急診分診記錄的完善

急診分診記錄的完善

翻譯中的英語詞典“tui”來自法語，選擇和分類含義。醫(yī)療分診首先是軍事領(lǐng)域開始的,這種軍事醫(yī)學(xué)的分診制度在不久的將來60年代出引入美國醫(yī)院的急診科,30多年美國急診分診伴隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷到改進(jìn)與完善。目前,我國急診預(yù)檢分診工作尚未普及,大部分的二級醫(yī)院急診科沒有分診制度,患者掛號后直接到診室找醫(yī)生。雖說大部分的三級醫(yī)院建立了分診制度,有的還實(shí)施急診ABC3區(qū)分診急救模式的探討,計(jì)算機(jī)在急診分診中的應(yīng)用(4),但是如何完善分診記錄,目前沒有文獻(xiàn)報(bào)道。為了提高分診質(zhì)量,完善分診記錄,筆者所在醫(yī)院急診科借鑒《美國的急診分診程序》分診記錄表,結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際情況,自行設(shè)計(jì)了急診分診護(hù)理評估表,并應(yīng)用在急診分診過程中,收到良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1醫(yī)院診療量筆者所在醫(yī)院是廣州市一間三級甲等綜合性醫(yī)院,每天急診量600～800人次,且危重患者多、搶救多、分診需記錄內(nèi)容多。為了突出重點(diǎn),設(shè)計(jì)了分診護(hù)理評估表。見表1。2評估資料填補(bǔ)診將評估表印在急診病歷上,患者來診時(shí),護(hù)士將收集到的客觀資料填在評估表上。將表刻在印章上,當(dāng)患者來復(fù)診時(shí)將評估表印在在病歷上,然后將收集到的資料填在表格中。Ⅰ、Ⅱ類患者用紅筆打“√”,Ⅲ、Ⅳ類患者用黑色筆或藍(lán)色筆打“√”,Ⅰ、Ⅱ類患者危重,要求護(hù)士在采取了相應(yīng)措施后才填寫。分診護(hù)士填寫完畢要求簽全名,并且要求具有分診資格護(hù)士才可以此名,并對表格中的內(nèi)容負(fù)法律責(zé)任。3結(jié)果3.1簽名、時(shí)間難以識(shí)別以往的分診因?yàn)槿狈σ?guī)范統(tǒng)一的表格供分診護(hù)士填寫,造成護(hù)士對分診登記記錄不重視,分診登記記錄也欠準(zhǔn)確、完整,護(hù)士的簽名、時(shí)間難以識(shí)別。應(yīng)用分診護(hù)理評估表后,強(qiáng)調(diào)表格內(nèi)容填寫的重要性及統(tǒng)一性,因此護(hù)分診士在分診過程中能有章可循,提高了分診準(zhǔn)確率,避免了隨意性,同時(shí)因?yàn)閺?qiáng)調(diào)表格記錄的法律性,做到了有據(jù)可查,從而每位護(hù)士都能認(rèn)真記錄收集到的資料。3.2序的關(guān)鍵環(huán)節(jié)隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展,人們生活節(jié)奏加快,患者的自我保護(hù)意識(shí)和對醫(yī)療質(zhì)量的需求也越來越高,醫(yī)療投訴與糾紛也隨之增多,急診作為醫(yī)院的窗口科室,急診預(yù)檢分診工作作為急診護(hù)理程序的第一關(guān),其工作的完善尤為重要。由于分診護(hù)理評估表要求護(hù)士對每位患者必須測量生命體征,并要求護(hù)士根據(jù)患者病情級別對患者要采取相應(yīng)的護(hù)理措施,注重了潛在問題的評估與處理,因此,對分診護(hù)士的準(zhǔn)入關(guān)嚴(yán)格把握,要求具有執(zhí)業(yè)資格,在急診工作3年以上,業(yè)務(wù)水平好,綜合處理問題能力強(qiáng)經(jīng)過正規(guī)分診培訓(xùn)考核合格的護(hù)士才能上崗,在儀器方面配備了多功能生命體征監(jiān)測儀、心電圖機(jī)、檢查床、快速血糖儀、降溫藥物(退熱貼、美林口服液)、初步止血包扎固定用物、快速測溫儀,同時(shí)制訂了完善的分診制度,病情分類表、分診護(hù)士的培訓(xùn)制度。