現(xiàn)代心肺復蘇術(shù)的國際化發(fā)展

現(xiàn)代心肺復蘇術(shù)的國際化發(fā)展

現(xiàn)代心肺康復（cpr）始于20世紀50年代末。20世紀50年代末，美國教師safar與同事建立了口腔康復技術(shù)。兩年后，kowinthove和其他方法證明，胸外心臟按壓治療可以維持生命，并將這些技術(shù)結(jié)合起來，形成現(xiàn)代基礎(chǔ)心臟恢復術(shù)。1966年美國國家科學院發(fā)起召開了第一屆全美復蘇會議,將CPR技術(shù)標準化,1992年將CPR標準改稱為指南。1983年AHA和美國兒科協(xié)會(AAP)聯(lián)合舉行會議,確立了兒科CPR的指南。2000年AHA發(fā)起組織多次國際會議,根據(jù)所獲得的科學證據(jù)在1997年基礎(chǔ)上作了較大的修改,產(chǎn)生了國際化的新指南?，F(xiàn)將小兒CPR新指南作較大修改的內(nèi)容,尤其是藥物、設(shè)備、復蘇技術(shù)等方面內(nèi)容介紹如下。一、支持兒童基本生活的支持pb多樣性1.口產(chǎn)品呼吸法brsA:開放氣道,一旦確定病人昏迷且無呼吸,立即采用壓額-抬頜法開放氣道;如懷疑患者頸部受傷,則采用伸展下頜法開放氣道,以避免加重頸椎損傷。如果病人神志清醒且有自主呼吸,雖然呼吸艱難,此時不應(yīng)將時間浪費在進一步開放氣道上,應(yīng)盡快將患兒轉(zhuǎn)運至具有高級生命支持的監(jiān)護中心。B:人工呼吸,通過看(looks)胸腹部的起伏,聽(listens)有無呼氣音和感受(feels)由口呼出的氣流來確定患兒是否有自主呼吸。如患者無自主呼吸則進行口對口人工呼吸,方法:患者<1歲,救護者的口應(yīng)覆蓋嬰兒的口鼻形成封閉,這樣不致漏氣;患者1~8歲,救護者的口覆蓋患兒的口,用食指及拇指捏緊患兒的鼻孔,將患兒維持頭后仰體位,給予患兒2次慢呼吸(每次送氣時間1~1.5s),每一次呼吸后暫停一會兒,呼吸一口氣,再給第2次呼吸,每次送氣能使患者胸部抬起說明送氣容量正確。在進行PBLS時,社會大眾常有疾病傳播(如AIDS、乙肝或其他疾病等)的擔心,所以非專業(yè)人員如有顧慮,可以僅做胸部按壓或使用屏蔽器材(如面巾或面罩),既可達到通氣目的又能有效地阻斷病源傳播。C:建立循環(huán),檢查脈搏———非專業(yè)人員不要求其檢查患者的脈搏搏動情況只需觀察患兒有無循環(huán)的征象如呼吸、咳嗽反射或肢體運動等,專業(yè)人員要求同時檢查患者的脈搏搏動(肱動脈、股動脈或頸動脈)及觀察循環(huán)的征象。如果未觸到脈搏或心率小于60次/min,且有體循環(huán)灌注不足表現(xiàn)時,即開始胸外按壓。嬰兒胸外按壓以2個拇指壓胸,另4指放胸背部環(huán)胸按壓,此法較單手2指按壓法為佳;按壓時胸骨下陷的深度為胸廓的1/3~1/2;按壓頻率與人工呼吸之比為5∶1,一人急救時按壓頻率與人工呼吸之比為15∶2。2.急救時一人反應(yīng)情況當院外發(fā)生心跳驟停時,小兒急救與呼叫的順序不同于成人。因成人以心室顫動(VF)突發(fā)心跳驟停多見,為盡早電擊除顫,所以當現(xiàn)場一人急救時應(yīng)先呼叫120急救中心幫助,然后再作CPR,此為Callfirst。而小兒多為呼吸問題引起心跳驟停,所以一人急救時先CPR1min,再呼叫120急救中心,此為Callfast。但也有例外情況:8歲以上兒童、有先天性心臟病史、有心律不齊病史或曾有昏厥病史者,應(yīng)Callfirst;而8歲以下兒童或藥物中毒、外傷或溺水應(yīng)Callfast。