病毒性肝炎課件

病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？黃疸升高＝患肝炎＝需要隔離？？第一部分概述病毒性肝炎（viralhepatitis）

是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病臨床表現(xiàn)：以疲乏、食欲減退、厭油、肝腫大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高30-50年乙肝感染的進程急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性攜帶者恢復(fù)肝硬化恢復(fù)死亡靜止期肝硬化

HBV

為DNA病毒

HAV

HCV

HDV

HEV

為RNA病毒一、病原學(xué)HBVHBV是嗜肝脫氧核糖核酸病毒科哺乳動物病毒屬；直徑42nm，為完整病毒顆粒，又稱：Dane顆粒結(jié)構(gòu)：外殼、核心

外殼：HBsAg、前S基因的產(chǎn)物

核心：DNA多聚酶、環(huán)狀雙股DNA、HBcAg、HBeAgHBVDane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）HBVHBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBV的抗原抗體系統(tǒng)----HBsAg與

抗-HBs----HBcAg與

抗-HBc----HBeAg與抗-HBeHBVHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg

出現(xiàn)時間：機體感染HBV后3周，最遲11～12周血中首先出現(xiàn)HBsAg

持續(xù)時間：急性自限性HBV感染時：大多持續(xù)1～6周，最長可達20周慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗（2）抗-HBs

出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進入恢復(fù)期

抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（3）HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞核內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBcHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（4）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過”

HBV感染者均可陽性可終身陽性HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義持續(xù)時間：6～18個月HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右HBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物血清轉(zhuǎn)換：HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（5）HBeAg（6）抗-HBe

出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)

抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義前C基因變異：前C基因1896位核苷酸變異后導(dǎo)致蛋白表達終止，不能產(chǎn)生HBeAg，形成HBeAg陰性的前C區(qū)變異株。二、流行病學(xué)一、甲型肝炎與戊型肝炎（1）傳染源：主要為急性期患者和隱性感染者主要表現(xiàn)為急性肝炎（2）傳播途徑：糞—口途徑（二）乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎（1）傳染源：主要為急、慢性肝炎患者或病毒攜帶者（2）傳播途徑：主要經(jīng)腸道外途徑傳播性傳播：不少見密切接觸：有可能，家庭聚集現(xiàn)象飲食傳播：可能性較小垂直傳播：包括宮內(nèi)感染、圍生期傳播、分娩后傳播血液、體液傳播：有可能，家庭聚集現(xiàn)象第二部分臨床表現(xiàn)一、急性肝炎

1.急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期臨床表現(xiàn)急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（平均5～7天）(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：(3)恢復(fù)期（持續(xù)2～6周）（持續(xù)1～2個月）肝炎后高膽紅素血癥急黃肝ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛HBV感染的自然史急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染3～5%

嬰兒期感染>95%肝硬化肝功能衰竭肝細胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12～25%5年發(fā)生率6～15%5年發(fā)生率20～23%肝移植AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol2003;39(S1):S3-25二、慢性肝炎----急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)臨床表現(xiàn)三、重型肝炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性重型肝炎：急黃肝起病10天內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重型肝炎：急黃肝，起病10天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢性重型肝炎：在慢性肝炎或有肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生亞急性肝壞死，臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎。臨床表現(xiàn)四、淤膽型肝炎

病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以直接膽紅素為主；γ-GT、AKP及膽固醇明顯升高。臨床特點臨床表現(xiàn)五、肝炎肝硬化

（1）代償性肝硬化：

指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。（2）失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級。臨床表現(xiàn)第三部分診斷一、流行病學(xué)資料二、臨床表現(xiàn)三、實驗室檢查實驗室檢查1、血清酶的檢測：

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是目前臨床上反映肝細胞功能的最常用指標(biāo)。2、血清蛋白的檢測：3、膽紅素：

膽紅素含量與肝損程度呈正相關(guān)（除急性淤膽型肝炎外）。4、凝血酶原活動度（PTA）檢查：

PTA高低與肝損程度成反比。5、血漿膽固醇：

（1）甲肝●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。●抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（2）乙肝●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。6、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義①

抗原抗體測定：●抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)?！馠BeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。②HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強。“大三陽”“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果“小三陽”“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠的過去有過HBV感染（3）丙肝（4）丁肝符合急、慢性肝炎，HCVRNA陽性和（或）抗HCV陽性，可診斷為丙型肝炎。符合急、慢性肝炎臨床表現(xiàn)，有現(xiàn)癥HBV感染，同時血清HDAg或抗HDIgM或高滴度抗HDIgG或HDVRNA陽性，或肝內(nèi)HDAg或HDVRNA陽性，可診斷為丁型肝炎。低滴度抗HDIgG有可能為過去感染。（5）戊肝檢測抗–HEV–IgM及抗–HEV–IgG。第四部分治療治療原則

綜合性治療，以休息、營養(yǎng)為主；輔以適當(dāng)藥物治療；避免飲酒、過勞和使用損害肝臟藥物等。治療時還應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型區(qū)別對待。一、急性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。一般治療：休息、營養(yǎng)2.對癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、丹參、茵梔黃

（2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要（丙肝除外）二、慢性肝炎的治療治療原則：在一般對癥支持治