小柴胡湯臨床運(yùn)用

小柴胡湯臨床運(yùn)用

小柴胡湯是張仲景提出的“傷寒雜病論”。它由柴胡、黃鼠狼、半夏、炒甘草、生姜和棗組成。具有和少陽、平肝、解郁、清熱、透表的功效。主要用于治療環(huán)境腐敗、逆軸不良引起的肝胃不和，如反流性食管炎、膽囊炎、急性支氣管炎、感冒等疾病。筆者謹(jǐn)守病因病機(jī),結(jié)合肝氣郁結(jié),脾胃失調(diào),以及表里不和,濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病理變化規(guī)律及辨證論治的原則,再根據(jù)每種病癥的不同而靈活加減運(yùn)用,療效顯著。胃腸病的原因少陽既主相火,亦主樞機(jī)。若邪入少陽,樞機(jī)不利,正邪分爭,會(huì)妨礙樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),進(jìn)而影響脾胃功能,一些胃腸病由此而起。再者肝膽位于少陽,兩者互為表里,肝主疏泄,膽主分泌和排泄膽汁,兩者相互為用,相互影響,尤其是在生理功能和病理變化方面,就更為突出,其理論一直指導(dǎo)著臨床。1.腸道分析2.從經(jīng)絡(luò)角度來看3.從這一行開始臨床上所見肝郁在前,胃痛兩感證在臨床上常見的胃及十二指腸球部潰瘍、反流性食管炎、膽囊炎、抑郁癥、急性扁桃體炎、感冒發(fā)熱、妊娠感冒、產(chǎn)后發(fā)熱,甚至是偏頭痛等疾病,在其發(fā)展變化的過程中,有一部分與少陽經(jīng)密切相關(guān)。尤以胃及十二指腸球部潰瘍、反流性食管炎、抑郁癥等最為常見,也最為中西醫(yī)專家學(xué)者所高度重視。在臨床上所見的胃及十二指腸球部潰瘍多虛中夾實(shí),在早期多屬氣滯,與肝膽氣滯有關(guān),大多數(shù)都是肝郁在前,而脾虛在后。胃痛一證多涉少陽、陽明兩經(jīng)。此類病情較為復(fù)雜,間有痰熱中阻,少陽經(jīng)脈不利之變。痰熱阻于心下,累及少陽,而呈膽胃不和之勢(shì),故以胃脘、胸脅痞結(jié)脹滿,疼痛,或反酸,或嘔惡等癥,可用小柴胡湯加減治療。還有常見的反流性食管炎,臨床上因肝失疏泄導(dǎo)致的也不少,因氣機(jī)郁滯,使膽汁無法正常排泄,迫使膽汁郁遏而返流,出現(xiàn)胸骨后燒灼感,疼痛,胃脘脹滿,吐酸水,噯氣,口苦咽干,舌質(zhì)淡紅,苔微黃,脈弦者,可采用小柴胡湯加減治療。還有常見的抑郁癥,大多數(shù)都是以心情抑郁,焦慮不安導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。這類患者隨著病情的發(fā)展變化,有虛有實(shí),但起初總是以氣郁為主,或兼寒熱錯(cuò)雜,或虛實(shí)夾雜。若出現(xiàn)精神抑郁,情緒不寧,胸脅脹痛,腹脹滿,噯氣,口苦咽干,舌質(zhì)淡紅,苔薄膩,脈弦者,可用小柴胡湯加減治療。還有臨床上所見的急性或慢性膽囊炎,無論何種原因?qū)е?大部分都會(huì)出現(xiàn)肝膽氣滯,濕熱內(nèi)蘊(yùn),要是見到右肋部脹痛,惡心欲嘔,口苦,且多在進(jìn)食油膩食物后癥狀加重者,都可用小柴胡湯加減治療。