本抗高血壓藥課件

1第二十五章抗高血壓藥antihypertensivedrugs內(nèi)臟系統(tǒng)藥物2前瞻思考？①什么是高血壓？有哪些危害？②糖尿病合并高血壓的患者用什么樣？心衰、腎功能不全、妊娠孕婦合并高血壓的用？③哪個藥物在治療高血壓的同時又能夠解除毒癮？④哪個藥物在治療高血壓后，會引起氰化物中毒及“首劑效應(yīng)〞？3血壓：指血管內(nèi)血液對單位面積血管壁的壓力。(1mmHg=0.133kPa〕血壓的形成因素：①血管內(nèi)有足夠充盈的血液；②心臟的射血能力以及外周阻力的存在；③射血釋放的能量能提供動能與勢能的轉(zhuǎn)換作用；4血壓影響調(diào)節(jié)因素：①血壓的影響因素：心輸出量，外周血管阻力，心率，大動脈血管壁彈性及血液粘滯度。②心血管反射：頸動脈竇主動脈弓壓力感受器反射、化學(xué)感受器反射。③神經(jīng)體液調(diào)節(jié)：RAAS5什么是高血壓？6JNC〔1997〕及ISH/WHO〔1999〕正常血壓：收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg高血壓：第一級：收縮壓140-159mmHg

或舒張壓90-99mmHg

第二級：收縮壓160-179mmHg

或舒張壓100-109mmHg

第三級：收縮壓≥180mmHg

或舒張壓≥110mmHg7大多數(shù)高血壓患者原因不明—原發(fā)性高血壓〔90%〕少數(shù)患者血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓〔5-10%〕。高血壓按機制的分類：

表達(dá)在治療上。兩者最大的不同之處：？8高血壓患者占全國人口比例及患者類型圖我國高血壓現(xiàn)狀9充血性心力衰竭心肌梗塞缺血性腦卒中(腦血栓,腦溢血)腎功能衰竭（尿毒癥）視網(wǎng)膜動脈狹窄(視力模糊,失明)高血壓病Hypertension高血壓危害10高血壓臨床表現(xiàn)Ⅰ級高血壓（輕度）

只是血壓高，無心、腦、腎等重要器官損壞的表現(xiàn)。Ⅱ級高血壓（中度）

出現(xiàn)下列任何一項癥狀：1、左心室肥厚或勞損2、視網(wǎng)膜動脈出現(xiàn)狹窄3、蛋白尿或血肌酐水平升高Ⅲ級高血壓（重度)

出現(xiàn)下列任何一項癥狀：1、左心衰竭2、腎功能衰竭3、視網(wǎng)膜出血117合理飲食減肥體育鍛煉心理減壓降壓藥高血壓的治療：12循環(huán)中樞交感神經(jīng)血管收縮血壓升高心臟興奮心輸出量增加腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管收縮血管緊張素ⅡACE腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥擴血管藥

交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥利尿藥鈣拮抗劑，硝苯地平鈣拮抗劑

131.利尿藥：噻嗪類2.

交感神經(jīng)抑制藥〔1〕中樞性降壓藥：可樂定、α-甲基多巴〔2〕神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、咪噻芬〔3〕交感神經(jīng)末梢阻滯藥：利舍平、胍乙啶〔4〕腎上腺素受體阻斷藥α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛第一節(jié)抗高血壓藥的分類143.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、雷米普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦、纈沙坦4.鈣拮抗藥：硝苯地平、氨氯地平5.血管擴張藥：肼屈嗪、硝普鈉15抗高血壓藥作用部位及機制中樞性降壓藥

β受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動〔減少心排出量、降低 外周阻力〕去甲腎上腺素能神經(jīng)末

