腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑

腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床途徑一、原則住院流程（一）合用對象。第一診療為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD–10：）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《血液凈化原則操作規(guī)程》、《腹膜透析原則操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著）。1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；2.透出液常規(guī)WBC＞100/μL;中性粒細胞＞50%；3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽性。上述三條中符合兩條可確診。（三）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD–10：腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療時，但住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（四）原則住院日。3–7天（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥品敏感實驗；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1）血培養(yǎng)、CA125、凝血功效及纖溶指標；（2）超聲心動圖等。（六）治療方案的選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，防止再次感染。2.根據(jù)病情，主動糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.必要時血液透析治療。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。1.早期診療一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無論有無腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時留取第一袋渾濁透出液送檢，涉及細胞計數(shù)和分類、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。2.一旦考慮為腹膜透析有關(guān)性腹膜炎，留取標本后即應(yīng)開始經(jīng)驗性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛激烈，可使用數(shù)袋%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3.初始治療可經(jīng)驗用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥品敏感實驗成果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對頭孢類抗菌素過敏，建議用氨基糖甙類或萬古霉素加入腹腔。盡量選用對殘存腎功效影響小的藥品。普通病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。4.腹水感染時，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。5.腹膜炎時，超濾功效下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時間，夜間干腹等方法確保超濾量，避免容量負荷。6.一旦診療為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥品。7.結(jié)核性腹膜炎普通采用四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（八）手術(shù)日。若腹水細菌培養(yǎng)可見真菌或感染嚴重主動抗感染治療仍不能緩和，可立刻行手術(shù)拔除腹膜透析置管。（九）術(shù)后恢復(fù)。注意抗感染治療，及時行血液透析治療。出院原則。1.腹膜炎癥狀緩和，腹透液常規(guī)白細胞<100/μL，多核細胞<50%。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥，需要住院解決。二、臨床途徑執(zhí)行表單合用對象：第一診療腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10：）；患者姓名性別年紀門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日原則住院日3-7天時間住院第１天住院第２天住院第３天診療工作□詢問病史及體格檢查□完畢病歷書寫□完善入院檢查□及時解決多個臨床危重狀況（如嚴重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一級護理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測血壓□既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥品臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)□透出液常規(guī)、生化、細菌涂片及培養(yǎng)+藥敏□肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、CRP、ESR□B超、胸片、心電圖□超聲心動圖長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥品□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥品□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□其它特殊醫(yī)囑護理工作□入院宣傳教育□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評定防止腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣傳教育防止腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣傳教育變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第_3___天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第____天（手術(shù)后第1天）診療工作□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥品□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥品□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥品□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□其它特殊醫(yī)囑護理工作防止腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣傳教育防止腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣傳教育防止腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣傳教育變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第__天（術(shù)后第2天）住院第__天（術(shù)后第3天）住院第__天（術(shù)后第4天）診療工作□上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□訂立多個必要的知情同意書、自費用品合同書□完畢出院統(tǒng)計、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項□完畢出院統(tǒng)計、出院證明書、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥品□對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測電解質(zhì)□