，感覺(jué)疲乏、頭暈、手足麻木，尿中鈉減少，血清鈉135mmol/L②中度除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、血壓不穩(wěn)定或下降、視力模糊、站立性暈倒、尿少、尿中幾乎不含鈉和氯的癥狀。血清鈉130mmol/L。③重度患者神志不清、肌肉抽搐、肌腱反射減弱或消失、木僵甚至昏迷，常有休克。血清鈉120mmol/L以下。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①血Na'、C1明顯減少，尿比重<1.010。②血清鈉<135mmol/L,血漿滲透壓<280mosm/L。③紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和尿素氮均有升高。3、等滲性缺水(1)病史有大量嘔吐、腸瘺、腹腔內(nèi)或腹膜后感染、細(xì)胞外液急劇喪失等病史。(2)臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為脫水征象，病情進(jìn)一步發(fā)展則可出現(xiàn)血容量不足的癥狀。當(dāng)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的6%～7%時(shí)，休克表現(xiàn)加重，且常伴有代謝性酸、堿中毒。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①血清鈉及血漿滲透壓正常。②尿比重高。③血?dú)夥治隹捎挟惓０l(fā)現(xiàn)?！咎幚怼?、去除誘因積極治療原發(fā)病。2、記液體出入量注意每日出入水量平衡。(1)補(bǔ)液總量包括(2)總量計(jì)算①按體重減低估計(jì)：每減輕1kg需補(bǔ)1000ml。(3)補(bǔ)液種類①高滲性缺水A、酌情補(bǔ)5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖生理鹽水或0.45%氯化鈉低滲溶液；B、有酸中毒者酌加1.25%碳酸氫鈉或1.86%乳酸鈉溶液。C、或采用生理鹽水、5%葡萄糖液及5%碳酸氫鈉混合液注射，三者比例為10:5:1。A、輕、中度可用5%葡萄糖鹽水。B、重度先輸入膠體液維持其血循環(huán)，然后輸入高滲氯化鈉鹽水。(4)補(bǔ)液途徑和速度①輕度以胃腸道補(bǔ)液為首選。⑤中度一般在開(kāi)始4～8小時(shí)內(nèi)輸入總量的1/3～1/2,其余24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足?！驹\斷依據(jù)】1、病史手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、麻醉、各種應(yīng)激等可刺激ADH分泌過(guò)多，腎炎等病有水正平衡史。(1)急性起病急驟，由于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、嘔吐等神經(jīng)、精神癥狀，(2)慢性發(fā)病緩慢，被原發(fā)病所掩蓋，癥狀不明顯，無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等，體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)，可無(wú)凹陷性水腫。(1)血漿滲透壓及血鈉明顯降低。(2)紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血漿蛋白量均降低。(3)紅細(xì)胞平均容積增加，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低?！咎幚怼?1)輕、中度水過(guò)多(2)急性、重度水過(guò)多②利尿劑速尿40mg,靜推。③脫水劑20%甘露醇，每次1g/kg,每日1～2次，快速靜脈滴注，也可用25%山梨醇250ml禁食、頻繁吐、瀉、大汗、長(zhǎng)期用強(qiáng)利尿劑、久用腎上腺素皮質(zhì)激素等，有鉀攝入不足、排(1)神經(jīng)肌肉無(wú)力，四肢無(wú)力最為突出，重者可有松弛性肌癱瘓。(2)消化道功能紊亂。(3)心血管心律失常。(1)血清鉀<3.5mmol/L,血?dú)夥治鎏崾敬x性堿中毒。(2)尿氯>20mmol/L,尿呈酸性?！咎幚怼?1)輕度低鉀以口服鉀鹽為主，首選氯化鉀。10%氯化鉀溶液10～20ml,每日3次。(2)急、重癥低鉀或不能口服者，靜脈滴注。①劑量輕度缺鉀，每日補(bǔ)氯化鉀3g;中度補(bǔ)6g;重度補(bǔ)9g。②速度每小時(shí)滴入1～1.5g或不超過(guò)20mmol/L,每日不超過(guò)100～150mmol。(4)停藥，血鉀達(dá)到3mmol/L以上后，改口服維持治療1周左右?！驹\斷依據(jù)】(1)神經(jīng)肌肉早期下肢無(wú)力，呈上升性松弛性癱瘓，嚴(yán)重者可致吞咽、呼吸困難，呼吸(3)鈣鹽，10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜(4)透析療法。(5)腸道排鉀。(6)利尿排鉀。酸堿平衡失調(diào)的診治呼吸性堿中毒代謝性酸中毒(1)輕者乏力、頭痛。(2)血HCO?降低。(5)可除外呼吸性堿中毒；緩沖堿減少，堿過(guò)剩負(fù)值增長(zhǎng)(>-2.3mmol/L)。(6)合并酮癥時(shí)，尿酮體陽(yáng)性?！咎幚怼?1)補(bǔ)充碳酸氫鈉。代謝性堿中毒【診斷依據(jù)】1、病史(1)血PH值升高或正常(代償時(shí))。(2)標(biāo)準(zhǔn)HCO?增加。(2)重癥(2)手足抽搐補(bǔ)鈣。多卡因胺碘決酮地蘭丙腎搏器胞代謝藥多卡因胺碘決酮地蘭丙腎搏器胞代謝藥能量合劑氯化鉀輸液輸血充血容量部低溫呼吸停止或嘆息樣明確診斷判定無(wú)心搏明確診斷左側(cè)20°~40°抬頦仰頭呼叫幫助腦復(fù)蘇面罩、加壓給氧心前區(qū)捶擊腎上腺素能藥ABCD程序4'無(wú)效緊急剖宮產(chǎn)E、心電監(jiān)護(hù)緊急剖宮產(chǎn)室性心律失?？