多學(xué)科合作下保護(hù)生育功能的探討

婦科中醫(yī)科生殖科

計劃生育科

產(chǎn)科計劃生育科婦科MDT中醫(yī)科產(chǎn)科生殖科

生殖疾病原因復(fù)雜，需要多學(xué)科合作診療才能取得理想的

效果。多學(xué)科協(xié)作(MDT)是“通向醫(yī)學(xué)未來的必經(jīng)階段”。

在歐美國家，MDT已成常態(tài)，英國甚至已經(jīng)立法規(guī)定每

一位癌癥病人都需經(jīng)過MDT綜合治療。多學(xué)科協(xié)作模式(MDT)在我國剛剛起步，尤其是生殖健康

領(lǐng)域的多學(xué)科協(xié)作尚處于探索階段。

2014年安徽省中醫(yī)藥科研計劃《活血通絡(luò)法合腹腔鏡

下輸卵管導(dǎo)管擴(kuò)通術(shù)治療輸卵管性不孕的臨床研究》2012.5-2015.4年在安徽省婦幼保健院就診輸卵管性

不孕的患者共101例，按照隨機(jī)化原則設(shè)置兩組，分別

為中西醫(yī)結(jié)合組58例和西醫(yī)組43例。中西醫(yī)組采用在手術(shù)前后活血通絡(luò)的中藥口服及灌腸配

合腹腔鏡術(shù)治療。西醫(yī)組僅采用手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)包括

輸卵管整形，輸卵管傘端造口，輸卵管梗阻行疏通術(shù)。

兩組術(shù)后一個月均行輸卵管通液術(shù)以鞏固手術(shù)效果。隨

訪2年，比較兩組的術(shù)后一個月輸卵管通暢率，比較兩

組術(shù)后妊娠率。同時分析不同輸卵管梗阻程度、盆腔粘

連、輸卵管傘破壞程度對妊娠結(jié)局的影響。

結(jié)局：兩組輸卵管術(shù)后1個月通暢率比較無明顯差異（p>0.05），

隨訪2年，術(shù)后中西組妊娠率（43/58

，74.1%），其中，6個月妊

娠率為（31/58，53.4%）;西醫(yī)組術(shù)后妊娠率（18/43，41.8%），

其中，6個月妊娠率為（8/43，18.6%）

，兩組之間妊娠率均存在

明顯差異(p<0.01)，中西組治療方案更能提高術(shù)后妊娠率。同時在

該研究中發(fā)現(xiàn)，輸卵管梗阻狀態(tài)、輸卵管傘的損壞程度均對妊娠結(jié)局

有一定影響。通過三年的合作、磨合，兩科室之間形成了某些默契，

既然輸卵管因素中醫(yī)輔助治療可以提高不孕癥患者的

妊娠率。隨之開啟異位妊娠的合作模式。

治療中：異位妊娠藥物保守治療或保守性手術(shù)治療

都可以予中藥輔助治療。

治療后：患者送轉(zhuǎn)至生殖科，手術(shù)后3月HSG監(jiān)測

輸卵管功能。指導(dǎo)受孕，減少發(fā)生再次異位妊娠的

機(jī)會。

手術(shù)：為保護(hù)生育功能，我科采用多種方式治療異

位妊娠，開窗取胚術(shù)、擠壓術(shù)、切開吻合術(shù)，形成

多樣化治療

介紹三例異位妊娠病例。

成功病例：失敗病例：

王興男，女，27歲，

0-0-1-0，住院號：2016080136。系“停經(jīng)53天，陰道流血

20+天伴腹痛1+小時”入院。輔檢：

2016-8-3免疫檢驗報告：孕酮2.28nmol/L，人絨毛膜促性腺激素

168.70mIU/ml。2016.8.3

我院B超示子宮后位，41*33*48mm，肌層回聲均勻，

宮內(nèi)未見明顯異常回聲，內(nèi)膜厚7mm，左附件區(qū)旁見32*16mm混合性回聲，邊界清，

子宮直腸凹探及深約11mm游離液性暗區(qū)。入院后因肝功能異常行保肝治療，8-12復(fù)查生化檢驗報告：總膽紅素36.37μmol/l↑，

直接膽紅素10.00μmol/l，間接膽紅素26.37umol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶190.6U/L↑，谷

草轉(zhuǎn)氨酶85.1U/L，8.11復(fù)查B超示子宮后位，43*33*44mm，肌層回聲均勻，宮內(nèi)

