兒童朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展全文

小朋友朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展（全文）??朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhanscellhistiocytosis,LCH）是小朋友最常見的組織細(xì)胞疾病，發(fā)病率為（4~5）/100萬[1]。LCH臨床體現(xiàn)含有高度異質(zhì)性，輕者預(yù)后良好，部分病例甚至可自發(fā)緩和，重型可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累和器官功效損害。近年來，國際上在LCH發(fā)病機(jī)制方面的研究獲得較大進(jìn)展，認(rèn)為LCH（最少相稱部分病例）是由于RAS－RAF－MEK－ERK信號通路異常激活驅(qū)動的髓系腫瘤[2,3]。LCH－Ⅲ臨床研究根據(jù)有無危險(xiǎn)器官受累及治療反映對小朋友多系統(tǒng)LCH進(jìn)行分層化療，成果顯示小朋友多系統(tǒng)LCH的5年總生存率（overallsurvival,OS）為84％，其中，低危組5年OS靠近100％，但疾病再活化率高達(dá)27％[4]?？死鼮I聯(lián)合阿糖胞苷化療使難治性LCH的5年OS提高至85％，但幾乎全部病例出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反映[5]。近年研究顯示，針對RAS－RAF－MEK－ERK信號途徑的靶向治療可改善小朋友LCH療效和預(yù)后。現(xiàn)就近年LCH發(fā)病機(jī)制和治療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。一、LCH的發(fā)病機(jī)制??1．細(xì)胞來源：??盡管LCH細(xì)胞內(nèi)存在特異性Birbeck顆粒，但近期研究表明LCH來源于髓樣樹突細(xì)胞（myeloiddendriticcells，MDCs），而非表皮層朗格罕細(xì)胞（Langerhanscells,LCs）。Allen等[6]對LCH病灶中CD207+細(xì)胞進(jìn)行全基因體現(xiàn)譜分析，并以正常人皮膚CD207+細(xì)胞作對照研究，成果顯示兩類細(xì)胞的細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白、促炎細(xì)胞因子及趨化因子體現(xiàn)無明顯差別，但骨髓來源的不成熟MDCs有關(guān)因子（CEACAM6、JAK3）在LCH的CD207+細(xì)胞中過分體現(xiàn)，初次提出LCH細(xì)胞可能源自MDCs前體細(xì)胞。高危組LCH外周血CD11c+、CD14+細(xì)胞群及骨髓CD34+造血祖細(xì)胞中BRAF－V600E突變基因的發(fā)現(xiàn)，及通過誘導(dǎo)小鼠CD11c+樹突細(xì)胞（dendriticcells,DCs）體現(xiàn)BRAF－V600E蛋白而成功構(gòu)建高危組LCH模型，均支持LCH細(xì)胞源于MDCs[7]。近期Durham等[8]研究發(fā)現(xiàn)LCH與1例TET2基因突變驅(qū)動的急性單核細(xì)胞白血病患者的CD34+祖細(xì)胞為共同來源，并證明將上述含有自我更新的CD34+細(xì)胞群植入小鼠體內(nèi)最后發(fā)展為組織細(xì)胞疾病，從而再次印證最少有部分LCH來源于造血祖細(xì)胞而不是單核細(xì)胞或DCs。LCH小鼠模型進(jìn)一步研究證明LCH臨床表型的異質(zhì)性與ERK活化時(shí)MDCs的分化程度有關(guān)，即ERK激活發(fā)生在造血祖細(xì)胞和未分化MDCs前體細(xì)胞階段形成高危組LCH，而低危組LCH的ERK激活源于局部組織的DCs前體細(xì)胞或更為成熟的DCs[7,9]。