還有急性扁桃體炎、感冒發(fā)熱、妊娠感冒、產(chǎn)后發(fā)熱、偏頭痛等,盡管病因病機(jī)不同,病癥復(fù)雜多變,但有一些是邪入少陽,樞機(jī)不利所致,可用和解少陽,疏肝解郁,清熱透表的治法,再根據(jù)病情而靈活化裁。治上熱—小柴胡湯的配伍特點(diǎn)方中藥物是針對(duì)少陽病癥病位而設(shè)。清熱瀉火,疏解少陽氣郁以柴胡、黃芩為本方的君藥。柴胡味苦辛性微寒,功用有三:(1)是疏解少陽氣郁的要藥,若少陽氣郁導(dǎo)致的胸腹脹痛或月經(jīng)失調(diào)者,本藥是首選。不但在《神農(nóng)本草經(jīng)》有載:“主治心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚”54,而且《本草從新》又贊其曰:“能散結(jié)調(diào)經(jīng)”11;(2)能泄熱透表,既可治邪入少陽半表半里所致的寒熱往來,又可治心下煩熱,產(chǎn)后發(fā)熱;(3)現(xiàn)代研究證實(shí)柴胡有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝利膽等作用。而黃芩味苦性寒,功用有三:(1)善于清熱瀉火,要是外感之邪郁而化火,咽喉腫痛,或邪入少陽,寒熱往來者,其效最佳;(2)有較強(qiáng)的清熱燥濕作用,善治濕熱藴結(jié)胃腸引起的腹痛泄瀉,下痢,或黃疸、膽囊炎者;(3)有解熱、利膽與解痙等作用。二藥合用,清熱瀉火,疏解少陽氣郁的作用明顯加強(qiáng)。而半夏與生姜配伍,半夏味辛性溫,功用有三:(1)能和胃降逆,消痞散結(jié),善治肝胃不和引起的脘腹脹滿,惡心欲嘔;(2)善“治傷寒寒熱,心下堅(jiān),下氣,喉咽腫痛,頭眩,胸脹”215;(3)有鎮(zhèn)吐、抗腫瘤和顯著抑制胃液分泌等作用265。而生姜味辛性微溫,其功用也有三:(1)有發(fā)汗解表的作用,善“治傷寒頭痛”159;(2)善治胃寒引起的嘔吐;(3)有保肝利膽的作用236。二藥合用則和胃降逆,溫中止嘔的作用明顯加強(qiáng)。還有人參、炙甘草與大棗合用,人參味甘微苦性平,其功用有三:(1)大補(bǔ)元?dú)?善治一切虛證,若虛中有實(shí),適當(dāng)配以袪邪藥,效果更好。正如《本草綱目》所載:“治男婦一切虛證:發(fā)熱自汗、眩暈頭痛、反胃吐食、……滑泄久痢”;(2)善治氣少倦怠,氣短,納差,大便稀溏等癥;(3)有抗疲勞和抗肝損傷的作用16。炙甘草味甘性平,功用有三:(1)益氣補(bǔ)中,善治體虛或久病所致脾胃氣虛,疲倦乏力等癥;(2)善治“五臟六腑寒熱邪氣”44;(3)有抗?jié)兒捅８蔚淖饔?。還有大棗味甘性平,不但能補(bǔ)脾益胃,緩和藥性,而且能“主治心腹邪氣”90,還有保肝的作用59。三藥配伍合用,健脾益氣,扶正驅(qū)邪的作用明顯加強(qiáng)。諸藥合用,寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,相輔相成,共奏和解少陽,暢達(dá)三焦,疏肝解郁,清熱透表的作用。本方不但可治胃及十二指腸球部潰瘍、反流性食管炎、膽囊炎、急性扁桃體炎、感冒發(fā)熱、經(jīng)期感冒、經(jīng)前期緊張綜合征,妊娠感冒、產(chǎn)后發(fā)熱,抑郁癥,而且還可治急性扁桃體炎和偏頭痛,甚至是肝硬化和肝癌等疾病。