未見明顯異?；芈?，內(nèi)膜厚4mm，左卵巢旁見22*23*31mm混合性回聲，左卵巢見

27*21*26mm無回聲，邊界清，子宮直腸凹探及深約31mm游離液性暗區(qū)，內(nèi)見細(xì)密

光點(diǎn)漂浮，患者腹痛加重，積液增多，遂于8.16日在全麻麻醉下行腹腔鏡下盆腔粘連

松解+左側(cè)輸卵管擠壓術(shù),術(shù)中見乙狀結(jié)腸粘連于左側(cè)盆壁，分離部分粘連，暴露左側(cè)

附件，見左側(cè)輸卵管自峽部至傘端呈紫藍(lán)色增粗膨隆，直徑約4cm，左側(cè)卵巢粘連與

輸卵管上，子宮及右側(cè)卵巢未見明顯異常，盆腔積血量約500ml。予左側(cè)輸卵管擠壓

出少許妊娠組織，標(biāo)本送病理。術(shù)后診斷：1.左側(cè)輸卵管妊娠

2.慢性盆腔炎。8.18日復(fù)查生化檢驗報告：總膽紅素30.39μmol/l，間接膽紅素21.39umol/L，谷丙

轉(zhuǎn)氨酶64.9U/L，乳酸脫氫酶102.0U/L。2016-8-18免疫檢驗報告：孕酮

0.91nmol/L，人絨毛膜促性腺激素77.46mIU/ml。故予辦理出院手續(xù)。結(jié)局：患者術(shù)后三個月宮內(nèi)妊娠，現(xiàn)已孕30周。

李*，女，27歲，0-0-1-0。系“停經(jīng)2+月，下腹不適1周”入院，。

輔助檢查：11.28血HCG1477mIU/ml,

11.30左附件區(qū)混合性回聲（異位

妊娠），縱膈子宮，子宮肌層回聲不均（腺肌癥？）。初步診斷：異位妊娠

縱膈子宮

子宮腺肌癥？入院后完善相關(guān)檢查，于11.30在全麻麻醉下行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管擠壓術(shù)。

中見子宮平位，如孕40+天大小，宮底呈鞍狀，中間有縱行束帶,右附件及左

側(cè)卵巢未見異常,左側(cè)輸卵管壺腹部紫藍(lán)色增粗,直徑約3cm,表面血管增生明

顯，未見破口，傘端未見活動性出血，擠壓后見傘端有絨毛樣組織，傘端無

活動性出血。術(shù)中麻醉滿意,盆腔積血約500ml,保留導(dǎo)尿暢，色清。術(shù)后安

返，予抗感染對癥治療。12.3日患者要求出院，但其術(shù)后血HCG：

300.00mIU/ml.予出院.出院后轉(zhuǎn)至中西醫(yī)不孕科繼續(xù)治療觀察。結(jié)局：現(xiàn)已宮內(nèi)妊娠。

姚*，女，29歲，0-0-3-0（2013年早孕流產(chǎn)，2014年異位妊娠行左側(cè)輸

卵管切除術(shù)，2016年自然流產(chǎn)）。系“停經(jīng)43+天，腹痛伴陰道流血一天余”

入院。2016.12.15血HCG1062mIU/ml，孕酮46.11nmol/l；2016.12.17急診B

超示：子宮前位，宮體：52*40*49mm,肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)見

14*6*20mm無回聲，內(nèi)見絮狀高回聲，右卵巢旁探及19*10*110mm環(huán)狀

高回聲，CDFI：其周見點(diǎn)狀血流信號。12.17血HCG:2405mIU/ml，孕酮

88.68nmol/l.12.20日再次復(fù)查B超提示：宮腔內(nèi)見47*24*46mm混合性回

聲，CDFI：內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號，右側(cè)卵巢大小正常，緊貼右卵巢內(nèi)側(cè)見