谀X水腫心肌無(wú)力心肌無(wú)力不足地黃劑產(chǎn)科出血搶救程序抗休克休克重于顯無(wú)明顯貧血休克重于顯產(chǎn)程進(jìn)展慢試產(chǎn)陰道出血少胎兒不成熟產(chǎn)前臨產(chǎn)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血不能控制產(chǎn)前臨產(chǎn)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血不能控制產(chǎn)后出血搶救程序及時(shí)娩出胎盤并檢按摩宮底，督促排(出血量≥500ml)宮縮劑宮縮劑子宮冷敷查凝血功能用沙布塞陰道補(bǔ)充血容量糾正酸中毒子宮動(dòng)脈結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎血管介入栓塞血管活性藥出血少宮腔填塞必要時(shí)子宮次全切除術(shù)效果顯著療效不佳(及時(shí)轉(zhuǎn)診)效果顯著療效不佳(及時(shí)轉(zhuǎn)診)妊娠期高血壓疾病搶救程序妊娠期高血壓妊娠子癇前期——輕度子癇前期——血壓≥140/90mmHg,妊血壓≥140/90mmHg,孕血壓≥160/110mmHg,尿蛋白(++)娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后1220周后出現(xiàn)；尿蛋白(+)-(+++)或24小時(shí)尿蛋白量≥2g;門診治療休息→左側(cè)臥位休息鎮(zhèn)靜→小劑量鎮(zhèn)靜劑定期復(fù)查酌情終止妊娠一般處理完善相關(guān)化驗(yàn)心電圖，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，眼底，肝腎功能，電解質(zhì)，血尿常規(guī)，尿蛋白量，凝血功能(凝DIC篩查實(shí)解痙量鎮(zhèn)靜利尿降壓擴(kuò)容(慎重)藥物治療日哌替啶、地西洋血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥終止妊娠宮頸情況生命有危險(xiǎn)注意：高血壓加重尿蛋白增加血小板減少肌酐升高溶血癥等預(yù)示病情加重防聲光刺激、防墜床，上開(kāi)口防聲光刺激、防墜床，上開(kāi)口使用硫酸鎂病理反射，查宮高、胎心、宮縮情況，胎兒情況。查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、記出●25%硫酸鎂16ml(4g)+5%GS20ml靜脈推注>5分鐘●25%硫酸鎂20ml(5g)+2%普魯卡因2ml深部肌注(20分鐘后仍抽搐時(shí)可加用)●25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%GS500ml靜脈點(diǎn)滴1～2g/小時(shí)。●監(jiān)測(cè)腱反射、呼吸、尿量，備好10%葡25%硫酸鎂30ml(7.5g)+5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴1.5g/小時(shí)防感染其他藥物治療防感染收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg予降壓藥降顱壓：心腎功能好用20%甘露醇250ml,如心腎功能不好，則用速尿20～40mg,可6小時(shí)后重復(fù)安定10mg靜脈注射(速度>5分鐘)或肌肉注射●冬眠一號(hào)1/3量入壺●地塞米松10mg入壺鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，二級(jí)及以上醫(yī)院抽搐停止后2小時(shí)終止妊娠預(yù)防及糾正產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)預(yù)防及糾正產(chǎn)后出血剖宮產(chǎn)宮口開(kāi)全一般處理一般處理一般處理一般處理一般處理一般處理一般處理一般處理一般處理血管內(nèi)羊水栓塞搶救程序地塞米松20mg小壺20mg靜脈點(diǎn)滴或氫化可的松200mg1、阿托品1～2mg靜脈點(diǎn)滴小壺15～30分鐘重復(fù)3-4次2、氨茶堿250mg+5%葡萄糖20ml靜脈點(diǎn)滴3、罌粟堿30～90mg靜脈點(diǎn)滴小壺繼續(xù)點(diǎn)滴(總量+300mg/H)1、晶體液(生理鹽水或平衡液)2000ml/h,其中1000ml靜脈點(diǎn)滴15～20分鐘內(nèi)輸完。多巴胺40mg+5%葡萄糖100ml靜脈點(diǎn)滴血紅蛋白≤70g/L或者血球壓積<25%5%碳酸氫鈉60～80ml靜脈點(diǎn)滴(根據(jù)二氧化碳結(jié)合力或血?dú)飧嗡?5～50mg+0.9%生理鹽水100ml靜脈點(diǎn)滴1h內(nèi)2、纖維蛋白3～6g靜脈點(diǎn)滴肝素25～50mg+0.9%生理鹽水100ml靜脈點(diǎn)滴1h內(nèi)取血管結(jié)扎或子宮切除心功能升級(jí)產(chǎn)科指征心衰搶救程序氨茶堿利尿劑限鹽彌漫性血管內(nèi)凝血搶救程序休克3P試驗(yàn)(+)血小板<100×10/L補(bǔ)充凝血因子：凝血時(shí)間延長(zhǎng)輸纖維蛋白原及輸纖維蛋白原及3P試驗(yàn)(一大約耗大約耗時(shí)新生兒窒息復(fù)蘇程序否是心率<60次心率>60次心率<60次心率>100次/min并紅潤(rùn)心率>100次/min并紅潤(rùn)心臟病患者在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥早期都可能因心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭，甚至威脅生命，是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，故早期診斷和及時(shí)處理極為重要?！静∈贰?、了解孕期勞累后有無(wú)心悸、氣急、紫紺及能否平臥。5、近2周服過(guò)地高辛等強(qiáng)心制劑者，詢問(wèn)用法、劑量及停藥情況?！九R床表現(xiàn)】1、視診注意有無(wú)紫紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、浮腫、貧血。2、心肺檢查注意心臟有無(wú)擴(kuò)大、有無(wú)雜音及雜音部位、性質(zhì)，程度，心律、心率；肺部有無(wú)啰音?！緳z查】1、產(chǎn)檢孕20周后每月1次血尿常規(guī)檢查、視病情變化酌情增加。2、胸部X線檢查妊娠期必要時(shí)攝片。