小柴胡湯的具體臨床應(yīng)用1.胃和十二指腸球部損傷2.反流性食管炎3.囊腫4.感冒機(jī)疏肝理氣,和胃患者某,男,34歲,2010年4月12日初診。主訴惡寒發(fā)熱已3天。患者惡寒發(fā)熱,頭痛目眩,全身肌肉酸痛,咽喉紅、微痛,脘腹脹悶,欲嘔,納差,口苦咽干,查體溫39℃。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。西醫(yī)診為流行性感冒。中醫(yī)診為時(shí)行感冒,證屬風(fēng)熱,邪犯少陽。治宜解表清熱,和解少陽。方用小柴胡湯加減治療。藥用柴胡、葛根、銀花、太子參各15g,黃芩、半夏、牛蒡子、竹茹、枳売、蔓荊子、杭菊、生姜各9g,炙甘草5g。3劑,每日1劑,水煎服。藥后諸癥緩解而愈。按:本病例主要是邪入少陽,客于表里之間,邪正相爭,故出現(xiàn)寒熱往來,頭痛目眩等癥;由于邪在少陽,氣機(jī)郁滯,橫逆犯胃,故出現(xiàn)脘腹脹悶,欲嘔等癥,針對(duì)病癥,采用小柴胡湯和解少陽,清里解表。一方面用柴胡、葛根、牛蒡子、蔓荊子、杭菊疏散風(fēng)熱。銀花、黃芩清熱解病毒;另一方面用半夏、枳売、竹茹、生姜理氣和胃。太子參、炙甘草益氣和中,扶正驅(qū)邪。方藥對(duì)癥,故能向愈。在中醫(yī)的理論里,肝在腑合膽,主疏泄。在正常的情形下,肝具有調(diào)節(jié)情志活動(dòng),促進(jìn)消化吸收,維持血液運(yùn)行等作用。肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)暢順,脾胃等臟器正常運(yùn)作。常見有2種:(1)若肝失疏泄,橫逆犯胃,一方面會(huì)出現(xiàn)胸脅脹悶,噯氣,呃逆,泛酸等胃腸道癥狀;另一方面肝失疏泄,會(huì)出現(xiàn)胸悶善太息等精神情志的病變。(2)由于手少陽三焦為通行元?dú)夂瓦\(yùn)行水谷之要道,主要依靠肝氣的疏泄調(diào)節(jié),脾胃才能健運(yùn)。若發(fā)生病變,邪熱壅滯膽腑,氣機(jī)橫逆犯胃,胃失和降,從而出現(xiàn)嘔吐、泛酸、腹脹痛、納差等病癥?！澳懽闵訇栔},起于目銳眥、上抵頭角,下耳后,循頸行手少陽之前……以下胸中,貫膈,絡(luò)肝,屬膽,循脅里”(《靈樞·經(jīng)脈第十》)。由于少陽經(jīng)脈起于目銳眥、上抵頭角,下耳后;少陽經(jīng)脈又屬半表半里,若外感之邪侵犯其中,正邪相爭,除了往來寒熱之外,還會(huì)出現(xiàn)頭身疼痛,咽喉紅痛,或聲嘶干咳,咽部充血及扁桃體腫大,咽后壁淋巴濾泡增生等癥;由于胸脅屬少陽經(jīng)循行必經(jīng)之路,一旦邪犯少陽,膽為邪郁,氣機(jī)失暢,橫逆犯胃,則膽胃不和,可見胸脅脹滿,口苦咽干,惡心欲嘔等癥。膽屬木,胃屬土,在正常的情形之下,“土得木而達(dá)”(《素問·寶命全形論》)。肝的疏泄,可以克制脾土的壅滯,二者互相制約,相輔相成,從而達(dá)到協(xié)調(diào)平衡的狀態(tài)。