內(nèi)科學(xué)非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征1編輯ppt斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜2編輯pptCirculation,2007;116(7):e148-304ACS發(fā)病機(jī)制：不穩(wěn)定斑塊破裂3編輯ppt不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的外表血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床病癥，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征〔NSTEACS〕。4編輯ppt靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持續(xù)時間＞20分鐘。初發(fā)性心絞痛：首發(fā)病癥后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的病癥，其嚴(yán)重程度≥CCSCIII級。惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低〔在首發(fā)病癥后兩個月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴(yán)重程度至少到達(dá)CCSCIII級〕。不穩(wěn)定心絞痛的三大表現(xiàn)JAmCollCardio1995;255編輯ppt病理根底斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂血小板在局部激活聚集

血管痙攣6編輯ppt臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高7編輯ppt實驗室和輔助檢查心電圖一過性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置連續(xù)心電監(jiān)護(hù)冠狀動脈造影檢查心臟標(biāo)志物檢查其他檢查8編輯ppt9編輯pptV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高10編輯pptABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔11編輯ppt心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征〔ACS〕持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高12編輯pptGRACE危險評分系統(tǒng)13編輯pptGRACE危險評分

快速預(yù)測ACS死亡或缺血風(fēng)險的簡便而有力的工具

:///grace/acs_risk.cfm入院時僅需輸入8項評估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段的偏離心肌酶或標(biāo)志物升高

GRACE評分可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險。14編輯ppt根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險

風(fēng)險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞3＞118＞815編輯pptGRACE危險評分國際最新UA/NSTEMI指南推薦：依據(jù)危險評估制訂治療決策因ACS入院中/高?；颊邞?yīng)用GRACE評分進(jìn)行危險評估低?；颊咚幬镏委熃槿胫委熞蚋鞣N因素未能行介入治療GRACE危險評估有助于識別UA/NSTEMI高?；颊?6編輯ppt不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級

〔Braunwald分級〕嚴(yán)重程度定義1年內(nèi)死亡或心梗發(fā)生率%Ⅰ級嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%Ⅱ級亞急性靜息型心絞痛（1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）10.3%Ⅲ級急性靜息型心絞痛（在48小時內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%17編輯ppt不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或

非致死性心肌梗死的短期危險分層項目高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（＜20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)輕度增高（即0.01μɡ／L＜cTnT＜0.1μɡ／L)正常18編輯ppt治療原那么主要目的：即可緩解缺血；預(yù)防嚴(yán)重不良反響后果。措施：抗缺血治療；抗血栓治療；根據(jù)危險度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。

19編輯pptACS患者評估與處理流程〔1〕有提示ACS的病癥肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物非ST段抬高ST段抬高ST段和〔或〕T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動力學(xué)障礙評估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理20編輯pptACS患者評估與處理流程〔2〕觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物ST段和〔或〕T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽性/血液動力學(xué)障礙無胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽性證實ACS診斷結(jié)果陰性，證實非心源性疾病/ACS低危負(fù)荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能預(yù)約門診隨訪結(jié)果陽性，證實ACS診斷入院進(jìn)一步診斷和治療21編輯ppt1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑。3.抗血小板、抗凝治療。4.調(diào)脂治療。5.ACEI或ARB。6.介入治療或CABG。治療方法22編輯ppt硝酸酯制劑擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張冠狀動脈解除冠狀動脈痙攣擴(kuò)張體循環(huán)動脈，減輕后負(fù)荷硝酸異山梨酯:10-20mgtidpo。5—單硝酸異山梨酯：20-40mgbidpo。

23編輯ppt阻滯擬交感胺類對心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力和氧耗量。美托洛爾:25-50mgbidpo比索洛爾2.5-5mgqdpo

β受體阻滯劑

24編輯ppt鈣通道阻滯劑

抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，以致心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。地爾硫卓30-60mgtidpo25編輯ppt阿司匹林:抑制環(huán)氧化酶-1，阻斷血栓素A2的形成。初始負(fù)荷量為300mg維持量為75-100mg/d氯吡格雷:血小板ADP受體拮抗劑初始負(fù)荷量為300mg維持量為75mg/d血小板GPⅡb—Ⅲa受體的拮抗劑:替羅非班、阿昔單抗抗血小板藥物26編輯ppt肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉比伐盧定抗凝治療27編輯ppt他汀類目標(biāo)值：LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)調(diào)脂治療28編輯ppt他汀類藥物對高膽固醇血癥患者

脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較他汀類藥物(mg)脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平(％)阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG－1020408010204080－204080－－2040－－－4080－－－-22-27-32-37-42-27-34-41-48-554～84～84～84～84～8-10～-15-10～-20-15～-25-20～-30-25～-3529編輯ppt他汀類藥物降低LDL-C水平

30％～40％所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)藥物劑量（mg/d）LDL－C降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020～4040～805～1039313435～4125～3539～4530編輯ppt31編輯pptACS的長期治療ASA阿斯匹林ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑BPcontrol血壓控制<130/85mmHg；