臨床醫(yī)學：牽引護理

牽引護理CompanyLogo一、概述（一）定義牽引是牽拉的意思。是利用適當?shù)某掷m(xù)牽引力和對抗牽引力達到整復和維持復位的目的。在臨床牽引時，產(chǎn)生對抗牽引力的方法就是抬高床腳或床頭，使身體向著與牽引力相反的方向滑動而構(gòu)成反牽引力。CompanyLogo（二）目的牽引可達到復位與固定的雙重目的，其主要作用如下：

1．牽拉關(guān)節(jié)或骨骼，使脫位的關(guān)節(jié)或錯位的骨折復位，并維持復位的位置。

2．穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

3．牽拉及固定關(guān)節(jié)，以減輕關(guān)節(jié)面所承受的壓力，緩解疼痛，使局部休息，常用于治療關(guān)節(jié)炎癥等。

4．矯正和預防關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，使關(guān)節(jié)置于功能位，便于關(guān)節(jié)活動，防止肌肉萎縮。CompanyLogo5．減輕局部刺激和炎癥擴散，并解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

6．使輕、中度突出的椎間盤復位，減輕脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。

7．肢體制動防止病理性骨折。便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥，也便于病人的護理。CompanyLogo（三）牽引治療的適應證

1．骨折包括新鮮骨折和陳舊性畸形愈合的骨折。新鮮骨折輕、中度移位可選用皮牽引或頜枕帶牽引，移位明顯時宜選用骨牽引?；斡系墓钦凼址ㄕ酃呛罂蛇x用骨牽引。2．關(guān)節(jié)脫位主要用于先天性髖關(guān)節(jié)脫位和新鮮關(guān)節(jié)脫位。先天性髖關(guān)節(jié)脫位若手力牽引復位失敗，可持續(xù)牽引2~4周后，再行手法復位或手術(shù)復位。新鮮關(guān)節(jié)脫位手法牽引復位后輔以皮膚牽引，防止關(guān)節(jié)再脫位。CompanyLogo3．關(guān)節(jié)及其周圍的病變包括化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核和類風濕性關(guān)節(jié)炎等，以及關(guān)節(jié)周圍的軟組織炎癥，如髂窩膿腫、肢體蜂窩組織炎等，用皮膚牽引可預防和矯正關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。

4．骨骼病變包括骨腫瘤、瘤樣病損、骨髓炎和骨結(jié)核等，用皮膚牽引可防止發(fā)生病理性骨折。

5．頸椎病和腰椎間盤突出癥可用兜帶牽引以達到治療目的。CompanyLogo（四）牽引種類與方法根據(jù)牽引時間可分為短時牽引與持續(xù)牽引。

1．短時牽引主要是通過短時間的手力牽引，使新鮮骨折和關(guān)節(jié)脫位復位。復位后需要用石膏、小夾板或持續(xù)牽引維持復位的位置。

2．持續(xù)牽引分為皮牽引、骨牽引和兜帶牽引。CompanyLogo（1）皮牽引法是用膠布貼在遠端肢體皮膚或用海綿牽引帶包裹在患肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點，通過牽拉膠布或海綿牽引帶將牽引力量傳遞到皮下組織和骨骼進行牽引，故又稱間接牽引法。此種牽引操作簡便，不需要穿破骨組織，對肢體損傷小，患者痛苦少。但牽引重量一般不超過5kg，牽引時間＜2~4周，否則容易把膠布拉脫，甚至拉傷皮膚。主要用于小兒或老弱患者四肢骨折牽引或關(guān)節(jié)炎癥時矯正與固定。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo骨牽引法骨牽引法是用不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過牽拉鋼針直接牽拉到骨骼，故可稱直接牽引法。此種牽引的優(yōu)點是牽引力量大（一般可15~20kg），效果好，可用于青壯年及需要重力牽引者。缺點是患者有一定的痛苦，并有感染的機會。骨牽引經(jīng)常穿針的部位有顱骨骨板、尺骨鷹嘴（尺骨鷹嘴牽引）、脛骨結(jié)節(jié)（脛骨結(jié)節(jié)牽引）、股骨髁上（股骨髁上牽引）、跟骨（跟骨牽引）。CompanyLogo（3）兜帶牽引

1．枕頜帶牽引適用于頸椎骨折、半脫位、頸椎病、頸椎結(jié)核等，以牽拉頸椎之用，要求牢固、安全、舒適，務必注意帶子不可壓迫兩耳及頭面兩側(cè)。

2．骨盆帶牽引適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激癥狀者。

3．骨盆懸吊牽引適用于骨盆骨折有移位者。CompanyLogo股骨髁上骨釘牽引

CompanyLogo脛骨結(jié)節(jié)牽引CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo

枕頜帶牽引顱骨牽引CompanyLogoCompanyLogo．骨盆帶牽引CompanyLogo二、護理（一）心理護理患者因軀干肢體牽引活動明顯受限，生活自理能力下降。長期臥床牽引除引起不舒適以外，單調(diào)呆板的生活、各種治療所帶來的痛苦、對疾病預后的擔憂等，易引起病人消極的情緒反應。通過介紹牽引治療的目的與配合事項，主動與其談心，掌握其思想變化，對不良的心態(tài)反應及時疏導和幫助，使之愉快地配合治療。還可協(xié)助生活護理，解除生活不便的困難。引導患者開展讀書活動及欣賞音樂等，保持心理健康。CompanyLogo（二）保持有效牽引在牽引過程中，身體過度向床頭、床尾滑動，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應及時糾正。為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時矯正。牽引繩要與患肢在一條軸線上，不可脫離滑輪，被服、用物不可壓在牽引繩上。牽引的重量是根據(jù)病情決定，不可隨意放松或減輕。牽引重錘應保持懸空，如墜落在地上或旁靠床欄上，都會失去牽引作用，也應及時糾正。CompanyLogo（三）觀察患肢血液循環(huán)對牽引病人，應每班進行交接班，嚴密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況，維持牽引于正常狀態(tài)。CompanyLogo

1．觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指（趾）活動情況以及病人主述，如疼痛、麻木的感覺等。尤其皮膚牽引患者，應密切觀察患肢的血循環(huán)?；贾丝梢蚰z布纏繞過緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運動障礙，應仔細檢查，及時報告，解除壓迫。檢查毛細血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后1~2秒轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈動脈或足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動指（趾）引起劇痛，肢體出現(xiàn)疼痛、麻木等，提示血液循環(huán)障礙，應及時查明原因，是否包扎過緊、牽引重量過大，須及時處理。CompanyLogo2．小兒行雙腿懸吊牽引時，由于牽引力的作用，皮牽引的膠布及纏繞于其上的繃帶會向牽引方向移動，可能導致膝部的繃帶卡在膝下周徑較粗之處而壓迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室綜合征。因此要隨時檢查，并耐心傾聽小兒敘述，如小兒無故哭鬧不安，應首先考慮是否牽引所致。CompanyLogoCompanyLogo

3．鄧樂普（Dunlop）牽引用于治療肱骨髁上骨折。這種骨折肘部腫脹明顯，牽引時需要屈肘45°，較易發(fā)生血液循環(huán)障礙，所以要特別注意觀察患肢血液循環(huán)情況，防止發(fā)生前臂骨筋膜室綜合征。CompanyLogoCompanyLogo（四）牽引體位為保持反牽引，下肢牽引床尾應抬高，一般皮膚牽引抬高10~15cm，骨牽引抬高20~25cm，而顱骨牽引則抬高床頭。股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時外展30°~40°，足部中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。股骨上段骨折時保持半臥位盡量外展，以利于骨折對位。脛腓骨中下段骨折行跟骨牽引時，可將牽引繩系在牽引弓的外界，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復位。如伸直肱骨髁上骨折因腫脹嚴重需要牽引復位時，患肢要抬高，肘部要稍前屈，牽引方向前遠方，才能達到牽引消腫復位的目的。CompanyLogo五）并發(fā)癥的預防

1．過牽綜合征多發(fā)生于顱骨牽引時，為牽引過度導致的血管、神經(jīng)損傷。主要有舌下神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、脊髓、腸系膜上動脈等，表現(xiàn)出相應的神經(jīng)、血管受損癥狀。如舌下神經(jīng)過牽表現(xiàn)為吞咽困難，伸舌時舌尖偏向患側(cè)；臂叢神經(jīng)過牽表現(xiàn)為一側(cè)上肢麻木。惡心，嘔吐頻繁劇烈、嘔吐物混有膽汁，則為腸系膜上動脈綜合征。出現(xiàn)過牽綜合征時，報告醫(yī)師予以減輕牽引重量或去除牽引，并觀察癥狀消失情況。對于有腸系膜上動脈綜合征應禁食，胃腸減壓及支持療法。CompanyLogo