24*13*16環(huán)狀高回聲，其內(nèi)可見卵黃囊。于12.20日在全麻麻醉下行腹腔鏡下盆腔粘連松解+右側(cè)輸卵管線性切開取

胚縫合術(shù),術(shù)中見盆腔少量積血,左側(cè)卵巢與部分腸管粘連包裹于左側(cè)盆壁，

右側(cè)卵巢未見異常,右側(cè)輸卵管壺腹部至傘端紫藍(lán)色增粗,直徑約3cm,表面未

見破口，傘端未見活動性出血，鈍銳性分離盆腔粘連后暴露左側(cè)卵巢，可見

左側(cè)切除后殘端。遂右側(cè)輸卵管線性切開取胚縫合術(shù)，常規(guī)行清點(diǎn)紗布器械

無誤，術(shù)中麻醉滿意,出血極少,保留導(dǎo)尿暢，色清。術(shù)后安返，予抗感染對

癥治療。術(shù)后診斷：1.右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠

2.慢性盆腔炎。

12月22日復(fù)查血B-HCG640.20mIU/ml，12月23日術(shù)后病理回示：

見胎盤絨毛組織，12月24日因患者及家屬要求辦理自動出院，2017

年1月3日門診復(fù)查血B-HCG值為939.mIU/ml，B超未見異常，1月

9日復(fù)查血B-HCG值為1312mIU/

ml,2017.1.9日出現(xiàn)陰道少量流血，

擬“持續(xù)性宮外孕”收入院治療，入院予MTX肌注治療，口服米非司

酮片及中藥治療。

2017-1-20免疫檢驗報告：人絨毛膜促性腺激素

489.10mIU/ml。復(fù)查B超未見異常包塊，出院辦理。失敗教訓(xùn)：HCG>2000,保守性手術(shù)療效有待考證。同情患者，但需堅守原則！后續(xù)：轉(zhuǎn)至生殖科IVF-ET.

心得體會：如何用生殖的思想個性化治療異位妊娠，讓患者收

益？婦科醫(yī)生和生殖醫(yī)生共同探討的問題！

加強(qiáng)婦科與生殖科信息共享，術(shù)后對輸卵管正確判

斷，讓患者少走彎路，是我們共同的追求。朱*，女，28歲，0-0-2-0

，2013年胚停,2014年自然流產(chǎn)。后

一直不孕。該患者2016.1因右側(cè)卵巢巧囊大小約（11cm），在某三甲醫(yī)院行經(jīng)

腹卵巢囊腫剝除術(shù)（具體手術(shù)不詳）。術(shù)后一直不孕并定期復(fù)查，3

月份復(fù)查B超：右側(cè)卵巢小囊腫（28*18mm）。未治療。8.23號復(fù)

查B超：盆腔右側(cè)顯示77*74*62mm的無回聲。考慮右側(cè)卵巢巧囊。

患者因未孕，囊腫復(fù)發(fā)非常焦慮，2016.9.3日堅決要求再次手術(shù)治

療收住。

9.6日患者因“右附件區(qū)囊性占位（巧囊？）

盆腔積液”在全麻腹腔

鏡下行右側(cè)卵巢囊腫剝除+盆腔粘連、腸粘連松解+雙側(cè)輸卵管通液

術(shù)+右側(cè)卵巢成型術(shù)，術(shù)中見子宮后壁與部分腸管致密粘連，左側(cè)附

件與部分腸管及子宮左側(cè)壁均粘連，右側(cè)卵巢一大小約8*7CM的囊

腫，右側(cè)輸卵管迂曲變形，右輸卵管與右卵巢及子宮右盆壁腹膜廣泛

粘連，予行盆腔粘連+腸粘連松解術(shù)后見左側(cè)附件外觀正常，提起右

側(cè)卵巢囊腫，剪刀剪開包膜，剝離囊壁，創(chuàng)面予縫合數(shù)針再造卵巢，

標(biāo)本自右下腹穿刺孔取出送檢，剝除囊壁送冰凍示右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜

樣囊腫，將美藍(lán)注入宮腔內(nèi),見雙側(cè)輸卵管有美藍(lán)液體流出,手術(shù)順利，

術(shù)中出血約50ml，保留尿管暢，色清，術(shù)畢安返，術(shù)后予預(yù)防感染

及補(bǔ)液對癥支持治療。術(shù)后診斷：右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫

盆腔粘

連

腸粘連。

促性腺激素釋放激素激動劑治療3個月后，交由中

醫(yī)科口服中藥治療，指導(dǎo)受孕。告知患者如半年內(nèi)

不孕建議生殖科就診行輔助生育技術(shù)。結(jié)果：半年內(nèi)患者自然受孕。思考：復(fù)發(fā)性巧囊是否需要手術(shù)？生殖和婦科密切

配合！

病例一：患者謝*，女，未婚有性生活史，同居3年一直未避孕未孕。27歲，

0-0-0-0。系“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊進(jìn)行性增大2+年”入院。準(zhǔn)備把