3、心電圖常規(guī)檢查。5、心臟Holter檢查依心電圖檢查結(jié)果決定。【心功能分類】以孕婦日常體力活動(dòng)耐受為依據(jù)。I級(jí)對(duì)一般體力活動(dòng)不受限制，不產(chǎn)生任何不適。Ⅱ級(jí)對(duì)一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)不適，日常活動(dòng)感疲勞、心悸、氣急。Ⅲ級(jí)對(duì)一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)雖無(wú)不適，但稍事活動(dòng)即感疲勞、心悸、氣急或有早期心力衰竭現(xiàn)象。過(guò)去有心衰史者。IV級(jí)任何輕微活動(dòng)即感到不適，休息時(shí)仍有心悸、氣急，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。(1)輕微活動(dòng)即有胸悶、氣急和心悸。(2)休息時(shí)心率多于110次/min,呼吸多于20次/min。(4)肺底部有持續(xù)性少量粗啰音。(1)端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊。(2)氣急、紫紺、咳嗽、咯血或血性泡沫痰(3)頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流陽(yáng)性?！咎幚怼?1)心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上者。(2)有心力衰竭史者。(4)心臟明顯擴(kuò)大者，曾有腦栓塞而恢復(fù)不全者。(5)房顫、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或風(fēng)濕活動(dòng)者。產(chǎn)前檢查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，嚴(yán)密觀察心臟功能，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)早(4)預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。(5)心臟功能Ⅲ~IV級(jí)者，立即住院治療。(1)待產(chǎn)時(shí)處理2)測(cè)體溫、脈搏及呼吸，每2h一次。4)水腫明顯者，可用呋噻米(速尿)20～40mg靜注或肌注。5)適量鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，如地西泮(安定)2.5mg,每日3次，口服。6)糾正貧血。如為重貧血需少量多次緩慢輸少漿血，滴速<16滴/min。(2)臨產(chǎn)時(shí)處理(非那根)等，使患者安靜；②半臥位，吸氧，測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，4h/次，必要時(shí)1~2h/次；③抗生素預(yù)防感染；④心率>1minminmg3)第三產(chǎn)程處理①預(yù)防產(chǎn)后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，活動(dòng)出即用哌替定50～75mg,肌注(肺、心紫紺者禁用),或地西泮10mg肌注使產(chǎn)婦安靜休息；③腹(1)產(chǎn)后7d內(nèi)尤其在24h內(nèi)，要嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏，4h/次；心功能Ⅲ~IV級(jí)者，2h/(2)由產(chǎn)程開(kāi)始至產(chǎn)后1周使用抗生素，宜用大劑量，以預(yù)防感染。(3)心功能Ⅲ~IV級(jí)者，不宜哺乳。(1)心功能I~Ⅱ級(jí)者有產(chǎn)科指征，或曾行復(fù)雜心臟畸形矯正術(shù)，或心功能Ⅲ~IV級(jí)者，有明顯肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病大動(dòng)脈、擴(kuò)張型心肌病、心臟病栓子脫落有過(guò)栓塞病史及較重(2)取連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉不宜過(guò)深。(3)胎兒娩出后立即于腹部放置沙袋以維持腹壓。(4)輸液量嚴(yán)加控制在500ml左右，并注意輸液速度，及時(shí)適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥物。(5)采用心電監(jiān)護(hù)儀術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸。(6)術(shù)中禁用麥角新堿；催產(chǎn)素5～10U子宮肌肉注射，盡量不作靜脈滴注；必要時(shí)可采用小量PGF2a子宮肌肉注射。(7)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。選熟練之產(chǎn)科醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)，要求手術(shù)操作穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快。嚴(yán)格無(wú)菌操作。(8)術(shù)中最好有內(nèi)科醫(yī)師參加監(jiān)護(hù)。(1)半臥位絕對(duì)臥床休息。(2)鎮(zhèn)靜劑嗎啡8～10mg肌注或哌替定50～70mg肌注。(3)氧吸入，必要時(shí)酒精氧吸入。(4)利尿速尿20～40mg肌注或靜脈注入。(5)洋地黃藥物對(duì)心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好，對(duì)陣活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重心肌勞損等療效差。低排高阻型心衰，予以強(qiáng)心利尿，多采用快速洋地黃如西地蘭0.2～0.4mg置25%葡萄糖溶液緩慢靜注，1～2h后再給1次，注意總量勿超過(guò)0.8～1.0mg(因心衰者易發(fā)生洋地黃中毒),然后改為口服藥維持，同時(shí)給快速利尿劑呋塞米40mg靜注。