消化性潰瘍11課件

第四節(jié)胃炎和消化性潰瘍二、消化性潰瘍小兒消化系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,很脆弱小兒消化道負(fù)擔(dān)很重易受內(nèi)外環(huán)境的影響而發(fā)生功能紊亂及感染等.小兒消化性潰瘍定義:發(fā)生于胃和十二指腸粘膜及其深層組織的一種缺陷,即胃和十二指腸的慢性潰瘍,也可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其它胃腸道部位.發(fā)病率：逐年上升，胃鏡應(yīng)用提高檢出率，成人報(bào)道約有10%的人在其一生中患過潰瘍小兒各年齡組均可發(fā)病，以年長兒多見。新生兒、嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，年長兒多為慢性、原發(fā)性潰瘍。十二指腸潰瘍較胃潰瘍約多3～5倍男：女=2：1，有明顯家族史。小兒消化性潰瘍分類類別原發(fā)性（特發(fā)性）繼發(fā)性（應(yīng)急性）年齡學(xué)齡期、青少年

新生兒、嬰幼兒

起病慢性急性部位十二指腸

胃胃動(dòng)力排空延緩排空增快酸反流多少全身疾病無有（胃腸道反應(yīng)）Hp感染多

少治療止酸劑增強(qiáng)粘膜抵抗力家屬史有無復(fù)發(fā)傾向有少病因與發(fā)病機(jī)制胃酸及胃蛋白酶作用胃黏膜-黏液屏障功能遺傳、精神、飲食及藥物因素幽門螺桿菌感染作用病因與發(fā)病機(jī)制對胃和十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因子與粘膜自身的防御因素之間失去平衡的結(jié)果。侵襲因子：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、藥物、微生物及其它有害物質(zhì)防御因素：粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素、表皮生長因子等可能的因素胃酸和胃蛋白酶的侵襲力：酸度增高胃和十二指腸粘膜的防御功能：屏障功能受損幽門螺桿菌感染：遺傳因素：家族史、單卵雙胎其它：精神創(chuàng)傷、飲食習(xí)慣不當(dāng)、氣候、藥物等瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院10月3日宣布，將2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予兩名澳大利亞科學(xué)家羅賓·沃倫和巴里·馬歇爾。10月3日巴里·馬歇爾〔右〕與羅賓·沃倫得知自己獲得2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)后，舉杯互相慶賀。諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)的授獎(jiǎng)詞“由于巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫1982年的發(fā)現(xiàn)，使得原本慢性的、經(jīng)常無藥可救的胃潰瘍變成了只需抗生素和一些其他藥物短期就可治愈的疾病。〞

活組織切片檢查發(fā)現(xiàn):50％左右的病人的胃腔下半局部附生著許多微小的、彎曲狀的細(xì)菌。發(fā)炎部位總是位于接近十二指腸的地方。幾乎所有接受試驗(yàn)的病人都患有胃炎、十二指腸潰瘍或胃潰瘍。在1982年馬歇爾和沃倫發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌之前，生活壓力和生活方式被認(rèn)為是胃潰瘍的主要引發(fā)原因?，F(xiàn)在已經(jīng)證明，超過90％的十二指腸潰瘍和超過80％的胃潰瘍都是由幽門螺桿菌引起的。病理十二指腸潰瘍好發(fā)于球部，多為單發(fā)，胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃體交界的小彎側(cè)。潰瘍大小不等，深淺不一。胃鏡下呈圓形、不規(guī)那么圓形或線形，底部有灰白苔，周圍粘膜充血、水腫。球部可變形,假憩室等.胃鏡檢查：最有價(jià)值且平安可靠。直接觀察胃黏膜病變及其程度取病變部件組織活檢和幽門螺桿菌檢查控制活動(dòng)性出血胃鏡診斷