2．窒息頜枕帶牽引時頸部兩側(cè)放置砂袋制動，避免頭頸部無意識地擺動，防止牽引帶下滑壓迫氣管引起窒息。進食不宜太快、食物質(zhì)地較硬，防止食物嗆入氣管。床邊應放置吸引器、氣管切開包備用。如發(fā)生異物吸人性窒息，吸引器無法奏效時，應立即配合進行氣管切開，取出異物。并鼓勵患者自行咳嗽排痰，必要時人工吸痰，保持呼吸道通暢。CompanyLogo3．皮膚水皰、潰瘍和壓瘡多因膠布牽引時粘貼不均勻，不牢固，或粘貼面積小，牽引重量過重。也有部分患者是由于對膠布過敏所致。如膠布過敏局部刺癢不能忍受，可采用一次性皮膚牽引帶，防止皮膚炎癥的發(fā)生。長時間牽引活動不便，在骨突處易發(fā)生褥瘡，最常見的部位是后枕部、骶尾部、大轉(zhuǎn)子、髂嵴、外踝、腓骨頭和足后跟等。枕頜帶牽引患者下頜皮膚易受壓，可在下頜處襯小絲巾。應保持床單位的整潔、干燥。定時按摩、檢查受壓部位，協(xié)助抬臀，如要幫助患者改變體位，應保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，不得扭曲頭顱，翻身時頭部與軀干保持一致。骨盆吊帶的壓力須作用在髂骨翼上，并保護骨突部位，以防發(fā)生壓瘡。CompanyLogo4．血管和神經(jīng)損傷進針時定位不準及進針部位錯誤所致。有時需與骨折或脫位合并的血管、神經(jīng)損傷相鑒別，因此牽引前應注意檢查。

5．牽引針、弓滑落顱骨牽引鉆孔太淺，或未將兩弓尖靠攏壓緊螺母擰緊。鉆孔太深易將顱骨內(nèi)板鉆穿，形成顱內(nèi)血腫。顱骨牽引者應每日將顱骨牽引弓的靠攏壓緊螺母擰緊o.5-1圈，防止顱骨牽引弓松脫。如果滑脫，予患者平臥，兩側(cè)砂袋制動，顱釘消毒后通知醫(yī)生重新裝入。CompanyLogo

6．牽引針眼感染針眼處有分泌物未清除，或牽引針松動，左右滑動易導致感染。如局部滲出、結(jié)痂，形成一個保護層，可不必去除。若針眼處有分泌物，則用無菌棉簽將其擦去，防止痂下積膿。如有感染局部換藥處理，感染難以控制時，去除骨牽引，以防骨髓炎。CompanyLogo7．廢用性萎縮患肢長期固定不動，關(guān)節(jié)液及血液循環(huán)不暢，漿液性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連和軟骨變性，引起關(guān)節(jié)活動障礙，使關(guān)節(jié)僵硬。在整個牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，凡不被限制活動的部位都要保持活動，進行鍛煉。CompanyLogo8．足下垂膝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨小頭下方有腓總神經(jīng)通過，由于位置比較表淺，容易受壓，腓總神經(jīng)受傷后，可導致足背伸無力，發(fā)生垂足畸形。下肢水平牽引時，踝關(guān)節(jié)呈自然足下垂位，加之關(guān)節(jié)不活動，會發(fā)生跟腱攣縮，產(chǎn)生足下垂畸形。所以牽引患者應避免牽引帶直接壓迫腓骨小頭，并防止被褥等物壓于足背，保持踝關(guān)節(jié)功能位。如病情許可，每天應主動伸屈踝關(guān)節(jié)，如因神經(jīng)損傷或截癱而引起踝關(guān)節(jié)不能自主活動，則應作被動足背伸活動，以防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。CompanyLogo9．墜積性肺炎長期臥床不活動，加之頭低腳高位，或因疼痛而盡量控制不咳嗽。尤其老年病人抵抗力差，易發(fā)生墜積性肺炎。應鼓勵患者利用牽引架上拉手抬起上身，經(jīng)常進行深呼吸及有效咳嗽。CompanyLogo10．便秘長期臥床使消化系統(tǒng)活動發(fā)生改變，腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘。調(diào)節(jié)飲食，增加營養(yǎng)的攝人，應多進水果、蔬菜，增加植物纖維，保持大便通暢。CompanyLogo三、健康教育（一）功能鍛煉向患者說明功能鍛煉的重要性，取得合作。骨折早期局部腫脹、疼痛明顯，骨折斷端不穩(wěn)定，應指導并協(xié)助患者牽引肢體進行股四頭肌的舒縮運動及足趾的伸屈運動，并逐漸活動踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)；CompanyLogo

2周后當疼痛消失，腫脹基本消退，骨折斷端初步穩(wěn)定，骨痂開始生長，可指導患者做引體向上運動，練習髖、膝、踝關(guān)節(jié)間的協(xié)同運動，但要以活動后患者無疼痛、疲勞為度，逐步增加活動范圍。折除牽引后，根據(jù)醫(yī)囑扶雙拐做患肢不負重鍛煉CompanyLogo

后期局部軟組織已修復正常，骨折部有大量骨痂生長，斷端較穩(wěn)定，可下床用雙拐患肢逐漸負重，待骨折進入骨化塑形期，骨折達臨床愈合，據(jù)骨折愈合情況逐步由雙拐改成單拐或酌情棄拐步行。因神經(jīng)損傷或截癱而引起踝關(guān)節(jié)不能自主活動，則應作被動足背伸活動，以防關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。CompanyLogo（二）指導患者及其家屬維持牽引效能有關(guān)知識不可隨意增減牽引重量。牽引重量過輕，不利