梢阻滯藥

β受體阻斷藥α受體阻斷藥 鈣拮抗藥 血管擴張藥

RAS抑制藥鉀通道開放藥

利尿藥

RAS抑制藥

β受體阻斷藥 減慢心率和減弱收縮力 〔減少心排出量〕 舒張血管平滑肌 〔降低外周阻力〕 降低血容量〔減少心排出量〕16抗高血壓藥物的治療目標(biāo)對高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長壽命。17一、利尿藥是治療高血壓的一線藥，根底降壓藥，根底作用：利尿；利尿藥的降壓機制：早期：排鈉利尿體內(nèi)鈉、水負(fù)平衡細(xì)胞外液、血容量減少心排出量減少，血壓降低第二節(jié)常用抗高血壓藥18長期：擴張血管原因：1〕動脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)通過Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少,平滑肌舒張；2〕血管平滑肌對NA、血管緊張素等的敏感性降低；3〕誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素。19【臨床應(yīng)用】單用治療輕度高血壓。與其他抗高血壓藥，如-受體阻斷藥、ACE抑制藥、鈣拮抗藥、血管擴張藥聯(lián)合應(yīng)用治療各期高血壓。黑色人種、肥胖、老年高血壓患者降壓反響較好。20【應(yīng)用特點】價廉，不良反響少，較為平安；有效，不易產(chǎn)生耐受性，可單用或與其他抗高血壓藥合用；降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。高速利尿藥，不良反響多，僅有于高血壓危象和伴有腎功能不全的高血壓。21降壓特點:

①降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。氫氯噻嗪22【不良反響】

長期大劑量使用可致低血鉀；升高血脂、血糖、尿酸及血漿腎素活性，需合用β受體阻滯藥。23吲達(dá)帕胺具有利尿作用和鈣通道阻滯作用。利尿弱，降壓強。直接舒張小A，降低血管壁張力，阻滯鈣離子內(nèi)流；促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生NO，抗心肌肥厚等。24鈣通道阻滯藥的分類：非二氫吡啶類：苯烷胺類〔維拉帕米〕地爾硫卓類〔地爾硫卓〕二氫吡啶類：〔硝苯地平，尼群地平，氨氯地平〕

對血管平滑肌具有選擇性，對心臟影響小對血管平滑肌和心臟均有影響二、鈣拮抗藥25共性：①鈣拮抗藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上的鈣通道，干擾Ca2+內(nèi)流；②可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌Ca2+濃度降低?！松弛→外周阻力↓→降壓-----外周阻力，反射性交感神經(jīng)活性，心率↑。26③降壓時，不降低器官的血流量，對糖尿病及實質(zhì)性腎病患者有利；④用藥一周后可利尿；⑤長期用藥，可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和血管肥厚；⑥對缺血心肌有保護(hù)作用，有抗動脈粥樣硬化作用。27【藥理作用】

1、有明顯的降壓作用；2、能反射性引起心率加快、心輸量增加、腎素活性增加，合用β受體阻斷藥可對抗之。

其他類型鈣拮抗劑與β受體阻斷藥阻斷藥合用應(yīng)注意對心臟的抑制。硝苯地平〔nifedipine〕28【臨床應(yīng)用與評價】用于高血壓病，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。尤適用于伴心絞痛、糖尿病、支氣管哮喘、高脂血癥的患者。

降壓特點：降壓確切，并可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；對正常血壓無影響；外周阻力愈高降壓愈明顯。29【體內(nèi)過程】口服后30-60分鐘見效，短效，每日口服3-4次，在肝臟氧化代謝。肝功能降低者半衰期延長?！静涣挤错憽坑袗盒摹I吐、頭痛、眩暈、潮紅、心悸、乏力等，發(fā)生率約10%，可能由于其擴張血管引起。30尼群地平1、作用與硝苯地平相似，擴血管作用強，對心臟作用弱；2、中效，每日口服1-2次；3、不良反響與硝苯地平相似。31氨氯地平〔amlodipine,絡(luò)活喜〕特點：對血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)；其血管擴張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓?！残乱淮溥拎ゎ愃?，生物利用度63％，吸收慢、持續(xù)作用時間長?！?2特點：生效緩慢、降壓平穩(wěn)用量個體差異大長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚不致水鈉潴留，無耐受性無內(nèi)在擬交感活性者可↑甘油三脂TG，↓HDL-膽固醇三、β受體阻斷藥33【藥理作用及機制】1.抗高血壓作用：降壓作用強于噻嗪類利尿藥。降壓作用機制：降低交感神經(jīng)活性降壓中樞性β受體外周交感活性下降NA減少突出前膜β2受體降壓心臟抑制心輸出量減少降壓心臟上β1受體34促進(jìn)前列環(huán)素合成降壓腎素減少血管緊張素II減少外周阻力下降腎小球旁器β2受體改變壓力感受器的敏感性351.可單獨使用作為降血壓的首選藥。2.對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.應(yīng)根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代動力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種β受體阻斷藥?！九R床應(yīng)用與評價】361.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心

衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象。可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)?！静涣挤错懞头乐巍?7 1.β1、β2受體阻斷藥普萘洛爾〔propranolol，心得安〕 對β1、β2受體具非選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性?？诜蘸?，首過效應(yīng)強，生物利用度不高〔40％-70％在肝臟破壞〕，t1/2為6h。個體差異大，可達(dá)20倍。心絞痛，腦血管病變的BP。根據(jù)其對β受體選擇性不同分為以下三類：382.β1受體阻斷藥：阿替洛爾〔atenolol〕對β1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。阻斷β受體作用強度為普奈洛爾的0.5~1倍。個體差異性小。以原形外排。393.α、β受體阻斷藥

拉貝洛爾(labetalol)

阻斷β1、β2和α1受體，降低心排出量，擴張外周血管，降低血壓。靜脈用于高血壓急癥，如妊娠高血壓。降壓溫和，適用于質(zhì)量各型高血壓。40

干預(yù)RAAS是治療高血壓的重點之一。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與β受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較β受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。四、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑41降壓穩(wěn)定、可靠〔↓15%~25%〕，不反射性加快心率。保護(hù)心臟，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。保護(hù)腦，減輕缺血性腦損傷。保護(hù)腎臟，減輕腎小球損傷。不影響電解質(zhì)和脂質(zhì)代謝，可提高機體對胰島素的敏感性。提高生活質(zhì)量，降低死亡率。降壓優(yōu)點：42【藥理共性】

①使血漿中血管緊張素Ⅱ減少；②保存緩激肽的活性；43

血管緊張素原激肽原腎素激肽釋放酶血管緊張素Ⅰ緩激肽⑴ACE

血管緊張素Ⅱ無活性物PGE2NOEDHF⑵⑵血管平滑肌腎上腺皮質(zhì)血管舒張（分泌醛固酮）增殖收縮水鈉潴留外周阻力↓外周阻力↑血壓↑血壓↓ACEI作用機制44③擴張血管，外周阻力下降，無反射性心率加快，腎血流量增加，腦血流量和冠脈流量保持正常；④減緩或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，可抑制血管增生和心肌肥厚；⑤減少醛固酮的分泌；⑥增加機體對胰島素的敏感性；⑦保護(hù)靶器官：對血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌有保護(hù)作用；

45卡托普利【體內(nèi)過程】1、口服易吸收，生物利用度為70％，飯前1h服用；2、起效快，15min，維持4-6h；3、肝代腎排；單用：60-70％可控制；加利尿藥：95％可控制；加利尿藥和β受體阻斷劑：重性和頑固性高血壓46【藥理作用】1、降壓作用：特點：

a.不伴心率加快，無體位性低血壓；

b.腎血流增加，合并腎病的患者好；

c.對脂質(zhì)代謝無影響；可用于高血脂患者；

d.增強機體對胰島素的敏感性，合并糖尿病患者好。

472、靶器官保護(hù)作用：

保護(hù)心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。3、改善心功能：降低心負(fù)荷，增加心排出量，擴張冠脈血管。48【臨床應(yīng)用】1、適用于各型高血壓，合并有糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚的高血壓〔首選〕2、慢性心功能不全49【不良反響】1、首劑低血壓；2、咳嗽干咳，最常見6-12%；3、高血鉀癥；4、低血糖；5、其他：腎功能損傷、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺缺乏、脫發(fā)等。

孕婦禁用—對胎兒有害，機制不明。50

第二代不含巰基的強效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是前體藥，其活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮抑制ACE作用，比卡托普利強10倍，降壓作用慢而持久。依那普利〔enalapril〕【藥理作用與機制】適用于各期高血壓病、腎性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。51

因不含巰基，故副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。【不良反響和防治】52五、血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥AT1亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細(xì)胞，其功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關(guān)。AT2亞型：分布在腎上腺髓質(zhì)，激活緩激肽受體與NO合酶，擴張血管，降低血壓。5354AT1拮抗藥與ACEI比較☆A(yù)T1拮抗藥咳嗽副作用??；☆阻斷AngII更完全；☆對血鉀影響??；☆無緩激肽-NO途徑的心血管保護(hù)作用；☆無增敏胰島素的作用。55AT1受體阻斷藥物有：氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan等。

