兒科課件：原發(fā)性肺結(jié)核

（Tuberculosis）

結(jié)核病人類控制結(jié)核病中三個里程碑1882年3月羅伯特.郭霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌引入有效的化療藥物治療結(jié)核?。?944SM；1950INH）分子生物學(xué)技術(shù)在結(jié)核病研究中的應(yīng)用一、概述全球結(jié)核感染20億（我國5億）病人2000萬（我國600萬）。每年死于結(jié)核300萬（我國25萬）其中兒童30萬。艾滋病與結(jié)核雙重感染達(dá)40-50%。

結(jié)核病的現(xiàn)狀

農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結(jié)核病疫情呈“三高一低”：

患病率高：活動性TB523/10萬（5‰）

死亡率高：20.9/10萬（0.02‰）

耐藥率高：初始28.1%，繼發(fā)41.1％

年遞降率低：2.8%我國結(jié)核病疫情特點我國政府1991年確定肺結(jié)核為乙類傳染病，發(fā)布了“結(jié)核病防治管理辦法”1993年5月WHO宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”

原因：HIV的流行耐藥結(jié)核菌株的產(chǎn)生對結(jié)核病人的管理不善，防治不力1998年再次強調(diào)“遏制結(jié)核病行動已刻不容緩”WHO及我國政府的態(tài)度兒童是易感人群（有接觸的小兒患病率比一般同齡兒高40倍）對降低TB病死率有重要意義（小兒初染易血行播散）是成年期繼發(fā)TB的主要來源在兒童中防治結(jié)核病的重要性結(jié)核分枝桿菌

（mycobacteriumtuberculosis）分支桿菌：人型、牛型、鼠型、非洲型90%以上人型，少數(shù)牛型，非洲型生物學(xué)特性多形性（T，V，Y，絲狀、棒狀、球狀）抗酸性（抗酸染色為紅色，抵抗鹽酸酒精的脫色作用）生長緩慢（培養(yǎng)時間2-8周,4-6周出現(xiàn)菌落）抵抗力強:喜陰濕、耐干燥，對化學(xué)藥抵抗力強；怕熱、陽光，對一般消毒劑敏感。（煮沸100℃，5分鐘；70%酒精2分鐘；紫外線：太陽光2-7小時，紫外燈0.5-1m，30分鐘）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體結(jié)構(gòu)特征(structure)類脂質(zhì)：結(jié)核結(jié)節(jié)蛋白質(zhì)：過敏反應(yīng)多糖：凝集反應(yīng)感染途徑(infection)呼吸道：排菌病人→咳嗽、噴嚏→帶菌飛沫→他人吸入→感染→致病消化道：其他：皮膚、泌尿生殖道（一）結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)型

2~10周后

初次接觸TB菌再次接觸TB菌二、變態(tài)反應(yīng)與免疫T細(xì)胞具免疫活性T淋巴細(xì)胞母細(xì)胞轉(zhuǎn)化釋放移動抑制因子使巨噬細(xì)胞聚集在局部反應(yīng)區(qū)肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎體內(nèi)抗原刺激細(xì)胞免疫遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（二）結(jié)核病的免疫是細(xì)胞免疫（結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌）感染后發(fā)病與否取決于：細(xì)菌的數(shù)量、菌群和毒力機體的免疫功能易感性（遺傳）：

有HLA-Bw35抗原者發(fā)生TB的相對危險性達(dá)7.38

TBM的相對危險性達(dá)15.21（三）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力（細(xì)胞免疫）產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（PPD陽性）皮膚結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎中等度變態(tài)反應(yīng)（此時抵抗力最強）變態(tài)反應(yīng)過弱（機體反應(yīng)差）變態(tài)反應(yīng)過強(干酪壞死)（細(xì)菌多，毒力大）同一細(xì)胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)接種卡介苗是用無毒卡介菌(結(jié)核菌)人工接種進行初次感染，經(jīng)過巨噬細(xì)胞的加工處理，將其抗原信息傳遞給免疫活性細(xì)胞，使T細(xì)胞分化增殖，形成致敏淋巴細(xì)胞當(dāng)機體再遇到結(jié)核菌感染時，巨噬細(xì)胞和致敏淋巴細(xì)胞迅速被激活，執(zhí)行免疫功能，引起特異性免疫反應(yīng)接種卡介苗初次接觸TB菌再次接觸TB菌發(fā)病機理T細(xì)胞具免疫活性T細(xì)胞致敏T細(xì)胞轉(zhuǎn)化釋放趨化因子移動抑制因子激活因子使巨噬細(xì)胞聚集在TB菌周圍激活巨噬細(xì)胞肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎產(chǎn)生水解酶和殺菌素抵抗TB菌高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物巨噬細(xì)胞死亡TB結(jié)節(jié)激活的