對(duì)(6)慢性心衰地高辛0.25mg,每日1次，6～7d,心率<70次/min,不用洋地黃。(7)妊高癥并發(fā)心衰時(shí)應(yīng)給擴(kuò)血管藥。首選芐胺唑啉，酌情選用硝普鈉或硝酸甘油。(8)擴(kuò)張型心肌病者還應(yīng)酌情用激素，有血栓形成者，加用抗凝劑。輕癥和治療后能較好控制的甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)一般不影響妊娠；重癥不易控制的甲亢患者，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎。伴妊高癥或子宮收縮乏力時(shí)，能加重心血管系統(tǒng)癥狀，甚(1)基礎(chǔ)代謝率>30%。正常值為6.0～11.4mmol/L、FT正常值為32.5±6.5mmol/L,患者增高。(1)輕癥(靜息心率<100次/min)注意休息和使用鎮(zhèn)靜劑，如入睡時(shí)心率<80次/min,不(2)抗甲狀腺藥物治療。1)丙基硫氧嘧啶首選，劑量為每日200～300mg;重癥時(shí)每日400～500mg,分3～4次口2)β-阻滯劑普萘洛爾10～20mg,每日3次。能緩解由于過(guò)多的甲狀腺激素引起的全身1)重癥患者用丙基硫氧嘧啶400mg/d或他巴唑30mg/d療效不滿意者。2)合并心衰者，于心衰控制后終止妊娠。3)分娩時(shí)留臍血測(cè)T3、T、TSH,了解新生兒甲狀腺功能。娩、產(chǎn)后流血等應(yīng)激情況下，使病情加重，出現(xiàn)高熱(體溫>39℃)、心律增快(每分鐘>160次、(3)抑制甲狀腺素的釋放。1)復(fù)方碘溶液30～45滴，6h/次口服或鼻飼。2)碘化鈉0.5～1g+10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，8～12h可重復(fù)用，逐漸減量。4)氫化可的松100mg或地塞米松10～30mg靜脈滴注。前置胎盤1、完全性前置胎盤(中央性前置胎盤)子宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆蓋?！緳z查】【治療】(1)住院，絕對(duì)臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜。(2)避免陰道檢查，禁止肛查。(3)糾正貧血。(4)抑制宮縮。(5)胎齡<34周，促胎肺成熟。2)切口應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤，可按術(shù)前B超檢查或術(shù)時(shí)直視或經(jīng)觸4)有條件可做骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，或子宮動(dòng)脈栓塞。5)對(duì)出血多而難以控制者、胎盤植入而止血困(2)陰道分娩邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者(2)Ⅱ度剝離面1/3左右，突發(fā)持續(xù)性腹痛，子宮大于妊娠周數(shù)，宮縮有間歇。(3)Ⅲ度剝離面超過(guò)1/2,休克癥狀，腹部板狀硬，宮縮間歇不能松弛，胎位不清，胎【檢查】(2)如疑有DIC,應(yīng)作纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定。其中以(3)尿常規(guī)，了解腎臟受損程度?！局委煛?1)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸。(1)建立有效靜脈通道，補(bǔ)液?？杉葱衅蕦m產(chǎn)；如患者情況緊急，即使胎兒已死亡而短期內(nèi)不能分娩者亦需作剖宮產(chǎn)。(3)剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)子宮漿膜面有青紫區(qū)域者，顯示子宮卒中。胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無(wú)明顯出血而紫色逐漸消退者，可保留子宮；如4、防止產(chǎn)后出血及感染胎盤早期剝離者易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在產(chǎn)后仍應(yīng)使用子宮收縮劑如催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴及肌注麥角新堿，甚至子宮肌層注射前5、當(dāng)發(fā)生DIC時(shí)，除輸血外應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充，包括輸注冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、濃縮血小板、纖維蛋白原等，纖維蛋白原用量常在3～6g。此外在纖溶階段，可用氨甲環(huán)酸0.250.5g,或甲苯酸0.1～0.2g或6-氨基己酸4～6g溶于5%葡萄糖溶液100～200ml中靜脈點(diǎn)滴。6、密切注意尿量，以了解有無(wú)急性腎功能衰竭。如尿量<30ml/h,可靜脈注射呋塞咪(速尿)20～40mg,并可重復(fù)使用；必要時(shí)可行人工腎透析產(chǎn)前診斷技術(shù)二維B超檢查羊水量多少，以及胎兒大小、發(fā)育狀況、胎方位、有無(wú)畸形等做出較明確的診斷。1、胎盤成熟度羊水量間接反映宮內(nèi)胎兒的狀態(tài)。羊水過(guò)多或過(guò)多，均屬于異?，F(xiàn)象。超聲波檢測(cè)羊水，可確定羊水量及有無(wú)混濁。多胎妊娠兩個(gè)以上的羊膜囊中的羊水應(yīng)分別測(cè)2、臍帶隱性脫垂B超掃描可了解胎兒數(shù)目、胎兒大小，主要是胎頭大小、胎方位、性別、胎兒臟器、軟組織及骨骼發(fā)育狀況，及有無(wú)畸形。實(shí)時(shí)掃描時(shí)可直接觀察胎兒在子宮里的活動(dòng)，以及臟器的功能狀態(tài)——胎兒心跳節(jié)律、宮內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)、吞噬羊水及排泄尿液的過(guò)程。應(yīng)盡量爭(zhēng)取在早期妊娠期間給孕婦做一次B超檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。