另外，通過誘導(dǎo)小鼠的卵黃囊髓系祖細(xì)胞體現(xiàn)BRAF－V600E蛋白出現(xiàn)與小朋友LCH相似的中樞神經(jīng)退行性病變，提示小朋友LCH中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可能源于胚胎造血階段的髓系細(xì)胞[10]。??2．RAS－RAF－MEK－ERK信號通路異常激活：??BRAF－V600E突變的發(fā)現(xiàn)是進(jìn)一步精確認(rèn)識小朋友LCH發(fā)病機(jī)制的重要里程碑。BRAF為RAS－RAF－MEK－ERK信號通路中的核心基因，細(xì)胞增殖、凋亡、遷移及血管的形成都有該信號通路的參加[11]。Badalian－Very等[12]初次提出二分之一以上小朋友LCH存在BRAF－V600E突變，隨即大量研究亦顯示50％~65％小朋友LCH攜帶BRAF突變，其中絕大部分為BRAF－V600E突變，少數(shù)病例發(fā)生BRAF－V600DLAT、BRAF－T599A、BRAF－V600K突變[13,14]。全外顯子測序分析發(fā)現(xiàn)約1/3BRAF－V600E突變陰性LCH患者存在MAP2K1突變（編碼MEK1），極少數(shù)患者可攜帶ARAF和ERBB3突變[15]，甚至有病例同時(shí)存在BRAF及MAP2K1突變[16]。綜上，絕大部分小朋友LCH可通過上述基因突變致RAS－RAF－MEK－ERK信號通路異常激活，使下游的MEK和ERK持續(xù)磷酸化活化，細(xì)胞不停增殖，進(jìn)而增進(jìn)腫瘤性疾病形成，但ERK活化后如何造成LCH形成的具體機(jī)制現(xiàn)在仍不清晰[17]。??值得注意的是，幾乎全部LCH細(xì)胞的ERK活性均升高[18,19]，提示除上述RAS－RAF－MEK－ERK信號通路有關(guān)突變基因外，尚存在其它突變基因或機(jī)制造成LCH細(xì)胞的ERK活化。近期有研究即發(fā)現(xiàn)PICK1和PIK3R2基因突變可通過影響RAS－RAF－MEK－ERK信號通路活性而參加LCH的形成[15]。而Mourah等[20]發(fā)現(xiàn)LCH肺部病灶中的NRAS突變可同時(shí)激活RAS－RAF－MEK－ERK和PI3K－AKT信號通路造成細(xì)胞持續(xù)增殖。McGinnis等[16]同時(shí)檢測LCH病灶中的BRAF、TP3及U2AF1基因，成果顯示全部TP3突變患者均存在BRAF突變，77％U2AF1突變患者隨著BRAF突變，提示LCH可能由多個(gè)基因突變驅(qū)動形成的腫瘤性疾病。由此，基因突變致ERK異?；罨癁镸DCs轉(zhuǎn)向LCH的核心環(huán)節(jié)，但至今仍無研究發(fā)現(xiàn)表觀遺傳學(xué)異?；蚩截悢?shù)變異（CNAs）參加其中[15,21]。二、小朋友LCH的治療??小朋友LCH臨床癥狀復(fù)雜多樣，根據(jù)病灶累及的系統(tǒng)器官數(shù)目及種類，可分為單系統(tǒng)LCH、危險(xiǎn)器官未受累的（riskorgan－negative,RO－）多系統(tǒng)LCH及危險(xiǎn)器官受累的（riskorgan－positive，RO+）多系統(tǒng)LCH。單系統(tǒng)LCH預(yù)后良好，治療方案不統(tǒng)一，絕大數(shù)只需局部治療或觀察，但特殊部位單病灶、單系統(tǒng)多病灶LCH需規(guī)范化療[4]；多系統(tǒng)LCH的治療包含化療、異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneichematopoieticstemcelltransplantation，allo－HSCT）及靶向藥品治療。??1．化療及allo－HSCT：??