巨噬細(xì)胞在殺滅和破壞TB菌時TB菌釋放殺滅和吞噬大部分細(xì)菌抗原刺激致敏淋巴細(xì)胞：釋放趨化因子(MCF)能吸引巨噬細(xì)胞及中性多核白細(xì)胞，使其趨向抗原物質(zhì)與致敏淋巴細(xì)胞相互作用的部位移動巨噬細(xì)胞抑制因子(MIF)能抑制進入炎癥區(qū)的巨噬細(xì)胞和中性多核白細(xì)胞的移動，使它們停留在炎癥或病原體聚集的部位，利于發(fā)揮作用。MIF可使巨噬細(xì)胞發(fā)生粘著，并使吞噬反應(yīng)顯著增加。巨噬細(xì)胞激活因子(MAF)主要作用是增加巨噬細(xì)胞的吞噬與消化能力，并加強巨噬細(xì)胞對抗原進行處理的能力，從而提高抗原的免疫原性作用。因此在結(jié)核菌侵犯的部位，出現(xiàn)巨噬細(xì)胞凝聚，大量吞噬結(jié)核菌。在分枝桿菌生長抑制因子的作用下，還能抑制細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌生長，及至消化，最后消滅，形成結(jié)核的特異性免疫。發(fā)病機理（續(xù)）巨噬細(xì)胞不斷激活不斷死亡當(dāng)激活速度，在巨噬細(xì)胞死亡前，細(xì)胞內(nèi)的TB菌被殺滅，

病灶愈合。

T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的任何異常，機體抵抗力降低，結(jié)核擴散基本病變(pathology)滲出：出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機體免疫力低下，菌量多、毒力強，或變態(tài)反應(yīng)較強時，表現(xiàn)為充血、水腫、WBC浸潤。增生：當(dāng)菌量較少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞；外周為淋巴細(xì)胞干酪樣壞死：在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死病理變化肺結(jié)核的自然過程：感染TB后可獲得免疫力，90%可終生不發(fā)病，5%因免疫力低下當(dāng)即發(fā)病，即為原發(fā)性肺結(jié)核；另5%僅于日后免疫力降低才發(fā)病，即為繼發(fā)性肺結(jié)核病理變化的轉(zhuǎn)歸化療后滲出病變：完全吸收或少許纖維索條一些增生病灶：縮小纖維化，或小硬結(jié)灶干酪性病灶化療：殺死TB，縮小或鈣未治療：液化或形成空洞，播散淋巴管、血循環(huán)、支氣管、消化道、直接蔓延。（一）重癥感染（濃厚感染）

母親有開放型肺TB

患兒短時間吸入大量TB菌初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細(xì)胞少

三、小兒結(jié)核病的特點（二）組織器官對結(jié)核菌具有高度敏感性肺內(nèi)：病灶周圍炎。肺外：PPD呈強陽性皮膚粘膜受累—皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑;一過性關(guān)節(jié)炎、漿膜炎;

小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）

（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及同側(cè)及對側(cè)淋巴結(jié)均可受累可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應(yīng)的肺門淋巴結(jié)病變較廣泛。小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）（四）有全身播散傾向小兒結(jié)核感染5~6周后易發(fā)生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（81.48%）粟粒性結(jié)核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺結(jié)核是其中的一部分）結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）（五）病灶部位特殊小兒原發(fā)型肺結(jié)核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側(cè)，以右肺多見（六）病灶惡化以干酪化多見。愈合方式以鈣化告終小兒結(jié)核病的特點（續(xù)）

原發(fā)型肺結(jié)核（l型）血行播散型肺結(jié)核（ll型）繼發(fā)型肺結(jié)核（lll型）結(jié)核性胸膜炎（lV型）肺外結(jié)核（V型）四、結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核病因：初感染人群：兒童部位：上葉底部，中葉，下葉上部病變：肺部原發(fā)病灶—淋巴管炎—淋巴結(jié)炎（原發(fā)綜合征）癥狀：輕微，90%可自愈血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核病因：結(jié)核菌一次大量進入血液癥狀：起病急，全身癥狀重X線：肺內(nèi)細(xì)小如粟粒（2～4mm）、等大、均勻分布于兩肺亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核病因：結(jié)核菌少量多次進入肺部X線：大小不均、新舊不等，較對稱分布于兩肺上中部癥狀：輕微繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosis

是小兒肺結(jié)核病最常見的一種臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核為結(jié)核桿菌初次侵入呼吸道后發(fā)生的原發(fā)感染。包括：原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核一、概述

☆原發(fā)灶

☆淋巴管炎

☆淋巴結(jié)炎原發(fā)綜合征

（Primary

complex）

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）（TuberculosisofBronchialLymphnodes）