56氯沙坦屬于二苯咪唑類化合物，阻斷AT1?AT2,1000倍【作用機制】

1、拮抗血管緊張素II的縮血管作用；2、減少醛固酮的釋放；3、減緩并逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)；4、劑量大時促進(jìn)尿酸排泄。57【藥理作用及臨床運用】

在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物EXP-3174,較母體強10-40倍。1、降血壓，改善左心室肥厚；2、改善心功能，治療心衰、心肌梗死；3、防治血管成形術(shù)后再狹窄。58【不良反響】有頭痛、頭暈、沒有咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。妊娠期不用，可引起胎兒損傷或死亡。也不用于哺乳期患者。59第三節(jié)其他經(jīng)典抗高血壓藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制神經(jīng)元：α2受體→外周交感神經(jīng)活性↓→血管舒張→降壓興奮神經(jīng)元：β受體→外周交感神經(jīng)活性↑60【特點】l.降壓作用中等偏強，對正?；蚋哐獕壕薪祲鹤饔?；2.降壓時伴有心率↓，心輸出量↓，對腎血流量無明顯影響；3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；4.抑制胃腸道運動和胃酸分泌。一、中樞性抗高血壓藥可樂定

是二氯苯胺咪唑啉化合物，為咪唑啉受體興奮劑。

61降壓機理：激動中樞α2受體，外周交感活性↓。激動延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)的Ⅰ1咪唑啉受體，↓外周交感神經(jīng)張力。

激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2受體，↓NA釋放。沖動中腦的阿片受體6263【臨床應(yīng)用】中度高血壓，對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜。2.可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥?！静涣挤错憽孔畛Ｒ姡嚎诟?大約40%)；瞌睡(大約33%)；頭暈(大約16%)；便秘(大約10%)和鎮(zhèn)靜(大約10%)。久用引起水鈉潴留；突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。64可樂定-中毒事件

北京水岸山吧餐飲有限責(zé)任公司2021年4月23日12時10分發(fā)生一起急性集體可樂定中毒事件。可樂定能夠抑制中樞神經(jīng)，降低血壓。量大可導(dǎo)致休克，心率緩慢，造成呼吸循環(huán)衰竭死亡。普通藥房一般都買不到可樂定，特殊需求人群也要有醫(yī)生處方才能開此藥。懷柔區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，是否為人為投毒，目前還沒有定論。65莫索尼定第二代中樞性降壓藥特點：選擇性作用于I1咪唑啉受體，對α2受體作用弱，不良反響少，無心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜表現(xiàn)。臨床用于：輕、中度高血壓。66

降壓機制：

①直接作用于小動脈，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力。②反射性引起交感神經(jīng)興奮，心輸出量↑心率↑心肌耗氧↑誘發(fā)心絞痛。③反射增加醛固酮分泌，水鈉潴留④可增加高血壓患者的心肌肥厚程度。

常與利尿藥和β受體阻斷藥等合用。二、血管擴張藥〔一〕、血管平滑肌松弛藥67亞硝基鐵氰化鈉

硝普鈉【體內(nèi)過程】☆口服不吸收，需靜脈滴注給藥；起效快，維持時間短；☆在體內(nèi)硝普鈉分解為氰化物和NO；☆當(dāng)腎功能不全時，可致氰化物中毒。68【作用機制】血管舒張因子硝基擴血管藥GCGTP三磷酸鳥苷CGMP沖動鳥苷酸環(huán)化酶NO舒張血管69【臨床應(yīng)用】

①用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、陣發(fā)性高血壓等，也用于外科麻醉期間控制性降壓。②用于急性心力衰竭，包括急性肺水腫。宜用于急性心肌堵塞或瓣膜(二尖瓣或主動脈瓣)關(guān)閉不全時的急性心力衰竭。70【不良反響】可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等。長期，可致硫氰酸鹽中毒，腎功能↓產(chǎn)生惡心、耳鳴、肌痙攣。71硝普鈉-相互作用

(1)與其他降壓藥同用可使血壓劇降。(2)與多巴酚丁胺同用，可使心排血量增多而肺毛細(xì)血管壓降低。(3)與擬交感胺類同用，本品的降壓作用減弱。72〔二〕、鉀通道開放藥