如果有二名或二名以上急救者時,其中一人先呼叫,而其余人在現(xiàn)場作CPR。3.新生兒項目的異物排除因異物窒息所致意識不清的患兒,非專業(yè)人員現(xiàn)場急救時不必先做異物排除的動作,而是先直接作標準的CPR,等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到達后才做異物排除。在做CPR期間,打開氣道時發(fā)現(xiàn)口腔有異物,就須在可見的情況下用舌顎壓迫術(shù)或手指取出異物;如看不到異物,就繼續(xù)做CPR直到專業(yè)人員到來。嬰兒氣道異物排除采用背部扣擊-胸部按壓法;兒童則采用Heimlich手法。4.自動除震儀aed的應(yīng)用8歲以上或體重>25kg的兒童入院前發(fā)生心跳停止,急救時同成人,應(yīng)予先電擊,并建議使用兒童自動體外除顫(AEDs)。二、生命的額外支持pal2.插管位置判斷為有效確認氣管插管的位置,舊版指南只強調(diào)聽診肺部區(qū)域和胃部初步判斷,新版指南推薦用新的方法鑒定插管位置:呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀定性或定量監(jiān)測CO2的值來判斷插管位置是否恰當。在急救或轉(zhuǎn)運病人時,監(jiān)測血氧飽和度觀察血液與氧結(jié)合程度,也是一種了解呼吸道及通氣功能的重要方法。3.新指南應(yīng)用了“靜脈和骨髓腔內(nèi)輸注”的流程,未來是否可減少?腎上腺素應(yīng)用的適應(yīng)證為心臟停搏、有癥狀的心動過緩(HR<60次/min)且對通氣和供氧治療沒有反應(yīng)、非容量不足所致的低血壓、對電擊除顫無效的室性顫動(VF)。心臟停搏者的應(yīng)用劑量:因臨床試驗并未證實大劑量腎上腺素的有利作用,所以對心臟停搏推薦首次靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)應(yīng)用標準劑量,即0.01mg/kg(1∶10000溶液0.1ml/kg),新指南不推薦大劑量腎上腺素的應(yīng)用,只有心臟停搏持續(xù)存在,靜脈或骨髓腔內(nèi)輸注可增加到0.1mg/kg(1∶1000溶液0.1ml/kg)腎上腺素能被氣管支氣管樹吸收,所推薦氣管內(nèi)應(yīng)用的劑量為0.1mg/kg(1∶1000腎上腺素0.1ml/kg),用生理鹽水3~5ml稀釋后注入氣管導管內(nèi),或者通過吸引導管直接將藥物輸入,接著注入3~5ml鹽水使藥物超過氣管導管頂端進入支氣管樹,氣管內(nèi)給藥后,必須給予數(shù)次正壓通氣。一旦靜脈通路建立后,腎上腺素應(yīng)予靜脈內(nèi)輸注。碳酸氫鈉應(yīng)用適應(yīng)證嚴重酸中毒伴長時間的心臟停搏或不穩(wěn)定的血液動力學狀態(tài)、高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過量。對輕~中度代謝性酸中毒尤其伴有低容量血癥患兒,無應(yīng)用碳酸氫鈉的指征,因為足夠的容量補充和通氣支持,酸中毒很可能得到糾正。對嚴重酸中毒用碳酸氫鈉治療仍有爭議。當嚴重酸中毒伴心臟停搏時,開始的治療總是包括開放氣道、供氧、胸部按壓和腎上腺素的應(yīng)用,如這些處理仍不能恢復心跳,可用碳酸氫鈉1mEq/kg靜脈內(nèi)或骨髓腔內(nèi)給藥(不能氣管內(nèi)給藥)。在自主循環(huán)恢復后作動脈pH和PaCO2評估,以確定是否需要進一步予以碳酸氫鈉治療。