1、鑒定單胎或多胎B超掃描可通過(guò)雙頂徑、肢體長(zhǎng)度、腹周徑、坐高等測(cè)量推算胎齡，估計(jì)胎兒體重。①胎兒坐高；②胎頭雙頂徑；③頭圍；④腹圍；⑤股骨長(zhǎng)度。①胎兒腦積水；②無(wú)腦兒；③腦膜腦膨出；④小腦畸形；⑤脊柱翻畸形；⑧膈疝；⑨胎兒胸水與腹水；⑩食管閉鎖；6胃幽門梗阻；8十二指腸閉鎖；B小腸閉鎖；母肛門閉鎖；5腎發(fā)育不全或缺如；6腎盂積水；⑦多囊腎；⑩尿道梗阻；四骶骨部腫物；?聯(lián)體雙胎畸形；2先天愚型?！靖拍睢克木S超聲是在三維空間基礎(chǔ)上，再加上時(shí)間軸，使之成為動(dòng)態(tài)三維，能實(shí)時(shí)顯示胎兒立體圖【檢查最佳時(shí)間】孕產(chǎn)婦中孕22-24周。此段時(shí)間胎兒較小、羊水較多、胎兒活動(dòng)較大、體表較豐滿，有利于【檢查優(yōu)勢(shì)】四維彩超成像能直觀實(shí)時(shí)顯示胎兒體表結(jié)構(gòu)及骨骼系統(tǒng)立體圖像及胎心運(yùn)動(dòng)聲難以診斷的胎兒復(fù)雜畸形，如顏面部畸形、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、骨骼及肢體畸形、胎兒腫瘤、心臟畸形、雙胎聯(lián)體畸形及染色體畸形等的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，為胎兒畸形的診斷提供更加全面的信息，羊水染色體檢查通過(guò)羊膜囊穿刺獲得羊水，進(jìn)行各種成分的分析檢查，多在妊娠16-21周進(jìn)行。羊水診斷可分為5個(gè)方面：1、羊水細(xì)胞染色體分析診斷染色體病。2、預(yù)測(cè)胎兒性別，防止X連鎖遺傳病患兒出生。3、檢查先天代謝性疾病。4、診斷先天畸形，測(cè)定羊水中甲胎蛋白、膽堿酯酶的含量診斷神經(jīng)管缺陷兒，如無(wú)腦兒、母血唐氏篩查技術(shù)母子血型不合的宮內(nèi)診斷與治療【概念】【診斷】①夫妻間血型不合，以孕婦為0型，丈夫?yàn)锳、B或AB型較為多見(jiàn)。孕婦B型，丈夫?yàn)锳型，或孕婦為A型，丈夫?yàn)锽型或AB型次之。②孕婦血清中存在IgG抗A或抗B不完全抗體。②IgG抗體效價(jià)的高低，提示胎兒受損程度?？贵w效價(jià)≤1:16時(shí)，胎兒、新生兒受損較輕；抗體效價(jià)>1:16時(shí)，胎兒、新生兒中度受損；抗體效價(jià)≥1:64時(shí)，胎兒、新生兒受損嚴(yán)重。3、B超檢查(1)胎兒頭皮和皮下水腫呈雙線型；(2)胎兒可出現(xiàn)腹水、胸水等體腔積液征象；(3)胎盤水腫，增大、變厚；(4)羊水量可能多。4、羊膜囊穿刺檢查自妊娠30～32周開(kāi)始，每隔2～3周抽取羊水進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。(1)用分光光度計(jì)做羊水吸光度分析，間接了解胎兒是否有溶血及其程度。(2)測(cè)定羊水膽紅素量。妊娠36周以后，羊水中膽紅素含量通常為0.03～0.06mg/dL,若膽紅素量>0.2mg/dL,提示胎兒宮內(nèi)流血。(3)測(cè)定羊水中抗體效價(jià)，了解胎兒受損程度。5、臍帶血實(shí)驗(yàn)室檢查(2)新生兒出生后立即留臍血實(shí)驗(yàn)室檢查。主要測(cè)定臍血的血型、膽紅素量及抗體效價(jià)。【處理】1、孕期(1)中藥ABO沖劑，1袋，每日3次，口服。(2)綜合治療在妊娠24周、30周、33周各進(jìn)行為期10天的綜合治療，以提高胎兒抵抗②每日吸氧2次，每次30分鐘。③25%葡萄糖250ml加維生素C500mg,靜脈點(diǎn)滴，每日1次。④維生素E100mg,每日2次，口服，以阻斷抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。(3)胎兒宮內(nèi)輸血(4)血漿置換術(shù)(5)異丙嗪療法(6)紅細(xì)胞膜口服法(7)引產(chǎn)指征妊娠期限越長(zhǎng)，抗體產(chǎn)生的就越多，胎兒受損的程度也越重，死胎的發(fā)生率也越高。因此，在妊娠36周以后，有下述情況者可考慮引產(chǎn)：1)抗體效價(jià)高2)既往有死胎史，前一胎新生兒死于溶血癥。3)羊膜囊穿刺檢查，提示羊水含膽紅素量或抗體效價(jià)高。4)胎心監(jiān)護(hù)胎心、胎動(dòng)異常，提示胎兒宮內(nèi)窘迫，宮內(nèi)存活不安全。(1)爭(zhēng)取經(jīng)陰道自然分娩。(2)盡量避免用麻醉藥與鎮(zhèn)靜劑，以免增加新生兒窒息的發(fā)生率。(3)剖宮產(chǎn)指征通常，母子血型不合不是剖宮產(chǎn)指征，但若有下述情況應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。②宮內(nèi)輸血成功的胎兒，有些學(xué)者主張剖宮產(chǎn)。③既往有剖宮產(chǎn)史，無(wú)陰道試產(chǎn)條件。④不具備陰道分娩條件，如盆頭不稱、額先露、頦后位等。⑤臨產(chǎn)后胎頭下降梗阻或?qū)m口擴(kuò)張停滯。(4)剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備①提前與血庫(kù)聯(lián)系，備好與產(chǎn)婦血型相同的血液，供其產(chǎn)后出血時(shí)輸血用。②如新生兒生后可能需要進(jìn)行換血治療，除準(zhǔn)備與胎兒相同血型的新鮮血液外，于術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)③準(zhǔn)備2支無(wú)菌干燥試管，其中1支加抗凝劑，以供留新生兒臍帶血。④術(shù)前，無(wú)論有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫，均應(yīng)給予吸氧、50%葡萄糖40ml加維生素C1g靜注。⑤準(zhǔn)備好搶救新生兒的人員、藥品與器械。母子血型不合的胎兒，由于溶血、貧血、心肌受累，易發(fā)生心力衰竭與缺氧窒息，因此應(yīng)準(zhǔn)宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷與治療【診斷】【治療】應(yīng)選用乙酰螺旋霉素0.5g,每日4次，連服2周為一療程，間歇2周可再重復(fù)一療程。