急診分診工作的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

急診分診工作的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

醫(yī)院緊急情況是兒科急癥服務(wù)系統(tǒng)（sss）中最重要、最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)。位于醫(yī)院醫(yī)療線上，負(fù)責(zé)24小時(shí)不中斷的各種燒傷患者的緊急和緊急救援。隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,預(yù)檢分診工作已逐漸成為急救醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)。預(yù)檢工作的有效運(yùn)行包含預(yù)檢評(píng)估方法的選擇、預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)立、有能力的預(yù)檢護(hù)士配備等,其中高效預(yù)檢系統(tǒng)的設(shè)置至關(guān)重要。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外預(yù)檢分診工作的概況綜述如下。1加強(qiáng)了急救后的預(yù)檢。在一般緩刑和假教現(xiàn)代急診預(yù)檢的概念已不再是簡(jiǎn)單的“分科分診”,而是根據(jù)病情的嚴(yán)重程度決定提供醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先順序,目的是為了確保病人能夠根據(jù)其病情的緊急程度得到及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委?。?dāng)今急診醫(yī)療服務(wù)需求的擴(kuò)展已超越了急診室有限的空間與資源,預(yù)檢可以判斷哪些病人需要立即救治,從而保證病人安全,防止分檢不足或過(guò)度分檢,避免急診資源的提前耗盡。預(yù)檢分診的質(zhì)量直接關(guān)系到病人救治效果和對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度。2門(mén)診就診的時(shí)間發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療體系與我國(guó)不同,如美國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家的病人,門(mén)診就診必須經(jīng)過(guò)預(yù)約,某些慢性病病人預(yù)約到門(mén)診就診的時(shí)間可能是1個(gè)月、2個(gè)月或者更長(zhǎng);再者,在急診就醫(yī)是免費(fèi)的,國(guó)家的法律規(guī)定任何醫(yī)院的急診科不得推諉病人,使大量病人滯留在急診。為保證病情危重病人能夠得到及時(shí)救治,這些國(guó)家急診科使用了病情分診模式,不論是采用哪種模式,都是依據(jù)病人病情的輕重緩急安排就診的先后次序,保證急診病人得到及時(shí)、有效的救治,保證醫(yī)療資源的合理利用。2.1美國(guó)法上抗病機(jī)關(guān)診斷評(píng)估原理rity美國(guó)大多數(shù)醫(yī)院急診科采用敏度等級(jí)系統(tǒng)幫助確定來(lái)院病人的優(yōu)先就診權(quán),其中3級(jí)分診法的使用最為廣泛,即根據(jù)病人來(lái)院時(shí)的表現(xiàn)分為危急(需立即處理)、緊急(需在1h內(nèi)處理)和不緊急(可等待1h以上進(jìn)行處理)3類(lèi),其他還有4級(jí)法、5級(jí)法等。急診嚴(yán)重指數(shù)(emergencyseverityindex,ESI)是由美國(guó)的一組急診醫(yī)護(hù)人員在20世紀(jì)90年代末創(chuàng)立的5級(jí)預(yù)檢流程/敏度系統(tǒng),已在美國(guó)和歐洲的一些醫(yī)院成功實(shí)施。ESI級(jí)與3級(jí)系統(tǒng)相比,預(yù)檢不足的發(fā)生率更低,護(hù)士也認(rèn)為ESI的操作更簡(jiǎn)便與實(shí)用。美國(guó)在急診分診實(shí)踐中由急診護(hù)士執(zhí)行,遵循護(hù)理程序的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的工作步驟。其具體操作普遍采用SOAPIE法,S:主觀信息;O:客觀信息;A:分析與診斷;P:計(jì)劃;I:實(shí)施;E:評(píng)價(jià)。此外,美國(guó)將急診區(qū)域分為A、B、C區(qū),分別以紅色、綠色及藍(lán)色為標(biāo)志。A區(qū)接納劃分為危急的病人,如急性心肌梗死、嚴(yán)重多發(fā)傷、急性中毒、急性呼吸衰竭、昏迷、休克等病人,凡是送入A區(qū)的病人需要立即接受搶救治療;B區(qū)接納劃分為緊急急癥的病人,如急性腦血管病、中度哮喘等病人,此類(lèi)病人可在1h內(nèi)完成治療;C區(qū)接納次急癥和非急癥病人,如尿路感染、輕度哮喘、輕度皮膚裂傷等病人,此類(lèi)病人等待時(shí)間可能較長(zhǎng),甚至達(dá)到4h。