囊腫手術(shù)后結(jié)婚生子。2017.10.9我院復(fù)查B超示右側(cè)附件區(qū)探及大小約97*51*64mm無

回聲，壁薄光滑，內(nèi)見帶狀分隔，提示：宮頸納囊

右側(cè)附件區(qū)囊性

包塊。2017/10/11免疫檢驗報告：梅毒螺旋體抗體確診試驗(TPPA)

陽性(+)P，梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗陽性

1:8P。

10.12日患者因“

盆腔包塊性質(zhì)待查（卵巢囊腫？）

梅毒”在全麻

腹腔鏡下行盆腔粘連松解術(shù)+雙側(cè)輸卵管整形+造口術(shù)，術(shù)中見子宮

正常大小，右側(cè)輸卵管積水閉鎖,大小約10*10CM，與右側(cè)宮體部分

粘連,右卵巢外觀正常。左側(cè)輸卵管傘端閉鎖，與左側(cè)卵巢粘連，左

卵巢外觀正常。術(shù)中與該婦及其丈夫溝通病情，家屬告知女方家人不

在安徽，且無法聯(lián)系上。其與該婦尚未登記結(jié)婚不夠成法律關(guān)系。遂

術(shù)中與生殖科溝通治療方案，與家屬溝通病情利弊，家屬表示有強(qiáng)烈

生育意愿，強(qiáng)烈要求保留輸卵管，故予雙側(cè)輸卵管整形+造口術(shù)，并

簽字為證。鈍銳性分離粘連，提起右側(cè)輸卵管，剪刀剪開，放出暗褐

色積水約20ml，遂行雙側(cè)輸卵管整形+造口術(shù)。予生理鹽水反復(fù)沖

洗盆腔，手術(shù)結(jié)束。術(shù)中出血約10ml，保留尿管暢，色清，術(shù)畢安

返，術(shù)后予預(yù)防感染及補(bǔ)液對癥支持治療。術(shù)后診斷：右側(cè)輸卵管積

水

盆腔粘連

梅毒。出院診斷：右側(cè)輸卵管積水

盆腔粘連

梅毒結(jié)局未知。

因特殊原因，術(shù)中需與生殖科醫(yī)師溝通治療方式問

題。輸卵管整形術(shù)治療輸卵管積水（與患者及家屬溝通

方式，及時與生殖科溝通，后續(xù)轉(zhuǎn)回生殖科）

輸卵管整形術(shù)治療心得：施行輸卵管修復(fù)整形術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況決定術(shù)式，如輸卵管與周圍組織

粘連，先將輸卵管與周圍組織粘連帶分開，剪斷或用單極電凝器分離，

恢復(fù)輸卵管原有形態(tài)。于傘端閉合處游離，恢復(fù)傘端解剖形態(tài)。如輸卵

管傘端保持沒有解剖形態(tài)，只有單純開口粘連，則用無損傷鉗抓住傘部，

找到開口處痕跡，進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張深度以深入壺腹部2cm為宜。如傘端

包埋，放出積水后，通過傘端電凝者縫合的方式使傘端外翻。如傘端閉

鎖，則在封閉的輸卵管上創(chuàng)建新的開口，用無損傷抓鉗固定輸卵管遠(yuǎn)端，

在盡可能靠近輸卵管開口的部位做新的切口。抓鉗提拉切緣，尋找其內(nèi)

的黏膜皺襞，沿其無血管區(qū)再做切口，形成新的輸卵管傘。再將切開的

管腔瓣膜外翻。如傘端失去正常結(jié)構(gòu)則放棄該術(shù)式。注意卵巢與周圍組

織粘連束帶的游離，但應(yīng)避免對先天性解剖結(jié)構(gòu)的破壞。

MDT模式開啟：生殖醫(yī)學(xué)的思想逐漸武裝了婦科醫(yī)師的頭腦。

術(shù)中經(jīng)常與生殖科醫(yī)師探討：切還是不切？保還是

不保？怎樣讓患者受益？婦科計劃生育科中醫(yī)科生殖科

每一個求孕患者都有一把辛酸淚現(xiàn)在，我們的領(lǐng)域又拓展至稽留流產(chǎn)：宮腔鏡診治稽留流產(chǎn)（與計劃生育科合作，承接多

次稽留流產(chǎn)病人）稽留流產(chǎn)組織因有時組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，

不易剝離，纖維組織水腫，肌層收縮力降低，造成

刮宮困難，易造成妊娠物殘留。對宮腔粘連合并稽

留流產(chǎn)或合并妊娠物殘留清宮失敗患者，宮腔鏡