(2)孕婦血清IgM抗體(+)。(1)新生兒鼻咽分泌物、尿分離出病毒或PCR檢出風(fēng)疹病毒。(2)新生兒臍血或血液中的IgM(+)。【處理】(1)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。(2)間接血凝試驗(yàn)(IHA)。(3)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(EIISA)。(4)免疫熒光試驗(yàn)(IFA)。(5)新生兒血清CMV的IgM抗體(+),標(biāo)志宮內(nèi)感染。(6)孕婦感染CMV,其IgM(+)。(7)PCR檢測(cè)尿或陰道分泌物可發(fā)現(xiàn)CMV病毒(+)?！咎幚怼?1)孕婦感染HSV時(shí)，其外陰、陰道、宮頸出現(xiàn)皰疹、潰瘍、疼痛。(1)孕婦血中和試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(+)。(2)孕婦病灶分泌物PCR檢出HSV。(3)新生兒血清中特異性IgM抗體(+),或PCR檢出HSV。【處理】(1)皰疹凈軟膏外涂。(2)5%阿昔洛韋軟膏外涂，每3小時(shí)可涂1次，以減少病毒排泄，除痂，并加速創(chuàng)面愈2、全身抗病毒治療阿糖胞苷2ml/kg,每6～12小時(shí)靜脈注射1次，連續(xù)7天。副反應(yīng)：(1)孕28周前羊膜穿刺進(jìn)行病毒培養(yǎng)，陽(yáng)性者應(yīng)中止妊娠。(2)孕28周后應(yīng)每2周左右進(jìn)行一次病毒培養(yǎng)，孕足月時(shí)剖宮產(chǎn)。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及成熟度監(jiān)測(cè)(1)孕婦及丈夫身高、體重如身材短、體重低者易發(fā)生FGR。(5)孕婦有長(zhǎng)期大量吸煙、飲酒，甚至毒癮史者。(6)胎兒因素1)染色體異常如21-三體、18-三體及13-三體的FGR發(fā)生率高。2)感染已肯定風(fēng)疹病毒及巨細(xì)胞病毒感染，可引起勻稱型FGR。(7)母體妊娠并發(fā)癥或合并癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并(1)核實(shí)預(yù)產(chǎn)期根據(jù)末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)、初感胎動(dòng)日期、初次產(chǎn)前檢查時(shí)子宮大小及(2)產(chǎn)前檢查1)測(cè)量子宮底高度。2)測(cè)孕婦體重妊娠晚期體重增加緩慢，明顯低于平均水平，<0.kgFGR3)計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)。【檢查】小葉),提示胎兒已成熟。完整泡沫環(huán)，則意味著L/S比值≥2,提示胎兒肺已成熟。8、檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率，若該值達(dá)20%,提示胎兒皮膚已成熟。4、葡萄糖耐量試驗(yàn)(0GTT)空腹12h后，口服葡萄糖75g,取空腹及服糖后1、2、3h靜3h為6.7mmol/L;4項(xiàng)中有2項(xiàng)≥上限者可診斷為妊娠期糖尿病，僅1項(xiàng)高于正常值診斷為糖(1)早孕檢查出現(xiàn)血壓>20/13.3kPa(500/100mmHg),心電圖示冠狀動(dòng)脈硬化，腎功能控制餐后1h血糖值在8mmol/L以下。此外每日補(bǔ)充鈣劑1～1.2g、葉酸5mg、鐵劑15mg。尿素氛、肌酐、尿酸測(cè)定，并每1-2個(gè)月復(fù)查1次。2)眼底和EKC檢查必要時(shí)每1-2個(gè)月復(fù)查1次。(3)胎兒情況監(jiān)護(hù)。1)胎動(dòng)計(jì)數(shù)。2)胎心監(jiān)護(hù)。3)生物物理監(jiān)測(cè)。酌情可在出生后30min喂25%葡萄糖液10～30ml,以后4h/次，連續(xù)24h,必要時(shí)給10%葡萄糖【概念】妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短，可診斷先兆早產(chǎn)。【處理】1、做好產(chǎn)前宣教，避免產(chǎn)前外傷、過(guò)度疲勞及性交。2、有習(xí)慣性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史者，首次門診檢查應(yīng)注意有無(wú)宮頸裂傷、宮口松弛癥等，必3、子宮畸形、多胎妊娠、妊娠合并腫瘤或孕婦合并重度盆血等疾病者，均易發(fā)生早產(chǎn)，故5、避免不必要的肛門檢查或陰道檢查。6、癥狀明顯或?yàn)槎嗄瓴辉?、珍貴兒、高齡初產(chǎn)者可收入院治療。(1)胎膜未破者，保守治療。③靜點(diǎn)硫酸鎂(25%硫酸鎂20mg加于5%葡萄糖500ml中，靜點(diǎn))。④服舒喘靈2.4mg,每日3次，抑制宮縮。(2)胎膜已破者①給予氟美松10mg肌肉注射，促進(jìn)胎兒肺成熟。③隔日復(fù)查白細(xì)胞一次，注意血象、體溫以及陰道分泌物變化。7、不可避免早產(chǎn)者，子宮口如已開(kāi)全，應(yīng)避免胎頭受壓，助產(chǎn)時(shí)做會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，接生過(guò)程8、做好早產(chǎn)兒搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)通知新生兒科醫(yī)師共同搶救。對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)保持其呼吸道通暢，注意保暖。(5)羊水過(guò)少(羊水暗區(qū)<3cm)和(或)羊水糞染。(1)引產(chǎn)失敗。(5)巨大兒。(7)高齡初產(chǎn)婦。盡量使其在42周前分娩。胎兒臍血流監(jiān)測(cè)般選擇妊娠18～23周對(duì)胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(一)胎兒心率電子監(jiān)測(cè)(1)胎心基線率是指一定時(shí)間內(nèi)(至少10min)胎兒安靜狀態(tài)下的胎心率的平均值，正常胎心率為120～160次/min。