3.3生命體征評估表的應(yīng)用,容易導(dǎo)致病房和麻醉患者的急救時(shí)機(jī)在以往的分診工作中,癥狀典型、體征明顯的患者,分診護(hù)士很容易正確的分診,但是病情隱匿的危重患者因?yàn)榘Y狀、體征不明顯,而在分診過程中也因?yàn)槿狈σ?guī)范的分診流程及記錄,分診護(hù)士往往將這類危重需馬上處理的患者按一般的就診程序處理,從而延誤了患者最佳的救治時(shí)機(jī),且容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。分診護(hù)理評估表的應(yīng)用要求分診護(hù)士對每位來診的患者實(shí)施生命體征監(jiān)測,因此,可以較早發(fā)現(xiàn)病情及癥狀較隱匿的危重患者。2008年12月,有位65歲的男性患者,因腹瀉二天在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為“胃腸炎”治療后無好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)筆者所在醫(yī)院急診治療,分診護(hù)士按分診記錄表的內(nèi)容要求詢問病史,細(xì)致的進(jìn)行生命體征的監(jiān)測及病情觀察并進(jìn)行心電圖檢查,心電圖顯示“S-T段抬高、心律失?！?分診護(hù)士立即通知相關(guān)醫(yī)生并及時(shí)的對患者進(jìn)行救治,由于預(yù)檢分診中分診護(hù)士按護(hù)理評估表的內(nèi)容及時(shí)的對患者進(jìn)行分析判斷,使患者得到及時(shí)的救治。4預(yù)檢分診程序不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需要有效的分診制度主要四個(gè)作用:患者登記(patiengtregistration),治療(medicaltreatment),公眾關(guān)系(Publicrelation)和統(tǒng)計(jì)資料收集與分析(Statisticaldatacollection)。因此分診記錄是十分重要的,我國在2003年9月1實(shí)施新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)行舉置倒證,其中護(hù)理記錄也是舉證之一。因此完整的急診分診記錄,一方面在健全急診分診制度起著十分重要的作用,另一方面如果發(fā)生醫(yī)療糾紛,分診記錄也是一個(gè)十分重要的證據(jù)。分診護(hù)理評估表是根據(jù)護(hù)理程序框架設(shè)計(jì)的,分診護(hù)士按照護(hù)理程序的思維:評估、判斷分析、計(jì)劃實(shí)施、評價(jià)、對患者進(jìn)行分診,使急診分診工作更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、制度化。運(yùn)用護(hù)理程序,增強(qiáng)了護(hù)士工作的積極主動(dòng)性,提高了獨(dú)立工作的能力,激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情。社會(huì)的不斷發(fā)展及整體護(hù)理模式的改變,對急診護(hù)理工作也提出了更高的要求。目前的預(yù)檢分診工作程序,已不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的要求,特別在對患者的重視和關(guān)心方面及危重患者的及時(shí)搶救方面。分診護(hù)理記錄表的應(yīng)用,由于對每位來診的患者都實(shí)施生命體征的監(jiān)測,患者在就診前已經(jīng)得到相應(yīng)的護(hù)理措施,使患者及家屬感受到醫(yī)院對其病情的重視,另一方面按照分診評估表,每個(gè)患者必須測量生命體征,要求護(hù)士必須面見患者,不見患者不掛號,改變了以往分診中護(hù)士過去見病歷不見患者,簡單詢問,患者拒絕與護(hù)士溝通,希望盡快見到醫(yī)生就診,護(hù)士隨便分診的現(xiàn)象,同時(shí)也改變了患者對“急診分診護(hù)士”的看法,過去患者認(rèn)為分診就是掛號,通過使用急診分診護(hù)理評估表后,護(hù)士會(huì)系統(tǒng)的為患者進(jìn)行基本的資料采集、生命體征的評估及護(hù)理體查,目前來急診就診的患者都自覺且樂意配合分診護(hù)士的工作,總而然之,分診評估記錄表的