原發(fā)病灶范圍小或已被吸收原發(fā)型肺結(jié)核：60%發(fā)生在小兒，20%青少年附：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核232例分析男 女1-3歲3

-7歲7

-12歲1468687 89 56 1、部位：右側(cè)多見，胸膜下，肺上葉底部和下葉上部2、基本病變：

滲出性病變增殖性病變干酪樣壞死二、病理結(jié)核性炎癥的主要病理特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)

Langerhans細(xì)胞浸潤小兒機體處于高度過敏狀態(tài)病灶周圍炎癥廣泛年齡越小，大片病變越明顯結(jié)果3、病理轉(zhuǎn)歸

1）吸收好轉(zhuǎn)

完全吸收、鈣化或硬結(jié)

出現(xiàn)鈣化病變至少6~12個月

2）進展

病灶擴大淋巴支氣管瘺肺不張、肺氣腫結(jié)核性胸膜炎

3）惡化

血行播散（一）癥狀：1、發(fā)熱2、結(jié)核中毒癥狀

納差、乏力、盜汗3、呼吸道癥狀

極少，可有干咳

若出現(xiàn)咳嗽、多痰、咯血或呼吸困難等，多為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4、壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)明顯腫大時壓迫喉返神經(jīng)—聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管—咳嗽、喘鳴、呼氣性或吸氣性梗阻。壓迫靜脈—前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)，面部浮腫。壓迫膈神經(jīng)—惡心，嘔吐、打嗝。臨床表現(xiàn)（續(xù)）（二）體征

可有淺表淋巴結(jié)腫大（頸部明顯）

肺部體征較少：

與肺內(nèi)病變的廣泛程度不成比例

肺外體征：皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑（和）或多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)（續(xù)）（三）PPD試驗

PPD（ProteinPurifiedDerivative）

—純蛋白衍化物方法：皮內(nèi)注射0.1ml（含5個結(jié)核菌素單位）

四、診斷（續(xù)）四、診斷早期診斷意義重大（一）病史：詳細(xì)詢問接觸史、卡介苗接種史、傳染病史注意營養(yǎng)狀態(tài)、機體免疫功能狀態(tài)。（二）臨床表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗

TuberculinSkinTest(PPDtest）接觸結(jié)核后，4~8周結(jié)素試驗出現(xiàn)反應(yīng)部位：左前臂掌側(cè)中下1/3交接處皮內(nèi)注射結(jié)核菌素接種后，48~72小時觀察結(jié)果取縱徑、橫徑兩者的平均直徑來判斷反應(yīng)強度。小于5mm---陰性；大于或等于5mm----陽性（+）10~19mm-----中度陽性（++）大于或等于20mm---強陽性（+++）局部出硬結(jié)外有水泡、破潰、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)為極強陽性（++++）PPD-Test陽性的臨床意義：接種BCG后曾感染TB患結(jié)核病，有新活動病灶臨床治愈，結(jié)核菌未全部死亡由陰轉(zhuǎn)陽或反應(yīng)程度由<10mm到>20mm且增幅>6mm，顯示新近有感染（三）PPD試驗（續(xù)）廣泛推行BCG接種后，PPD試驗的診斷價值受到一定限制PPD-Test陰性的臨床意義：未感染過結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期初次感染后4~8周內(nèi)免疫系統(tǒng)功能低下或暫時受干擾。（假陰性）

結(jié)素過期或技術(shù)不當(dāng)。（三）PPD試驗（續(xù)）

結(jié)核菌素試驗

TuberculinSkinTest(PPD）

接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的區(qū)別？

直徑顏色持續(xù)時間變化卡介苗：5~9mm淺紅2~3天逐年減弱自然：10~15

深紅7~10天無減弱傾向T-spot英國OxfordImmunotec公司研制的TSPOT．TB試劑盒可檢測結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞。用于結(jié)核桿菌感染的檢測和結(jié)核病的輔助診斷。胸部X線檢查ChestX-ray

原發(fā)綜合征(PrimaryComplex)

原發(fā)病灶

淋巴管炎

淋巴結(jié)炎

呈典型“啞鈴狀雙極影”Diagnosis原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影胸部X線檢查ChestX-ray

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus

Diagnosis表現(xiàn)為：肺門影增濃支氣管淋巴結(jié)結(jié)核TuberculosisofTracheobronchialLymphonodus肺門影增大,邊界模糊

病史/History

臨床表現(xiàn)/Manifestations

體格檢查/Physicalexamination

免疫學(xué)檢Immunologyexamination

結(jié)核菌素試驗tuberculinskintest/ELISA/etc.胸部X線檢查ChestX-ray

examination診斷Diagnosis無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象⑤抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)）

--------具有以上兩點或兩點以上條件判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo)①結(jié)素試驗≥20mm②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀④找到結(jié)核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變Treatment治療原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