(2)胎心基線率的變異①長(zhǎng)程變異(包括振幅和頻率的變異):正常變動(dòng)幅度約11～25(二)無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)2、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)改良法(表1)。表1生物物理五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表11020min內(nèi)，胎動(dòng)出現(xiàn)2次及以上，胎動(dòng)時(shí)胎心率加速反應(yīng)，振幅≥15bpm,持續(xù)≥15s,胎心率120～160次/min<15s,或者40min內(nèi)未出現(xiàn)睡眠覺(jué)醒周期，或者胎心率低于120次/min或大于160次/min40min內(nèi)，未見(jiàn)胎心率的加速反應(yīng)030min內(nèi)，至少有1次胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間>60s30min內(nèi)，至少有1次胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間30～60s30min內(nèi)，無(wú)胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)或呼吸樣運(yùn)動(dòng)持續(xù)<30s230min內(nèi)，至少有≥3次以上胎兒軀干或肢體活動(dòng)，如果軀干和肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)算作1次30min內(nèi)，有1～2次胎動(dòng)30min內(nèi)，無(wú)胎動(dòng)出現(xiàn)1030min內(nèi)，至少有1次胎兒肢體和軀干伸展，并回復(fù)原屈曲位置，或胎兒以握掌的姿勢(shì)30min內(nèi)，有一次胎兒四肢伸展回復(fù)到原屈曲位置，或有1次軀干伸展回復(fù)到原屈位置軀干均處于伸展?fàn)?10測(cè)定四個(gè)象限最深羊水液區(qū)之和在50～80mm胎兒胎盤功能檢查3、測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限(臨界值)為若該值于妊娠足月<4mg/L或突然降低50%,提示胎盤功能低下。6、縮宮素激惹試驗(yàn)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)、無(wú)反應(yīng)(陰性)者需作OCT。OCT陽(yáng)性(指晚期減速在10min內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下),提示胎盤功能減退。三個(gè)產(chǎn)程的處理是指臨產(chǎn)(有規(guī)律的子宮收縮，間歇5～6min,持續(xù)30s或以上，同時(shí)伴有進(jìn)行性子宮【檢查】【處理】(2)陰道流血者；(4)妊娠期高血壓患者血壓≥20/13.5kPa(150/100mmHg)者；(5)孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。(1)潛伏期長(zhǎng)、進(jìn)展慢或產(chǎn)婦疲勞可給予藥物休息(如哌替啶100mg+莨菪堿0.3mg(2)正確記錄臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)間。(1)宮頸擴(kuò)張情況。(2)胎膜破否。(3)胎先露的性質(zhì)位置及方位。5、測(cè)血壓正常孕婦每2h測(cè)1次，產(chǎn)程中血壓有增高者，則根據(jù)情況監(jiān)測(cè)血壓。6、胎心監(jiān)護(hù)有條件者根據(jù)情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如宮口擴(kuò)張到3cm及7～8cm時(shí)各作1次，(1)聽(tīng)胎心每小時(shí)1次，每次至少聽(tīng)30s。(2)電子胎心監(jiān)護(hù)聽(tīng)胎心異常者適時(shí)進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)。(2)在宮口擴(kuò)張3cm處取一點(diǎn)，到7h向后推7格的10cm處取一點(diǎn)，兩點(diǎn)間連一直線即第二產(chǎn)程是指從子宮頸口開(kāi)全到胎兒娩出的間隔。初產(chǎn)婦約需1～2h;經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完【診斷依據(jù)】【檢查】【處理】1、母、嬰監(jiān)測(cè)每15min聽(tīng)胎心1次或連續(xù)監(jiān)護(hù)胎心、測(cè)血壓。(1)做好宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦迸氣。(2)胎頭“著冠”時(shí)，開(kāi)始以右手掌保護(hù)會(huì)陰，左手輕壓胎頭枕(5)于胎兒(雙胎系第二胎兒)前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦肌注催產(chǎn)素20U(或催產(chǎn)素20U放在500ml溶液中靜脈滴注),或于胎盤娩出后，肌注麥角新堿0.2mg(無(wú)高血壓者)。(6)接生時(shí)如產(chǎn)包已打開(kāi)暴露1h以上的需更換。第三產(chǎn)程1、新生兒評(píng)分出生后1min時(shí)給予Apgar評(píng)分，4～7分為輕度窒息、1～3分為重度窒息，2、產(chǎn)婦患有淋病等性病者，接產(chǎn)者以消毒紗布包繞兩示指，分開(kāi)嬰兒雙眼，以往滴1%硝酸銀液，現(xiàn)最好用紅霉素軟膏以預(yù)防淋菌性及衣原體新生兒眼炎。3、胎兒娩出后1min,開(kāi)始有呼吸時(shí)，斷臍，結(jié)扎臍帶，用2.5%碘酒75%酒精消毒斷面臍帶夾或橡皮圈扎緊膽輪上方0.5cm處切斷。應(yīng)注意臍帶斷端有無(wú)滲血。