急診護(hù)理流程管理的實(shí)踐與探索

急診護(hù)理流程管理的實(shí)踐與探索

流程管理（pm）是一種基于標(biāo)準(zhǔn)化和端對(duì)端優(yōu)秀業(yè)務(wù)流程的系統(tǒng)方法，旨在實(shí)現(xiàn)可持續(xù)提高組織業(yè)務(wù)績(jī)效。它以業(yè)務(wù)流程再造與優(yōu)化為基礎(chǔ),包括規(guī)范流程、優(yōu)化流程和再造流程3個(gè)層面[]。流程管理是20世紀(jì)90年代由企業(yè)界最早提出,并應(yīng)用于企業(yè)管理的一種新的管理思想和管理方法,我國(guó)20世紀(jì)90年代末開始注重對(duì)醫(yī)院管理流程的研究與嘗試,并逐步開始應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域。我院急診中心于2006年7月起全面實(shí)施流程管理,經(jīng)3年多的臨床實(shí)踐,取得較為滿意的成效,現(xiàn)報(bào)告如下。1當(dāng)前和實(shí)施條件下的緊急交易流程1.1病房和病房流量大,病人流動(dòng)性我院是一所具有140年悠久歷史的綜合性“三甲”醫(yī)院,核定床位2000張;急診中心由4個(gè)部門組成,分別為急診搶救、急診監(jiān)護(hù)、監(jiān)護(hù)后病房和日間病房,擁有床位100余張,醫(yī)護(hù)人員135名。急診由于病人流動(dòng)性大,無(wú)法估計(jì)并難以控制病人流量,工作相對(duì)比較被動(dòng);急診由于涉及的?？坪筒块T多,病種復(fù)雜、病情變化快等特點(diǎn),因此工作流程相對(duì)復(fù)雜,如病人入急診的流程、預(yù)檢分診的流程、搶救流程、病人檢查流程、送手術(shù)流程、各種搶救儀器的操作和檢測(cè)流程等等,同時(shí)急診又是時(shí)效性最強(qiáng)的部門,急診流程是否科學(xué)合理直接關(guān)系到病人的生命安危。1.2轉(zhuǎn)診流程不暢在預(yù)檢分診方面,國(guó)內(nèi)尚未有明確規(guī)范的分診流程,也無(wú)急診預(yù)檢分診相關(guān)指南,沒有規(guī)范的分級(jí)和分流制度,分診知識(shí)和技能相對(duì)缺乏,隨意性大,在急診病人的接診、評(píng)估、分流時(shí)沒有科學(xué)的流程,造成急診秩序混亂;尤其是大城市的“三甲”醫(yī)院,急診人滿為患,流程不暢,危重病人得不到優(yōu)先處理,容易引起醫(yī)療糾紛,病人滿意度低。為此,我院急診中心在流程管理理念指導(dǎo)下,以流程管理的兩個(gè)導(dǎo)向即“顧客導(dǎo)向”和“效率優(yōu)先”為原則,“以病人為中心,突出時(shí)效性”為目標(biāo),全面實(shí)施流程管理。2執(zhí)行方法2.1流程改進(jìn)的時(shí)間2006年7月初我們成立了多個(gè)流程改進(jìn)項(xiàng)目小組,根據(jù)PDCA原理,對(duì)現(xiàn)有流程作調(diào)研;分析存在的問題,選定流程改進(jìn)項(xiàng)目或主題,提出改進(jìn)建議和設(shè)想,制定流程改進(jìn)的時(shí)間表。依照流程改進(jìn)項(xiàng)目,從制作流程圖、定義作業(yè)流程的結(jié)構(gòu)、描述作業(yè)流程的所有步驟,將步驟按序排列,通過規(guī)范的流程符號(hào)繪制出整個(gè)流程,最終檢查是否完整。2.2全流程管理2.2.1急危癥b區(qū)從設(shè)計(jì)和布局上作好規(guī)劃,為保證急診流程通暢,劃分為ABCD4個(gè)功能區(qū)域,A區(qū)用紅色標(biāo)記為綠色通道復(fù)蘇區(qū),適用急危癥;B區(qū)用黃色標(biāo)記為搶救觀察區(qū),適用急重癥;C區(qū)用藍(lán)色標(biāo)記,為普通急診診療區(qū),適用于一般急診;D區(qū)用淺灰色標(biāo)記為候診區(qū),適用于慢性病病人(非門診時(shí)間),這樣既可維持良好的急診秩序和就醫(yī)環(huán)境,又能保證急診服務(wù)質(zhì)量。2.2.2基于病人分診的分診流程急診預(yù)檢是指病人到達(dá)急診時(shí)護(hù)士根據(jù)其疾病的嚴(yán)重程度、治療的優(yōu)先原則和合理利用急診資源對(duì)病人進(jìn)行分類的一種方法,其目標(biāo)是在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)對(duì)病人實(shí)施正確的醫(yī)療救助。