胃潰瘍胃鏡(部位)十二指腸潰瘍

復(fù)合性潰瘍〔胃腸潰瘍并存〕胃鏡(分期)：厚苔，邊緣整合，周邊充血、水腫

“霜斑樣潰瘍〞愈合期：潰瘍變淺、薄苔、上皮增生瘢痕期：紅色瘢痕、白色瘢痕

活動(dòng)期：根據(jù)纖維內(nèi)鏡所見分期活動(dòng)期〔A〕:潰瘍基底部有白色或灰白色厚苔,邊緣整齊,周圍粘膜充血、水腫,易出血。十二指腸潰瘍有時(shí)表現(xiàn)為一片充血粘膜上散在小白苔,形如霜斑,稱“霜斑樣潰瘍〞。愈合期〔H〕:潰瘍變淺,周圍粘膜充血水腫消退,基底出現(xiàn)薄苔,薄苔是愈合期的標(biāo)志。瘢痕期〔S〕:潰瘍基底部白苔消失,遺下紅色瘢痕。以后紅色瘢痕轉(zhuǎn)為白色瘢痕,其四周粘膜輻射狀,表示潰瘍完全愈合,可遺留輕微凹陷。各期又分1~2個(gè)階段十二指腸球部潰瘍胃潰瘍胃鏡臨床表現(xiàn)潰瘍在各年齡階段的好發(fā)部位、類型和演變過程不同，臨床表現(xiàn)因年齡而異。10歲以上的病例，病癥明顯，10歲以下者，臨床表現(xiàn)無定型。新生兒繼發(fā)性潰瘍多見。生后2~3天亦可發(fā)生原發(fā)性潰瘍。起病多急驟，常表現(xiàn)嘔血、黑便。易被原發(fā)病掩蓋，常無特異病癥。新生兒期原發(fā)?。涸绠a(chǎn)、缺氧、感染、低血糖等小嬰兒繼發(fā)性潰瘍多見，原發(fā)性以胃潰瘍多見發(fā)病急，早期出現(xiàn)哭鬧、拒食，很快發(fā)生嘔吐、嘔血、腹脹及便血或黑便。生長發(fā)育緩慢幼兒期胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等。反復(fù)臍周及上腹部疼痛，時(shí)間不定，不愿進(jìn)食，食后加重或減輕，很易誤診。反復(fù)嘔吐，食欲差、發(fā)育不良或消瘦。燒灼感少見。學(xué)齡前及學(xué)齡期原發(fā)性十二指腸潰瘍多見臍周及上腹部脹痛，有時(shí)達(dá)后背和肩胛部。胃潰瘍多在進(jìn)食后疼，十二指腸潰瘍多在飯前和夜間疼痛，進(jìn)食后常可緩解。嚴(yán)重者嘔血、便血、貧血，穿孔時(shí)劇痛各年齡組的臨床表現(xiàn)新生兒期：突然出血、穿孔〔24-48h〕嘔血、便血、腹脹、休克，死亡率高,GU稍多于DU，男女發(fā)病數(shù)相等嬰兒期:突然嘔血、黑便、穿孔、應(yīng)急性潰瘍多,GU與DU發(fā)病率接近，男女發(fā)病數(shù)相仿學(xué)齡前期：原發(fā)性潰瘍增多，DU多于GU,臍周疼痛，進(jìn)食加重，伴反復(fù)嘔吐、出血學(xué)齡期：DU多見，男多于女,隨年齡遞增臨床病癥接近成人，腹痛、泛酸、飽脹等小兒消化性潰瘍的特點(diǎn)體重增加差不定時(shí)腹疼，與進(jìn)食有關(guān)貧血嘔吐、吐血或便血〔大便隱血試驗(yàn)陽性〕。并發(fā)癥出血穿孔幽門梗阻腹膜炎、胰腺炎等實(shí)驗(yàn)室檢查大便隱血試驗(yàn)胃、十二指腸纖維內(nèi)窺鏡X線檢查：間接征象為胃滯留，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，幽門痙攣梗阻，十二指腸球部充盈欠佳，粘膜粗糙紊亂，局部壓痛等。直接征象:發(fā)現(xiàn)龕影胃液分析對兒童意義不大，只少數(shù)病例胃酸增加。幽門螺桿菌檢測:抗Hp抗體檢測、核素標(biāo)記尿素呼吸試驗(yàn)Hp的檢測四條途徑采樣：活檢組織、血液、呼氣、糞便(尿液〕侵入性:組織學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)(血、組織〕快速尿素酶試驗(yàn)、聚合酶連反響〔PCR〕非侵入性：血清學(xué)檢查、13C-呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢測

Hp診斷分析細(xì)菌培養(yǎng)：胃竇粘膜多點(diǎn)作培養(yǎng)特異性高、敏感性居中成功率75-85%提供藥敏影響因素：HP分布不勻，近期使用抗生素和藥物組織學(xué)檢查：Warthin-Starry染色：改進(jìn)姬姆薩染色：敏感性(76－92%)特異性較高

診斷〔擬診〕劍突下有燒灼感或饑餓痛反復(fù)發(fā)作、餐后緩解、夜間及清晨明顯的上腹痛與進(jìn)食有關(guān)的嘔吐者大便隱血試驗(yàn)陽性的貧血兒反復(fù)胃腸不適，潰瘍陽性家族史不明原因的嘔血便血

鑒別診斷腹痛：腸痙攣、蛔蟲癥等嘔血：全身性出血癥、食管靜脈破裂等便血：腸套疊、息肉、過敏性紫癜、血液病等治療慢性潰瘍治療目的：解除疼痛促進(jìn)潰瘍愈合防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥一般治療調(diào)節(jié)飲食，宜少量多餐、給予易消化食物，忌酸性和辛辣刺激性食物。防止過度疲勞和精神緊張急性出血時(shí)禁食、止血、防休克藥物治療原那么：抑制胃酸分泌、中和胃酸、保護(hù)胃粘膜、抗幽門螺桿菌1、抑制胃酸：H2受體拮抗劑：西米替丁等質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑等中和胃酸：氫氧化鋁等藥物治療2、胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、鉍劑、思密達(dá)3、抗幽門螺桿菌：抗生素4、聯(lián)合治療方案：臨床多用以鉍劑為中心藥物的四聯(lián)方案?？笻p抗生素應(yīng)用羥氨芐青霉素30-50mg/kg/d克拉霉素15-