4、測(cè)體重，并放于母親胸前進(jìn)行皮膚接觸和開(kāi)始早吸吮。5、蓋新生兒的足印于新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院號(hào)、床號(hào)及性別。注意有無(wú)畸形，做好嬰兒記錄。胎兒娩出后接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并測(cè)量記錄之。總的出血量還應(yīng)包括會(huì)陰口(尤其側(cè)切傷口)出血及敷料和紗布的估計(jì)量，2h內(nèi)超過(guò)300ml應(yīng)開(kāi)放靜【預(yù)防產(chǎn)后出血】正常分娩出血量多不超過(guò)300ml。遇有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦(如分娩次數(shù)≥5次的多產(chǎn)婦、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、滯產(chǎn)等),可在胎兒前肩娩出時(shí)靜注麥角新堿0.2mg,或縮宮素10U加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜注，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入生理鹽水20ml內(nèi)加入縮宮素10U,均能促使胎盤迅速剝離減少出血。若胎盤未全剝離而出血多時(shí)，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。若胎兒已娩出30分鐘，胎盤仍未排出，出血不多時(shí)，應(yīng)注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時(shí)，再行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩部直接注入宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg,并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)子宮收縮乏力分為協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性兩種，根據(jù)發(fā)生時(shí)期又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力(低張性宮縮乏力)。2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力(高張性宮縮乏力)。3、產(chǎn)程曲線異常宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常有以下8種。(1)潛伏期延長(zhǎng)從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3cm稱為潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。(2)活躍期延長(zhǎng)從宮口擴(kuò)張3cm開(kāi)始至宮口開(kāi)全稱為活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，若超過(guò)8小時(shí)，而宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦<1.2cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦<1.5cm/h,稱(3)活躍期停滯進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，稱為活躍期停滯。(4)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)尚未分娩，稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。(5)第二產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展，稱為第二產(chǎn)程停滯。(6)胎頭下降延緩活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦<1.0cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦(7)胎頭下降停滯活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱為胎頭下降停滯。(8)滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。以上8種產(chǎn)程進(jìn)展異常，可以單獨(dú)存在，也可以合并存在?！咎幚怼?、協(xié)調(diào)性宮縮乏力一旦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，首先應(yīng)尋找原因，檢查有無(wú)頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴(kuò)張和胎先露部下降分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)；若判斷無(wú)頭盆不稱和胎位異常(1)第一產(chǎn)程1)潛伏期潛伏期超過(guò)了8小時(shí)應(yīng)處理。處理原則不急于干擾，安靜休息、支持療法為主。②鼓勵(lì)多進(jìn)食，注意營(yíng)養(yǎng)與水分的補(bǔ)充。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，靜脈滴注10%葡萄糖液500～1000ml內(nèi)加維生素C2g。伴有酸中毒時(shí)應(yīng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，低鉀血癥時(shí)應(yīng)給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。補(bǔ)充鈣劑可提高子宮肌球蛋白及腺苷