分診流程包括:接診、評(píng)估、判斷并予以分級(jí)或分類的過程;分診評(píng)估的內(nèi)容:病人主訴、病人癥狀和生命體征等。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說,急診預(yù)檢分診護(hù)理的流程與醫(yī)療質(zhì)量具有同樣的重要性。2.2.2.般病情生命體征穩(wěn)定級(jí)根據(jù)輕重緩急將病人急診程度分成Ⅰ~Ⅳ級(jí),Ⅰ級(jí)為急危癥,表示病情危重,危及生命,需立即搶救;Ⅱ級(jí)為急重癥,表示病情重,但尚未危及到生命,需在15min內(nèi)診治;Ⅲ級(jí)為普通急診,表示病情(生命體征)穩(wěn)定,需在30min內(nèi)診治;Ⅳ級(jí)為非急診的慢性病癥,允許在60min內(nèi)診治。將評(píng)估確定的Ⅰ~Ⅳ級(jí)病人,分別安排進(jìn)入ABCD4個(gè)不同的區(qū)域。為確保優(yōu)選Ⅰ級(jí)急診,我中心率先在浙江省倡議并發(fā)起開設(shè)急診生命綠色通道,實(shí)施先救命再補(bǔ)辦急診手續(xù)的原則;從接診、評(píng)估到分診,要求預(yù)檢分診護(hù)士聽到救護(hù)車警笛聲立即接應(yīng),根據(jù)其主訴、癥狀、體征進(jìn)行評(píng)估,作出初步判斷,明確疾病專科,依據(jù)疾病輕重緩急的分級(jí)原則,由預(yù)檢分診護(hù)士安排救治程序和指導(dǎo)?？凭戎?。2.2.2.及時(shí)進(jìn)行有效的評(píng)估急診預(yù)檢工作關(guān)鍵是善于發(fā)現(xiàn)問題,即護(hù)士的評(píng)估判斷能力。為此我們編制了創(chuàng)傷、中毒、胸痛、頭痛、腹痛、昏迷等18個(gè)預(yù)檢分診評(píng)估流程。以多發(fā)性創(chuàng)傷為例,此類病人病情重而復(fù)雜,護(hù)士第一時(shí)間快速作出評(píng)估非常重要,如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的損傷,盡快進(jìn)行有效的處理則可以及時(shí)挽救病人的生命。為此,我們建立了急診創(chuàng)傷評(píng)估流程,對(duì)每一位創(chuàng)傷病人首先進(jìn)行初步的評(píng)估,即接ABCD的程序,如果沒有發(fā)現(xiàn)危及生命情況再作進(jìn)一步的評(píng)估,即從頭到腳的評(píng)估程序,創(chuàng)傷評(píng)估流程的建立,避免了漏檢與誤檢,使護(hù)士贏得搶救時(shí)間,突出了急救時(shí)效性。2.2.3資料的錄入和分析信息流是流程管理的基礎(chǔ)。有效運(yùn)用信息技術(shù)是流程改造中的重要一環(huán),它能突破時(shí)間和空間限制,適時(shí)、適地將信息傳給使用者,使得流程中的信息流及物流迅速地傳達(dá)。為此,我中心于2005年研制了一套急診管理信息系統(tǒng),該系統(tǒng)具有自動(dòng)錄入、查詢、強(qiáng)大的檢索、信息匯總系統(tǒng)、數(shù)據(jù)圖表以及趨勢(shì)圖表分析系統(tǒng),通過讀卡機(jī)自動(dòng)錄入急診病人的個(gè)人資料,菜單式選擇或拼音縮寫輸入病人的生命體征等,并可及時(shí)修改和補(bǔ)充;信息匯總系統(tǒng)還可自動(dòng)將所有病人信息匯總成各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表,如急診人次分科統(tǒng)計(jì)表、分時(shí)間段統(tǒng)計(jì)表;檢索系統(tǒng),通過20多種自定義方式(姓名、初步診斷、時(shí)間等)分別檢索和查詢急診預(yù)檢登記的所有病人信息;圖形分析系統(tǒng):可根據(jù)急診人次按科室、按時(shí)段分流的餅圖、柱狀圖分析以及各科室急診人次趨勢(shì)圖形分析等;達(dá)到信息化和智能化管理,并獲得國(guó)家專利局著作權(quán),2006年后又不斷補(bǔ)充和改進(jìn),添加了創(chuàng)傷模塊、急診分區(qū)和分級(jí)模塊、急診病人滯留搶救室的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析模塊等,使得該信息流程更完善,既確保信息采集的正確,又能提高工作效率。