盡管國際組織細(xì)胞協(xié)會進(jìn)行的系列臨床研究（即LCH－Ⅰ、LCH－Ⅱ、LCH－Ⅲ）發(fā)現(xiàn)潑尼松、長春花堿聯(lián)合巰嘌呤使小朋友LCH整體預(yù)后得到明顯改善，但高疾病再活化率及難治性（長春花堿聯(lián)合激素治療無效）LCH的治療仍是小朋友LCH管理中的難題。最新LCH－Ⅲ臨床實(shí)驗(yàn)顯示延長化療總療程至12個(gè)月可減少疾病再活化，初始治療反映不良者增強(qiáng)化療強(qiáng)度可提高總生存率[4]。由此，現(xiàn)在國際組織細(xì)胞協(xié)會正在進(jìn)行的LCH－Ⅳ（ClinicalT:NCT02205762）研究即旨在明確延長LCH的化療療程至24個(gè)月能否進(jìn)一步減少小朋友LCH的再活化率，及通過加入阿糖胞苷增強(qiáng)化療強(qiáng)度與否能減少疾病復(fù)發(fā)及再活化[22]。另首先，小朋友LCH的高復(fù)發(fā)率與否與不精確的分層化療有關(guān)值得思考，而如何精確鑒定小朋友LCH的臨床危險(xiǎn)度成為減少LCH復(fù)發(fā)或再活化的核心。危險(xiǎn)器官（涉及肝、脾及造血系統(tǒng)）與否受累及早期治療反映是現(xiàn)在公認(rèn)的劃分小朋友多系統(tǒng)LCH臨床危險(xiǎn)度的指標(biāo)，但隨著小朋友LCH分子生物學(xué)的發(fā)展，BRAF－V600E突變能否作為鑒定小朋友LCH臨床危險(xiǎn)度指標(biāo)成為研究熱點(diǎn)，但研究成果并不一致。國內(nèi)外大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)BRAF－V600E突變與小朋友LCH臨床危險(xiǎn)度有關(guān)[23,24]，但近期Heritier等[25]通過對315例小朋友LCH隨訪，發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)高危組患兒BRAF－V600E突變陽性率明顯高于多系統(tǒng)低危組和單系統(tǒng)組，且BRAF－V600E突變患兒對長春花堿及糖皮質(zhì)激素更易產(chǎn)生耐藥并顯示更高的再活化率。同時(shí)，BRAF－V600E突變作為小朋友LCH特性性的分子生物學(xué)變化，能否作為小朋友LCH微小殘留灶（minimalresidualdisease,MRD）的標(biāo)記分子而實(shí)現(xiàn)精確評定LCH腫瘤負(fù)荷及指導(dǎo)更為恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療值得研究。Hyman等[26]已證明通過LCH患者的原發(fā)病理組織和同期外周血及尿液中游離DNA檢測BRAF－V600E突變的成果含有良好的一致性。Héritier等[27]定量監(jiān)測小朋友LCH外周血游離DNA中的BRAF－V600E突變，發(fā)現(xiàn)其測定值與治療反映一致，其中一線治療無反映病例組患兒BRAF－V600E測定值明顯高于部分反映及完全緩和者；靶向藥品療效明顯患兒組外周血的BRAF－V600E測定值快速下降，提示外周血游離DNA中的BRAF－V600E突變的定量檢測可作為評定小朋友LCH殘存腫瘤負(fù)荷，但有待更大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。??國際組織細(xì)胞協(xié)會開展的LCH－S－98臨床實(shí)驗(yàn)治療難治性小朋友LCH發(fā)現(xiàn)克拉屈濱（2－chlorodeoxyadenosine，2－CdA）單藥化療僅能明顯提高RO－多系統(tǒng)LCH患兒組的生存率[28]。一項(xiàng)單中心回想性研究總結(jié)氯法拉賓（clofarabine）單藥化療難治性LCH的療效，成果顯示RO－多系統(tǒng)LCH的總生存率為100％，但RO+多系統(tǒng)LCH總生存率僅為67％[29]。