艾儒城鎮(zhèn)脾論治小兒膿皰型銀屑病經(jīng)驗

艾儒城鎮(zhèn)脾論治小兒膿皰型銀屑病經(jīng)驗

膿皰性癲癇是一種罕見的癲癇。臨床上可分為四種類型：泛發(fā)性、局限性、環(huán)狀和皮疹。其病情復(fù)雜、頑固難治,可發(fā)生于任何年齡段,兒童也可發(fā)生,雖然本病在兒童期各個年齡組均可發(fā)病,但是大部分在1歲內(nèi)開始發(fā)病且男性患兒多于女性。本病病程較長,病情較重,由于兒童自身的特點,治療困難。艾儒棣教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)教授,從醫(yī)40余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,治療兒童膿皰型銀屑病的臨床經(jīng)驗頗豐。筆者有幸隨師侍診,受益匪淺,現(xiàn)介紹如下,以饗同道。1風(fēng)濕熱毒,則發(fā)“血”以證指實行“清”艾教授認(rèn)為兒童膿皰型銀屑病多因素體柔弱,陰血虧虛,由于小兒為純陽之體且其具有易虛、易實、易寒、易熱的生理特點。正如《顱囪經(jīng)》所說:“小孩三歲以下呼為純陽?！庇秩纭吨T病源候論·中風(fēng)篇》又說:“小兒氣血未定,肌膚脆弱,若將養(yǎng)失宜。寒溫失度,腠理虛開,即為風(fēng)邪中也?！庇忠蛲馐茱L(fēng)濕熱毒而發(fā)本病,因小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,其發(fā)病變化多端,且濕易困脾又傷脾,濕邪纏綿難去,郁久又可化熱,熱勝化毒夾濕腐肉為膿,因濕郁熱蘊使皮損成批而發(fā),而現(xiàn)一息一發(fā)的特點。且熱毒之邪易耗傷氣陰,陰虛又易助火,火以傷陰,而至火熱之邪蔓延難除。且風(fēng)邪為百病之長,風(fēng)助火勢而致皮損泛發(fā)。所以本病以泛發(fā)全身的比較多見,因毒所致則病情重,因熱因火傷陰而致病情纏綿。總之,本病病機多因陰血素虛,風(fēng)濕熱毒蘊結(jié),邪毒結(jié)聚釀氣血為膿,屬本虛標(biāo)實之證。2u3000治療艾教授提出因本病為本虛標(biāo)實之證,應(yīng)采取急則治其標(biāo),緩則治其本的治療原則,將病程分為高熱進(jìn)展期、發(fā)熱緩解期、穩(wěn)定恢復(fù)期。治療中注重動態(tài)分期辨治,高熱進(jìn)展期治其標(biāo)為先以清熱除濕,涼血熄風(fēng),解毒瀉火;發(fā)熱緩解期為熱毒未盡,氣陰耗傷,邪盛正虛階段,治以清解余毒,益氣養(yǎng)陰為主;穩(wěn)定恢復(fù)期為正虛夾余邪,應(yīng)扶正兼祛邪,因小兒為“純陽”之體,且濕易困脾傷脾,熱毒易耗氣傷陰,治療中重視護陰液、健脾胃、扶正氣、并清解余毒,以治其本為主,調(diào)養(yǎng)固本可減少本病的復(fù)發(fā)。治療中應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合治療。