2.2.4急救的執(zhí)行過程搶救流程建立和應(yīng)用:急救是急診工作中最為重要的內(nèi)容,它強(qiáng)調(diào)時(shí)效性,例如心肺復(fù)蘇流程:護(hù)士必須非常明確ABCD每一步驟,A評(píng)估病人的意識(shí)、開放氣道;B評(píng)估呼吸,看、聽、感覺5~10s,沒有呼吸給2次人工呼吸;C評(píng)估頸動(dòng)脈搏動(dòng)5~10s,沒有搏動(dòng)立即心臟按壓;D如為室顫心律應(yīng)立即除顫,由此可見,評(píng)估和實(shí)施搶救有嚴(yán)格的時(shí)間要求,如搶救延遲4min以上,復(fù)蘇成功率僅17%。因此,護(hù)士在發(fā)現(xiàn)病人呼吸、心跳驟停時(shí),要立即進(jìn)行搶救,并同時(shí)呼叫醫(yī)生,不得離開現(xiàn)場(chǎng);強(qiáng)調(diào)第一現(xiàn)場(chǎng)第一時(shí)間內(nèi)每一流程環(huán)節(jié)的落實(shí)。為此我們于2005年組織人員參照美國(guó)心臟急救流程,結(jié)合我院的特點(diǎn)編制了心跳呼吸驟停、休克、心肌梗死、中毒等32個(gè)搶救程序;并邀請(qǐng)全國(guó)急診專家審核,于2006年實(shí)施人員的培訓(xùn),通過護(hù)士與護(hù)士、護(hù)士與醫(yī)生等小組配合,采取以定位模擬搶救、模擬情景急救訓(xùn)練的形式,最終將其應(yīng)用于臨床急救。2.2.5危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程在與病人安全有關(guān)的流程中如危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)和檢查流程,急診中心于2009年初專門成立危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的品質(zhì)管理小組,對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的安全隱患進(jìn)行調(diào)研,找出各個(gè)環(huán)節(jié)中的問題,分析其原因,由此建立危重病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的流程,并對(duì)護(hù)送人員各環(huán)節(jié)的安全護(hù)送進(jìn)行培訓(xùn),從轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情評(píng)估、記錄,知情同意到病人準(zhǔn)備,藥品、物品、儀器的準(zhǔn)備以及與目的地科室的聯(lián)系,以及途中的風(fēng)險(xiǎn)控制,以確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全。此列還有其他流程,如急診手術(shù)準(zhǔn)備流程、搶救病人送住院流程,以及各種急診儀器檢測(cè)流程中除顫儀的使用檢測(cè)、微泵的使用檢測(cè)、呼吸皮囊的使用檢測(cè)等。3年來(lái)的實(shí)踐主要經(jīng)驗(yàn)為(1)急診信息流的建立,提高了工作效率和正確率,就診信息登記時(shí)間平均每個(gè)病人節(jié)省約12.7s,出入院信息的登記時(shí)間平均每個(gè)病人節(jié)省約84s。見表1。(2)分診流程、評(píng)估流程和搶救流程建立和實(shí)施,提高了預(yù)檢分診正確率和搶救成功率,預(yù)檢分診正確率由實(shí)施前的95.2%提高到實(shí)施后的98.7%,搶救成功率由實(shí)施前的97.4%提高到實(shí)施后的99.0%,多發(fā)傷的搶救成功率由86.4%提高到93.7%。(3)全面流程管理,提高了工作效率,3年來(lái)的實(shí)踐,病人和醫(yī)生護(hù)士滿意度有了明顯的提高,病人滿意度從實(shí)施前的92.1%提高到實(shí)施后的98.2%,急診醫(yī)生的滿意度由90.0%提高到96.5%,護(hù)士滿意度由實(shí)施前的89.0%提高到實(shí)施后的95.0%,加強(qiáng)護(hù)理安全,護(hù)理不良事件發(fā)生率