麻醉期間的液體管理

麻醉期間的液體管理1整理課件麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的根底是保證生命體征平穩(wěn)的根底是開展麻醉期間治療工作的根底也是術(shù)后良好恢復(fù)的根底是麻醉醫(yī)生每天面對的頭等大事又是到目前為止?fàn)幾h最多的一件事2整理課件麻醉期間輸液的目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡維持凝血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血特殊用藥的給予3整理課件術(shù)中容量評估的途徑1心率2無創(chuàng)血壓3尿量，頸靜脈充盈度，四肢皮膚色澤和溫度4血氧飽和度5超聲心動圖4整理課件有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測1中心靜脈壓〔CVP〕2有創(chuàng)動脈壓3肺動脈楔壓〔PAWP)4心室舒張末期容量(EDV),左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導(dǎo)管。5FloTrac是一個持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系統(tǒng)。FloTrac是目前臨床檢測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反響的一項有效指標(biāo)。5整理課件實驗室檢測1動脈血氣分析，電解質(zhì)，血糖。2血紅蛋白〔Hb),紅細胞壓積〔Hct〕。3凝血功能。6整理課件術(shù)中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊7整理課件圍術(shù)期機體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴張5術(shù)中失血量8整理課件常用的液體種類晶體液：RL膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐晶、膠復(fù)合液9整理課件膠體溶液---容量補充擴容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過敏、價格比較昂貴10整理課件晶體液不適宜于擴充血漿容量擴容效力低下(30%)，維持時間太短，必須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善決定組織細胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的時機大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴容效力強的液體盡快恢復(fù)正常血容量。晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。增加尿量。11整理課件理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時間；對凝血功能無明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無過敏反響和組織毒性。12整理課件圍術(shù)期機體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導(dǎo)致的血管擴張5術(shù)中失血量13整理課件術(shù)中常規(guī)補液方案術(shù)中所需輸入液體總量的計算公式如下：輸入液體總量＝CVE+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。補償性擴容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴張和心功能抑制，故在麻醉前應(yīng)進行適當(dāng)?shù)腃VE，以彌補麻醉導(dǎo)致的相對性容量缺乏。一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時就必須靜滴5~7ml/kg的膠體來實施CVE。14整理課件每日生理需要量體重液體容量〔ml/kg)輸入速度ml/(kg.h)第一個10kg1004第二個10kg502以后每個10kg20-25115整理課件累計缺失量生理需要量×禁食時間＋術(shù)前額外喪失量和第三間隙喪失量16整理課件第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉手術(shù)期間局部液體進入第三間隙，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少?？捎闷胶恹}溶液補充。再分布量多少與手術(shù)部位和方式有關(guān)，較小手術(shù)每小時需2-３ml/kg,中等手術(shù)需4-6ml/kg,較大暴露創(chuàng)面的手術(shù)需7-10ml/kg。17整理課件術(shù)中繼續(xù)損失量包括術(shù)中失血量和組織間液喪失手術(shù)失血：術(shù)中每喪失1ml全血，需補充晶體液3ml，必要時給予血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定；

如果出血量超過10~15%，就需要補充濃縮紅細胞和血漿；

出血量超過30~50%，就需要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀〔凝血因子〕；

出血量超過70%～80%，就需要術(shù)中一定量的血小板。

一般來說，每出血1000ml，大概需要回輸濃縮紅細胞4~5個單位，血漿500~700ml。因為一個單位的濃縮紅細胞來源于200ml全血。18整理課件不同年齡平均血容量新生兒：成人:

早產(chǎn)兒95ml/kg男性75ml/kg

足月兒85ml/kg女性65ml/kg

小兒80ml/kg

19整理課件組織間液喪失放腹水前和放腹水初始階段由于腹腔壓力高導(dǎo)致心臟前負荷明顯增高，此時快速補容顯然可能導(dǎo)致心衰，并難以維持循環(huán)穩(wěn)定效果。此時主要使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。放腹水后期腹壓明顯減輕，CVP開始下降，此時開始增加補液量和速度，逐步減少血管活性藥物用量。腹水量>1000ml的患者要注意患者組織間液明顯減少，要適當(dāng)增加晶體液。20整理課件擴容步驟盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺足量：第1小時20～30ml/kg〔補充禁食、血管擴張量〕晶：膠＝1～3：1次序：少量晶體液〔250～500ml〕－膠體液擴容〔20～25ml/kg〕－晶體液維持監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài)21整理課件擴容的目標(biāo)Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP>5cmH2OBP波動≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血漿K+Na+Cl-Ca++Mg++

正常防止負荷過度22整理課件圍術(shù)期開放輸液和限制輸液的爭論支持開放輸液者指出充分容量負荷的優(yōu)點1術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定2術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低3提早進食固體食物4縮短住院時間主張限制輸液者列舉了常規(guī)容量治療的缺點1術(shù)后循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加2影響傷口愈合3有增加圍術(shù)期死亡的風(fēng)險23整理課件液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8〞原那么：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品，新生兒術(shù)前2小時可進清淡液體1-2ml/kg小兒術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)年齡24整理課件小兒術(shù)中常用液體新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍生理維持液體使用含糖液第三間隙喪失使用不含糖乳酸林格氏液25整理課件其他情況下術(shù)中液體治療輸入膠體液不會增加腦細胞水腫，可大量使用失血性休克：量比質(zhì)更重要，