若膽木亢盛,必然會(huì)對(duì)胃(脾)相克太過,如常見的“肝脾不和”、“肝胃不和”或“膽胃不和”等證候,都是“木克土”的具體表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于致潰瘍的攻擊因子與胃黏膜保護(hù)因子失衡所致。從中醫(yī)的角度上分析,病因病機(jī)雖有多種,但由于心情抑郁,肝氣犯胃,胃失和降所致者時(shí)常見到。若胃脘脹悶,疼痛,痛連右脅,噯氣,口苦等,皆可用舒肝解郁,和解少陽的小柴胡湯化裁;若噯氣頻頻者,可加旋覆花、代赭石、枳売以順氣降逆;若吐酸水者,可加海螵蛸中和胃酸;若疼痛甚者,可加金鈴子散、田七行氣活血,理氣止痛;若胃脘灼痛,口苦口干,舌苔黃者,可加山梔子、蒲公英疏肝泄熱,和胃止痛;若胃脘隱痛,空腹痛甚,勞累后加重,神疲乏力者,本方去黃芩,合異功散化裁。除了對(duì)癥治療外,要根據(jù)本病的特點(diǎn),選用一些具有抑殺幽門螺桿菌和中和胃酸的藥物,效果會(huì)更好。西醫(yī)認(rèn)為本病是食管下端括約肌功能不全等因素所致,但從中醫(yī)的角上看,病因病機(jī)雖復(fù)雜,病證不同,病性有異,但臨床所見,由于肝胃不和,通降受阻引起的也不少。由于病癥反復(fù),心情抑郁,焦慮緊張,病癥則隨心情的波動(dòng)而反復(fù)。常見胃脘脹滿,胸脅脹悶,胸骨后燒灼感,噯氣,泛酸,納差,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。治宜疏肝理氣,和胃降逆,方用小柴胡湯化裁。若胸脅脹痛,心煩易怒者,本方去黨參,加郁金、延胡索、梔子、合歡花理氣止痛,除煩安神;若噯氣頻頻者,加竹茹、枳売理氣降逆;若噯氣頻頻,嘔吐吞酸者,加左金丸、海螵蛸理氣降逆,中和胃酸;若胸悶,脘腹脹滿,噯氣,泛吐清水痰涎,口干不渴者,本方去黃芩,再加旋覆花、茯苓、陳皮理氣化痰,和胃降逆;若疲倦乏力,納差,大便稀溏者,去黃芩,再合香砂六君子湯健脾益氣,和胃降逆。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于膽總管阻塞、細(xì)菌感染等多種因素所致,也有急、慢性之分,但從臨床上所見,本病多由膽結(jié)石、膽道蛔蟲和飲食不潔、不節(jié)等因素所致,而肝氣郁結(jié)是一個(gè)主要因素。由于肝氣郁結(jié),肝膽疏泄失職,膽失通降,氣滯和濕郁藴結(jié),病癥由此而生。若右上腹和右脅隱痛,厭油膩食物,惡心欲嘔,噯氣,口苦咽干,舌質(zhì)淡紅,苔微黃,脈弦。治宜疏肝解郁,清熱泄下,方用小柴胡湯加山梔子、土茵陳、金錢草。若大便秘結(jié)者,加小承氣湯通腑泄熱;若右上腹脹痛甚,加金鈴子散、青皮舒肝解郁,理氣止痛;若上腹部脹悶不適,噯氣,口淡,納差者,本方去黃芩,加雞內(nèi)金、竹茹、麥芽、土茵陳理氣和胃,疏利肝膽。西醫(yī)常將本病分為普通感冒和流行性感冒,再將流感細(xì)分為甲、乙、丙型,每型又再細(xì)分為若干亞型,主要是感受鼻病毒或流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。而中醫(yī)認(rèn)為是由于六淫或疫癘之邪侵襲人體所致。在臨床上所見,流感以風(fēng)寒和風(fēng)熱兩種證