2.2澳大利亞預(yù)檢浚酸鹽nts1994年澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院在由Pink等提出的BoxHill預(yù)檢標(biāo)尺的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了國(guó)家預(yù)檢標(biāo)尺(nationaltriagescale,NTS),后更名為澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺(Australasiantriagescale,ATS),它根據(jù)病人可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為立即(需復(fù)蘇)、危急(10min)、緊急(30min)、亞緊急(1h)和不緊急(2h)5個(gè)級(jí)別,在隨后幾年中ATS被廣泛應(yīng)用并獲州政府認(rèn)可。2.3急診病人分級(jí)及預(yù)檢各分工1995年加拿大在ATS的基礎(chǔ)上制定了CTAS(Canadianemergencydepartmenttriageandacuityscales)分檢法,將急診病人分為5個(gè)等級(jí),它與ATS相比較,差別僅在于Ⅱ級(jí):危急病人接受診治的時(shí)間由10min改為15min。針對(duì)該預(yù)檢標(biāo)尺還配套有1本具體的預(yù)檢手冊(cè),詳細(xì)敘述了如何針對(duì)病人的具體主訴評(píng)定其等級(jí),使護(hù)士在預(yù)檢時(shí)能夠針對(duì)病人病情進(jìn)行量化評(píng)估,確定評(píng)定等級(jí),保證了該項(xiàng)標(biāo)尺的可行性。該預(yù)檢系統(tǒng)保證了所有較重病人在所有時(shí)間段(包括就診高峰期)都能得到優(yōu)先的救治,并確保病人在等待期間能得到救治需求的評(píng)估,其可靠性經(jīng)幾年的實(shí)踐得到了證實(shí)。2.4病人病情分級(jí)法國(guó)急診預(yù)檢分診的依據(jù)是《分診指南》,由法國(guó)衛(wèi)生局組織編寫(xiě),具有法律效力?！斗衷\指南》中將病人的病情分為5級(jí),涵蓋了分診目標(biāo)、原則、方法、癥狀學(xué)、應(yīng)急處理、護(hù)理導(dǎo)向、分診護(hù)士素質(zhì)要求等方面的內(nèi)容,在分診方法中對(duì)病人的各種客觀指標(biāo)有明確的量化標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士是以采集到的病人客觀資料的具體數(shù)值為依據(jù),并結(jié)合其主訴進(jìn)行病情分級(jí)。3急救分診有效性的提高在國(guó)內(nèi),尚未形成一個(gè)統(tǒng)一的針對(duì)單一病人的預(yù)檢系統(tǒng),也沒(méi)有統(tǒng)一的成文規(guī)定和具體操作程序。楊寶燕等通過(guò)對(duì)全國(guó)各級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的分診模式比較分析,發(fā)現(xiàn)目前各醫(yī)院雖然具體情況各異,但分診管理工作的方法差別不大,大多數(shù)醫(yī)院采用危重病人開(kāi)通綠色通道優(yōu)先救治,一般病人根據(jù)護(hù)士初步判斷安排相關(guān)科室就診的方式進(jìn)行分診。在預(yù)檢中,國(guó)內(nèi)的危急病人大致相當(dāng)于5級(jí)國(guó)際預(yù)檢標(biāo)尺(5-LNTS)中的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)病人,對(duì)于這部分病人的救治,國(guó)內(nèi)積累了大量的經(jīng)驗(yàn),建立了符合中國(guó)國(guó)情的“綠色通道”,大大地提高了危急病人的救治成功率。為了提高急診預(yù)檢分診的有效性,許多學(xué)者對(duì)預(yù)檢分診做了相關(guān)性研究和實(shí)踐。2006年,北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)本院的實(shí)際情況,結(jié)合國(guó)際及港澳臺(tái)等地區(qū)的急診分診制度,制定了北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn),在國(guó)內(nèi)首次將病人的病情分級(jí)要求明確歸納為文字。胸痛是某些危重疾患的首發(fā)癥狀,護(hù)士的分診經(jīng)驗(yàn)不足,有可能會(huì)延誤病人的救治時(shí)機(jī),北京協(xié)和醫(yī)院在2005年1月開(kāi)始使用專(zhuān)門(mén)制定的胸痛分診記錄單,用于對(duì)所有胸痛病人的分診,以提高護(hù)士對(duì)胸痛病人分診的準(zhǔn)確率。童靜等在臺(tái)風(fēng)“桑美”所致群體傷的救護(hù)中采用“救治時(shí)間窗”新的分診模式,積極分流救護(hù),提高了救治的成功率,提出按“救治時(shí)間窗”模式實(shí)施分診是群體傷中危重癥病人實(shí)施及救治的關(guān)鍵之一。金靜芬等在2001年3月起開(kāi)發(fā)了一套適合國(guó)內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng),該系統(tǒng)于2003年8月正式應(yīng)用于臨床,提高了預(yù)檢分診正確率,加強(qiáng)了急診信息管理。