高熱進(jìn)展期:臨床表現(xiàn)多為起病急,伴高熱,且午后始熱,前夜熱盛,全身現(xiàn)針尖至粟粒大小膿皰,周圍及基底潮紅,以后膿點增多融合成膿湖狀,膿皰表淺,很快干涸成蜜黃色膿痂脫落,有腥臭味,腋下、肘窩等褶皺部常因磨擦而濕爛浸漬,自覺灼熱癢痛,伴口渴,大便干結(jié),舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),證屬氣血兩燔,濕熱毒蘊之象。治以清熱除濕、涼血熄風(fēng)、解毒瀉火,方選加味犀角地黃湯合黃連解毒湯加土茯苓30g,桑白皮15g,地骨皮15g,僵蠶10g,白鮮皮10g;熱不退可加銀翹白虎湯。發(fā)熱緩解期:臨床表現(xiàn)為體溫已趨正常,膿皰部分吸收結(jié)痂,大片脫屑明顯,伴有少量新發(fā)膿皰,皮損溫度較高,瘙癢明顯,皮損以下肢為重,伴有疲倦納呆,舌紅少津或為花剝苔,脈細(xì)數(shù),乃濕熱毒蘊,夾濕困脾傷脾、熱傷陰液之象。治宜清熱除濕、涼血解毒、養(yǎng)陰健脾,方用犀角地黃湯合四君子湯與二至丸加減。穩(wěn)定恢復(fù)期:臨床表現(xiàn)為皮損顏色變淡,伴有大量的脫屑,患者體倦乏力,納少口淡乏味,舌紅少苔或無苔或花剝苔,脈細(xì)數(shù)無力,乃陰傷脾虛,余毒未盡之象。治宜養(yǎng)陰益胃,清解余毒,方用益胃湯、增液湯合四君子湯加減,可加玄參20g,石斛15g,山藥30g,苦蕎頭30g等。3治療中的一些注意事項3.1糖激素的使用艾教授提出在治療本病注重中西醫(yī)結(jié)合治療,但選藥要慎重,可酌情選用抗生素,如青霉素、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素;也可辨證使用中成藥如清開靈注射液、甘草制劑等(如美能等);激素的使用應(yīng)慎重,盡管糖皮質(zhì)激素療效確切,但治療過程中糖皮質(zhì)激素的減量或停藥是膿皰型銀屑病的主要誘發(fā)因素之一,因此在應(yīng)用過程中需謹(jǐn)慎。筆者就曾接診幾例院外加用激素控制本病的患兒,病情控制后激素減量如騎上虎背,好上難下。且激素會影響患兒的發(fā)育,因維A酸類藥物可影響兒童骨骺的形成,故僅用于較大的患兒,但要慎重使用。從臨床療效及副反應(yīng)分析,目前本病首選甲砜霉素,但還是應(yīng)注意其副反應(yīng)。3.2耗陰傷陰以固陰《溫?zé)峤?jīng)緯》云:“若留得一分陰液,便有一分生機”本病熱毒之邪易耗傷陰液,正如《溫?zé)峤?jīng)緯》所云:“熱病未有不耗陰者”。且大量的脫屑也為耗氣傷陰之因。益氣養(yǎng)陰治法在治療本病時固為重要,艾教授提出固陰護陰宜早,不待傷陰才固陰,體現(xiàn)中醫(yī)未病先防之意,高熱進(jìn)展期養(yǎng)陰以防傷陰,發(fā)熱緩解期、穩(wěn)定恢復(fù)期滋陰以固其本?？捎枚镣?、玄參、麥冬、沙參等。因脾胃為后天之本,古曰“有胃氣則生,無胃氣則死”,陰傷日久耗及胃陰,可加益胃湯之屬。3.3固脾護脾以調(diào)和胃因脾胃為后天之本,且小兒臟腑為嬌嫩之體,因苦寒用之太過或濕熱之邪易傷脾困脾,治療中艾教授提出固脾護脾貫穿其始終,正如《外科正宗》中所曰“外科尤以調(diào)理脾胃為要”。在治療中可加用四君子湯、山藥、苦蕎頭、木香、黃連等。4中草藥及熱以病徐某某,男,8歲,主因“反復(fù)全身泛發(fā)紅斑,上有針尖大小膿皰5年,加重1月”入院,患兒曾經(jīng)院外診斷為“膿皰型銀屑病”。