4.伴心源性休克的治療陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)的處理:PSVT血液動力學穩(wěn)定者,可嘗試冰水浴面、誘發(fā)嘔吐動作、迷走神經(jīng)刺激手法等,伴心源性休克時可選用腺苷(adenosine)或直流電心臟轉(zhuǎn)律術(shù)。無脈室性心動過速(VT)、VF對初始除顫3次無效或血液動力學穩(wěn)定的難治性VT對電轉(zhuǎn)律術(shù)無效,推薦使用胺碘酮,每次5mg/kg(單次最大劑量150~300mg)。5.靜脈輸注iii急救時快速建立靜脈通路比較困難,靜脈通路的延遲建立會影響復蘇效果。為爭取時間,如找不到外周靜脈通路,可用骨髓腔內(nèi)注射(IO)。新指南放松了IO的年齡限制,如果無法立即找到靜脈通路,任何年齡患者均可先建立IO輸液通路。復蘇時靜脈所用的任何藥物和液體都能安全地從IO途徑輸入,IO途徑輸注的藥物起效和濃度類似于靜脈途徑。新指南還指出,緊急情況下在沒有嘗試外周靜脈通路前就可先建立IO。三、新生兒急救體驗新指南1.新生兒急救人員的要求:新指南提高了對新生兒急救人員的素質(zhì)要求,即每次生產(chǎn)時均需有一名新生兒急救專業(yè)人員在現(xiàn)場(產(chǎn)房),能做完整的新生兒急救,包括氣管插管和給藥,不能只做初期急救。2.最初使新生兒穩(wěn)定的步驟:放置適當體位、清理氣道、擦干皮膚、供氧(有紫紺),同時評估呼吸、心率、膚色。新指南重點是要求先放置適當體位和清理呼吸道,接著才是擦干肌膚。對呼吸、心率、膚色的評估要求同時進行,強調(diào)了時間在新生兒急救上的重要性。3.胎糞吸入處理:是否氣管內(nèi)抽吸胎糞視患兒的臨床癥狀和體征為主,而非單純以胎糞的有無或性質(zhì)來定。出生時已排出胎便的新生兒,如出現(xiàn)呼吸微弱肌張力降低心率100次min三者中有一項就要做經(jīng)氣管內(nèi)抽吸胎糞。4.心率的判斷:剛出生新生兒復蘇時,以前以聽診判斷心率,新指南推薦以觸診臍血管的搏動判斷心率,如臍部無搏動,再以聽診判斷。5.胸外按壓:在30s有效正壓通氣之后,心率仍<60次/min,即需胸外按壓。按壓深度以胸廓前后徑的1/3為準,不以英寸來計算。6.新生兒復蘇時藥物應(yīng)用:經(jīng)純氧輔助通氣30s,再加通氣和胸外按壓30s后,心率仍<60次/min就給予腎上腺素。腎上腺素還可經(jīng)氣管內(nèi)或臍靜脈導管給予。納洛酮應(yīng)用指征:經(jīng)正壓通氣后心搏和膚色已恢復,但仍有重度呼吸抑制,且已知產(chǎn)婦生產(chǎn)前4h內(nèi)曾用過成癮性麻醉劑。1.人工呼吸道的使用小兒危重狀況通常是由于呼吸衰竭導致呼吸停止(或即將停止),再發(fā)生心跳停止(或即將停止),因此維持呼吸道通暢、人工通氣極為重要。在氣道插管前,行氣道開放(同PBLS),人工復蘇囊加壓通氣是一個重要的氣道維持方式。小兒人工復蘇囊容量為450ml,250ml容量僅用于早產(chǎn)兒。通氣最可靠的途徑是氣管插管,但氣管插管在兒童較困難,且可能產(chǎn)生并發(fā)癥,所以只能由受過兒科急救培訓、有良好插管經(jīng)驗者才能操作,如果沒有足夠把握和訓練背景,就不宜進行插管,而應(yīng)繼續(xù)使用人工復蘇囊加壓通氣直到專業(yè)人員到來,或使用替代性氣道維持裝置如喉罩氣道,喉罩較氣管插管使用更方便,容易掌握,可以安全地用于嬰幼兒及兒童,放置時直接插入咽部,向前推進直至出現(xiàn)阻力,即進入咽下