4中國(guó)應(yīng)急計(jì)劃的存在和對(duì)應(yīng)急活動(dòng)的影響4.1問(wèn)題和原因分析4.1.1近兩年國(guó)內(nèi)的立法背景急診室的“擁擠”現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重,已成為當(dāng)前國(guó)際急診醫(yī)學(xué)界面臨的十分頭痛的問(wèn)題。由于人們工作時(shí)間與門(mén)診開(kāi)放時(shí)間的沖突、人們生活節(jié)奏的加快以及我國(guó)病人對(duì)分診標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知度低,近兩年國(guó)內(nèi)急診病人流量大大增加。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)急診資料統(tǒng)計(jì)分析表明,在急診科就診的病人中只有20%的病人屬于真正意義上的急診病人,而80%的病人是“非急診病人”,非急診病人比例重,急診資源消耗大,往往耽誤了真正急診病人的救治。4.1.2急診和分診目前,國(guó)內(nèi)尚未制訂出統(tǒng)一的急診分診標(biāo)準(zhǔn)。分診護(hù)士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行分診,除對(duì)十分危急的病人開(kāi)放綠色通道外,并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒(méi)有可以依據(jù)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)和完備的分診工具,對(duì)急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4.1.3急診病人就診特點(diǎn)分診護(hù)士缺乏全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)可導(dǎo)致分診準(zhǔn)確率與有效性下降。宋繼蘭等對(duì)急診護(hù)士分診準(zhǔn)確率的調(diào)查分析顯示,20%護(hù)士未參加過(guò)分診相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及上崗前未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。目前我國(guó)護(hù)理隊(duì)伍年輕化,相對(duì)處理問(wèn)題的能力差,缺乏溝通技巧,而急診病人就診特點(diǎn)是在某一時(shí)間內(nèi)就診人數(shù)多、病情復(fù)雜且變化快,都希望能得到優(yōu)先診治。所以,當(dāng)年輕護(hù)士處理問(wèn)題的綜合能力不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)會(huì)導(dǎo)致一些簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化,造成誤會(huì)或爭(zhēng)執(zhí),引起投訴或糾紛。4.1.4登記速度慢、錯(cuò)誤率高、繼承性事件金靜芬等指出,我國(guó)急診預(yù)檢領(lǐng)域存在急診病人信息登記不全、手工登記速度慢、錯(cuò)誤率高、遺漏等問(wèn)題,主要因?yàn)轭A(yù)檢分診工作量大,病人數(shù)量多、心情急、不理解、不愿意登記分診,只要求盡快到診室就診。另外,護(hù)士對(duì)分診登記記錄的不重視也是造成記錄不全的原因之一。4.2預(yù)測(cè)檢測(cè)對(duì)緊急工作的影響4.2.1高危病人易被發(fā)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)行的分診模式保證了Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)中那些有嚴(yán)重危險(xiǎn)情況病人在最短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)積極的治療,然而對(duì)于除危急病人之外的病人不加區(qū)別地按掛號(hào)順序就診,多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士無(wú)法對(duì)這些病人的潛在危險(xiǎn)因素做出更準(zhǔn)確的判斷,某些高危病人易被疏忽,導(dǎo)致在候診期間病情突然惡化,發(fā)生意外情況。4.2.2護(hù)士自身職能不完全發(fā)揮,導(dǎo)致分診失誤率高,是造成分診誤差的原因之一,主要是利用預(yù)檢護(hù)士工作眾多的因素造成了在急診分診工作中無(wú)法很好地體現(xiàn)急診對(duì)危重病人優(yōu)先救治的宗旨,也未能完全發(fā)揮預(yù)檢護(hù)士的職能,造成一定的分診失誤率。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示,對(duì)16341例急診病人的分診中,失誤率達(dá)8.371%。因此,不僅需要在急診醫(yī)護(hù)人員中普及預(yù)檢分診這個(gè)概念,還要提高其準(zhǔn)確性。5提高緊急報(bào)告質(zhì)量的對(duì)策5.1注重知識(shí)的完整性國(guó)外許多國(guó)家已把急診分診護(hù)士作為急診護(hù)理的一個(gè)亞專(zhuān)業(yè)來(lái)培養(yǎng)、發(fā)展,這也是我們需要借鑒和學(xué)習(xí)的。