隨即在LCH－S－臨床實(shí)驗(yàn)中，大劑量阿糖胞苷（1g/m2）聯(lián)合克拉屈濱化療可將RO+難治性多系統(tǒng)LCH的5年生存率提高至85％，但化療毒性也明顯增加，幾乎全部病例都出現(xiàn)嚴(yán)重不良反映，其中二分之一死亡患兒由化療所致[5]。二線化療挽救失敗的難治性LCH可選擇allo－HSCT挽救，有研究顯示通過allo－HSCT可使高危難治性LCH患兒的3年OS維持70％左右，但預(yù)解決方案仍不明確，其中清髓性預(yù)解決患兒組移植有關(guān)病死率高達(dá)55％，而減少強(qiáng)度預(yù)解決移植后復(fù)發(fā)率明顯升高（28％比8％）[30]。另外，也有將沙利度胺、二膦酸鹽及引哚美辛用于治療難治性LCH患兒的報(bào)道，但臨床療效都有待進(jìn)一步研究。??2．靶向藥品治療：??隨著小朋友LCH的分子生物學(xué)的研究，靶向藥品用于挽救難治性小朋友LCH呈現(xiàn)良好研究前景。體外細(xì)胞培養(yǎng)及原發(fā)腫瘤模型實(shí)驗(yàn)證明RAS－RAF－MEK－ERK通路克制劑可制止ERK活化，其中BRAF克制劑及MEK克制劑均可克制BRAF－V600E突變所致的ERK活化，而MAP2K1突變所致的ERK活化僅能被MEK克制劑制止[15]。Héritier等[31]最早使用BRAF－V600E克制劑維羅非尼挽救1例高危難治性多系統(tǒng)LCH嬰兒（初始劑量240mg/d），使用該藥僅3d患兒即出現(xiàn)臨床癥狀緩和，停藥后仍持續(xù)緩和5個(gè)月，且未出現(xiàn)后遺癥。隨即Váradi等[32]也報(bào)道維羅非尼（480mg/d）單藥成功挽救1例難治性LCH幼兒。眉毛脫落、皮膚干燥發(fā)紅、皮疹、高血壓、肝酶升高及QT間期延長為維羅非尼治療小朋友LCH的重要急性不良反映，而其遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步隨訪觀察[1,3]。另外，也有使用BRAF克制劑達(dá)拉非尼成功挽救難治性LCH的病例報(bào)道[33]。然而，盡管較多文獻(xiàn)已報(bào)道靶向藥品單藥治療可成功挽救難治性LCH患兒，但推廣至臨床仍有許多問題亟待解決，如各類靶向藥品的選擇，小朋友用藥劑量及療程，與否需聯(lián)合化療藥品及各類靶向藥品的安全性等。另外，對于BRAF－V600E突變陽性的LCH患兒，與否可在化療期間加入靶向治療而減少LCH的復(fù)發(fā)或減少化療有關(guān)不良反映，這些問題也值得研究。近期美國國家癌癥研究所小朋友腫瘤學(xué)組已啟動PediatricMATCHⅡ期臨床實(shí)驗(yàn)（NCT0325），旨在評價(jià)維羅非尼治療難治性LCH的反映率、無進(jìn)展生存率及有關(guān)不良反映。另一項(xiàng)由美國兒科血液腫瘤及免疫學(xué)研究所主持的Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)（ClinicalT:NCT03585686）試圖以維羅非尼[20mg/（kg·d）]聯(lián)合小劑量阿糖胞苷及克拉屈濱控制難治性LCH的再活化率及減少化療有關(guān)不良反映。諾華制藥公司正在進(jìn)行達(dá)拉非尼聯(lián)合MEK克制劑曲美替尼治療難治性小朋友LCH的Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)（ClinicalT:NCT02124772），該研究重要觀察上述兩種靶向藥品聯(lián)合治療小朋友LCH的安全性、藥品代謝動力學(xué)、藥效動力學(xué)及臨床效益。尚未有ARAF克制劑索拉非尼及MEK1克制劑柯比美替尼治療小朋友LCH的有關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究。三、展望??長春花堿、潑尼松聯(lián)合巰嘌呤的一線治療已使小朋友LCH長久生存率得到明顯提高，而減少LCH的再活化率及難治性LCH的管理是進(jìn)一步改善小朋友LC