1月前因外感后皮損再次加重。入院癥見:全身皮膚泛紅,上有密集的針尖大小的膿皰,皺褶處可見干燥之膿痂,患兒右下肢脛前可見約15×9cm2大小的鮮紅斑,上有厚的鱗屑。伴有咽痛、發(fā)熱、納差、口干、口渴、舌質(zhì)紅、花剝苔、脈弦細(xì)。血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)14.31×109/L(其中中性粒細(xì)胞為10.54×109/L),中性粒細(xì)胞百分率為73.6%、單核細(xì)胞所占百分1.9%。其余輔助檢查未見異常。入院后診斷明確,對癥處理發(fā)熱癥狀,給予復(fù)方甘草酸苷60ml、10%葡萄糖酸鈣10ml、維生素C2g靜滴,口服甲砜霉素2.5mg,日4次,中藥治宜清熱涼血瀉火,解毒熄風(fēng)止癢,藥予黃連4g,黃芩10g,黃柏10g,梔子8g,僵蠶8g,蟬衣10g,白花蛇舌草20g,白茅根15g,生地20g。外治予黃連粉外撲。經(jīng)治療2周后,仍有少許新發(fā)膿皰,體溫降至正常,守前方加用桑白皮8g,地骨皮8g,地膚子10g以清肺熱而除濕,因肺主皮毛。加女貞子15g以增強養(yǎng)陰之功,因熱火漸去故去黃連解毒湯之藥,因患兒大便干結(jié)加熟大黃6g以緩瀉,使余熱從大便而解。服用二方后患兒皮損處干燥,外涂用紫草油。最后治宜養(yǎng)陰熄風(fēng),解毒止癢為治則,藥用南沙參12g,天門冬10g,麥門冬10g,桑葉6g,天花粉10g,玉竹8g,女貞子15g,墨旱蓮15g,生地15g,服10余劑而善后。5糖激素治療wag家藥小兒膿皰型銀屑病臨床上并不少見,但治療選用西藥較成人窄,使得小兒膿皰型銀屑病臨床上治療起來較為困難,艾儒棣教授結(jié)合小兒生理特點提出了“陰血虧虛為本、濕熱毒蘊為標(biāo)”是本病發(fā)生的病因病機特點,邪毒結(jié)聚釀氣血為膿,小兒膿皰型銀屑病屬本虛標(biāo)實之證。治療上艾儒棣教授提出了中西醫(yī)結(jié)合治療是治療本病的關(guān)鍵。西藥的選擇要慎重,雖然治療膿皰型銀屑病的西藥較多,如維甲酸類、甲氨蝶呤。但由于患者為兒童,這些藥物暫不選用,在選用糖皮質(zhì)激素時也同樣要慎重,此藥奇效,但減量較難,筆者曾遇幾例院外使用激素的患兒,其不良反應(yīng)較其藥效大且長,尤其藥量難減值得臨床深思。從副反應(yīng)及藥效來分析可選用甲砜霉素,有資料顯示該藥為治療膿皰型銀屑病的首選藥物,也適合患兒使用。聯(lián)合中醫(yī)中藥治療,中成藥可選用成藥如清開靈注射液、雙黃連注射液、甘草制劑(復(fù)方甘草酸苷等)等。臨床資料分析一些類中成藥具有抗炎性,其二有些藥物有保肝作用,如筆者發(fā)現(xiàn)臨床上清開靈具有保肝作用,可抵抗甲砜霉素等藥物的傷肝副反應(yīng)。臨證時艾儒棣教授緊扣病因病機,采用分期動態(tài)辨治。艾老提出本病應(yīng)本著急則治其標(biāo),緩則治其本的治療原則,從病期上可分為高熱進(jìn)展期、發(fā)熱緩解期、穩(wěn)定恢復(fù)期。治療中注重動態(tài)分期辨治,高熱進(jìn)展期治其標(biāo)為先以清熱除濕,涼血