鎖骨骨折臨床路徑

鎖骨骨折原則臨床途徑〔〕一、原則住院流程〔一〕合用對象。第一診療為鎖骨骨折〔ICD-10：S72.301〕行鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)〔二〕診療根據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-骨科學分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕，?外科學〔下冊〕?〔8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生〕1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)肩部腫脹、疼痛、活動受限?；紓?cè)鎖骨畸形、反?；顒蛹肮遣粮?。3.輔助檢查：鎖骨X線片顯示鎖骨骨折?！踩尺M入途徑原則。第一診療必須符合ICD10S72.301鎖骨骨折疾病編碼。外傷引發(fā)的單純鎖骨骨折。除外病理性骨折。除外合并其它部位的骨折和損傷。除外合并其它正在治療的疾病。需要進展手術(shù)治療。〔四〕原則住院日。原則住院日是1—11天?！参濉匙≡浩陂g的檢查工程。1.必需的檢查工程〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī);〔2〕肝腎功效、電解質(zhì)、血糖；〔3〕凝血功效;〔4〕感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；〔5〕雙側(cè)鎖骨正側(cè)位X線片;〔6〕胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進展的檢查工程〔1〕雙下肢血管B超〔2〕肺功效檢查〔≥60歲、或既往有心、肺部病史者〕〔3〕肝膽脾胰腎B超〔4〕超聲心動圖〔5〕鎖骨三維CT〔6〕血氣分析〔六〕治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南-骨科學分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生〕，?外科學〔下冊〕?〔8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生〕1.有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外側(cè)端或外1/3的有移位鎖骨骨折。2.鎖骨骨折端短縮或者別離嚴重3.無手術(shù)禁忌證?！财摺撤乐剐钥咕幤愤x擇與使用時機。1.抗菌藥品：按照?抗菌藥品臨床應用指導原那么〔〕?〔國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號〕執(zhí)行。2.防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考?中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南??！舶恕呈中g(shù)日。住院第1-7天1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、彈性髓內(nèi)釘、縫合錨等。4.輸血：無?！簿拧承g(shù)后恢復。1.必須復查的檢查工程：血常規(guī)、鎖骨正側(cè)位片。2.必要時查凝血功效、肝腎功效、電解質(zhì)。3.術(shù)后解決：〔1〕抗菌藥品：按照?抗菌藥品臨床應用指導原那么〔〕?〔國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號〕執(zhí)行；〔2〕術(shù)后鎮(zhèn)痛：參考?骨科常見疼痛的解決專家建議?；〔3〕術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔?！彩吵鲈涸瓌t。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流片或引流管拔除，傷口無感染征象〔或可在門診解決的傷口狀況〕、無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證明復位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥?！彩弧匙儺惣耙蛩胤治觥?.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能造成根底疾病加重而需要進一步治療，從而延XX療時間，并增加住院費用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能造成住院費用存在差別。二、臨床途徑執(zhí)行表單合用對象：第一診療鎖骨骨折〔ICD-10：S72.301〕；行鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)患者XX：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：1-11天日期住院第１天住院第２天住院第３天診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢臨時三角巾或鎖骨帶固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術(shù)前化驗檢查完畢必要的有關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織狀況，術(shù)前評定和決定手術(shù)方案，完畢各項術(shù)前準備完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期考前須知并訂立手術(shù)知情同意書、委托書〔患者本人不能簽字時〕等麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家眷交待麻醉考前須知并訂立麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢三角巾或鎖骨帶外固定消腫治療〔必要時臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功效；感染性疾病篩查；肝腎功效+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖鎖骨正側(cè)位X線片鎖骨三維CT檢查、〔視患者狀況而定〕根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功效、超聲心動圖、血氣分析長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢三角巾或鎖骨帶外固定消腫治療〔必要時〕既往內(nèi)科根底疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定開檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎全麻下行鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試其它特殊醫(yī)囑護理工作入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等入院護理評定觀察患肢末梢血運感覺觀察患者病情變化心理和生活護理提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天〔手術(shù)日〕術(shù)前住院第4天〔手術(shù)日〕術(shù)后住院第5天〔手術(shù)后第1天〕診療工作檢查標記術(shù)前核查術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計完畢術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做對應解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應解決重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理禁食臨時醫(yī)囑：圍手術(shù)期抗生素長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流片其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎全麻下行鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧6小時圍手術(shù)期抗生素止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決傷口換藥〔必要時長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高、制動留置引流片其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決重要護理工作提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計術(shù)后心理與生活護理指導患者術(shù)后功效鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導患者術(shù)后功效鍛煉變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第_6_天〔術(shù)后第2天〕住院第_7_天〔術(shù)后第3天〕住院第_8_天〔術(shù)后第4天〕診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計拔除引流片，傷口換藥指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥〔必要時〕指導患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房，進展手術(shù)及傷口評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷。向患者交代出院后的康復鍛煉及考前須知，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)一級護理飲食患肢懸吊制動其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥〔必要時〕鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患肢懸吊制動其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)〔必要時〕傷口換藥〔必要時〕鎮(zhèn)痛等對癥解決出院醫(yī)囑：