由于目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有統(tǒng)一的預(yù)檢分診系統(tǒng)和具體的操作程序,導(dǎo)致了護(hù)士成為分診準(zhǔn)確與否的主要決定因素,因而對(duì)預(yù)檢護(hù)士也有了更高的要求。李燕等指出,知識(shí)的完整性可幫助急診護(hù)士全面正確認(rèn)識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸,采取正確的方式應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。因此,分診護(hù)士應(yīng)注重保持知識(shí)的完整性,在能夠掌握30%專(zhuān)科知識(shí)的基礎(chǔ)上,必須掌握70%的基礎(chǔ)知識(shí)做底蘊(yùn)。醫(yī)生和護(hù)士全面、系統(tǒng)培訓(xùn)的缺乏可導(dǎo)致分診準(zhǔn)確率與有效性的下降。宋繼蘭等指出掌握分診技巧、熟悉搶救技能并經(jīng)常參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)能提高護(hù)士的分診能力。5.2“急”的概念我國(guó)多數(shù)病人不清楚急診分診的意義,所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)就診病人的相關(guān)知識(shí)教育,說(shuō)明急診的“急”是針對(duì)那些確實(shí)存在急性危重病情病人而提出,避免由于宣傳不到位或傳統(tǒng)觀念的影響而導(dǎo)致各種糾紛的產(chǎn)生。5.3輔助工作及效果護(hù)理分診人員配備主要由急診量決定,日急診量250人以上的醫(yī)院,急診分診至少應(yīng)安排2名護(hù)士,才能保證分診工作的有序進(jìn)行。包括輔助工作人員的配備,這樣可以減少分診護(hù)士的非業(yè)務(wù)工作量,將更多的精力放在疾病分診及搶救組織上,從而保證分診質(zhì)量。分診臺(tái)應(yīng)配備檢診儀器,如多功能監(jiān)測(cè)儀(測(cè)量心率、血壓、血氧飽和度)、體溫計(jì)、血糖儀、心電圖機(jī)等,護(hù)士采集信息量增加,則病情判斷更加準(zhǔn)確。5.4嚴(yán)格控制醫(yī)囑工程,完善崗位責(zé)任制國(guó)外非常重視分診護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素質(zhì),對(duì)分診的任務(wù)、內(nèi)容、時(shí)間、準(zhǔn)確率都有明確的指標(biāo)參照。這將作為國(guó)內(nèi)借鑒的重要內(nèi)容。應(yīng)嚴(yán)格把握分診護(hù)士準(zhǔn)入關(guān),應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格、工作5年以上、有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過(guò)正規(guī)分診培訓(xùn)考核合格才能上崗,完善崗位責(zé)任制,量化、細(xì)化急診分診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。將病人在急診科的候診時(shí)間或從抵達(dá)醫(yī)院到就診完畢的時(shí)間作為判斷急診工作效率的參數(shù),分診時(shí)間一般要求限制在2min~5min,包括采集用以確定疾病嚴(yán)重程度的數(shù)據(jù)和必要的生理、心理或社會(huì)方面的數(shù)據(jù)。5.5次評(píng)估評(píng)估有文獻(xiàn)報(bào)告,在Ⅲ類(lèi)病人中有25%病人可能在等候期間會(huì)發(fā)生一些高危情況。因此,再次評(píng)估對(duì)確保分診的準(zhǔn)確率、病人安全非常重要。在國(guó)外,對(duì)候診病人每隔2h要重新測(cè)量生命體征,以防止病人在候診期間發(fā)生意外情況。同時(shí),也應(yīng)加強(qiáng)與病人的有效溝通與交流,讓病人認(rèn)識(shí)到護(hù)士在關(guān)注自己,以減輕病人的焦慮心情,避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。6國(guó)際預(yù)檢分診制度給工程提供了新的發(fā)展空間如何合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資源,為病人提供最快捷、最有效的服務(wù)已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會(huì)研究的熱門(mén)課題。低水平的預(yù)檢系統(tǒng)不能快速有效地識(shí)別病人的病情,從而降低了急診科的運(yùn)行效率并潛在地威脅病人的安全,這也促使醫(yī)護(hù)人員尋找普遍通用、易于實(shí)施的新方法,確保由勝任分診工作的護(hù)士準(zhǔn)確而快速地實(shí)施分診。國(guó)際上運(yùn)用的先進(jìn)預(yù)檢系統(tǒng)是適應(yīng)特定的醫(yī)療水平和社會(huì)環(huán)境產(chǎn)生的,但其中有許多值得我們學(xué)習(xí)的觀念和做法。我們需要根據(jù)國(guó)內(nèi)的具體情況吸收可用的部分,制定出符合我國(guó)國(guó)情的預(yù)檢系