兩種不同方法治療跟骨骨折的療效比較

兩種不同方法治療跟骨骨折的療效比較

cordicgew是臨床上常見的骨折之一，占全身骨折的2%，是足部骨折中最常見的。涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的占70%,伴發(fā)脊柱損傷和肢體其它部位損傷分別占10%和26%。跟骨骨折中,雙側(cè)同時骨折占70%,且90%發(fā)生在青壯年男性。損傷機制多由高處跌下時足跟直接著地壓縮所引起,少數(shù)為撕脫骨折,近年來車禍造成此類骨折逐年增多。跟骨因解剖的復雜性、獨特性和損傷機制的多樣性,加之對跟骨生物力學、創(chuàng)傷病理解剖了解甚少,使得跟骨骨折的治療長期以來難以取得滿意的療效,常引起嚴重的患肢功能障礙,致殘率較高(約20%~30%)。因而研究和探索治療跟骨骨折的有效方法有其重要的現(xiàn)實意義。本文選擇2008年1月~2010年12月,在手法復位的基礎(chǔ)上分別采用撬撥復位克氏針外固定或切開復位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折80例,進行分析和探討,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1型、年齡及病情由門診醫(yī)師依患者就診順序隨機分為閉合穿針組(A組)和跟骨鋼板治療組(B組)。A組40例50足,男性32例,女性8例,21~62歲,平均年齡35.6歲,按照Sanders分型,Ⅱ型28足、Ⅲ型14足、Ⅳ型8足。B組40例48足,男性34例,女性6例,19~59歲,平均年齡36.4歲,Ⅱ型30足、Ⅲ型11足、Ⅳ型7足。均為閉合骨折,病程2h~7d,有外傷史:高處墜落或交通事故史。術(shù)前對所有患者進行影像學檢查,包括足的側(cè)位、前后位、軸位X線片,以及冠狀面和水平面CT檢查,以明確骨折類型。1.2方法1.2.1操作恢復1.2.2克氏針固定組于跟腱兩側(cè)跟骨結(jié)節(jié)后上緣部,分別平行打人2枚克氏針,不超過骨折線,然后一助手牽引前足并極度跖屈,與此同時術(shù)者手握雙側(cè)克氏針作背伸撬撥對抗,使塌陷的骨折塊上抬,恢復正常距下關(guān)節(jié)面。并用手掌擠跟骨體兩側(cè),糾正跟骨體寬度和跟骨軸線,使碎骨填充復位后中央塌陷部位的缺損區(qū)。應(yīng)用床邊C臂機觀察復位情況(主要觀察Bohler角、Gissane角),滿意后調(diào)整克氏針方向,使之于跟距關(guān)節(jié)下0.5cm通過骨折線過骨折線,固定足骰骨上,檢查踝關(guān)節(jié)活動無異常后,將克氏針針尾剪斷,埋于皮下。用短腿石膏托固定患足于功能位,抬高患肢,常規(guī)使用抗生素3~5d,術(shù)后麻醉過后即進行足趾活動及股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后疼痛減輕即開始足踝的主動屈伸運動,2周拆線,單側(cè)骨折10~12周開始負重,雙側(cè)骨折12開始坐輪椅活動,然后根據(jù)骨折愈合情況逐步負重。1.2.3術(shù)后復位固定手術(shù)入路:采用跟骨外側(cè)L形切口:起于外踝尖上3cm,腓骨后緣及跟腱之間,在足跟與外踝中點處弧形向前,沿足背側(cè)與跖側(cè)皮膚交界全層切開皮膚,直達骨膜,翻開軟組織,腓腸肌腱、保護腓腸神經(jīng)在距骨打入3支克氏針進行無接觸傷口牽開,掀開跟骨外側(cè)壁,顯露下陷之跟骨后關(guān)節(jié)面。同時注意不要剝離跟腓韌帶附著以保護術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。復位及固定:首先擬剝離子撬起下陷的后關(guān)節(jié)面,如果復位滿意,擬2支直徑2.0mm斯氏針經(jīng)距骨或骰骨與之臨時固定。對復位困難的可擬斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)向下牽引幫助復位操作。然后復位中距下節(jié)面使Gissane角復位,并應(yīng)用軸向克氏針固定前后骨折塊。復位跟骨外側(cè)壁,再擬抱迫靠攏手法擠跟骨體兩側(cè),糾正跟骨體寬度和跟骨軸線。然后拍攝側(cè)位片、軸位片確認復位滿意以AO跟骨鎖定鋼板維持跟骨外形。前方至少有1枚螺釘要鉆入載距突以確保跟骨內(nèi)外側(cè)的橫向固定。在粉碎骨折和固定不牢固的病例,在固定之前植入工骨或自體髂骨。再次攝片確定復位滿意后,去除所有臨時固定用斯氏針,逐層縫合傷口,放置引流。術(shù)后抬高患肢,常規(guī)使用抗生素3~5d。24~48h拔除引流條。術(shù)后疼痛減輕即開始足踝的主動屈伸運動,2~3周拆線,單側(cè)骨折8~12周開始負重,雙側(cè)骨折11周開始坐輪椅活動,然后根據(jù)骨折愈合情況逐步負重。1.3boller角、gissone角比較兩組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量,平均住院天數(shù)及住院費用。對術(shù)后隨訪超過12個月的患者進行評估,評估項目包括測量術(shù)前、后Bohler角、Gissane角,術(shù)前后跟骨高度、寬度情況。手術(shù)前、后的CT掃描及Broden位判斷復位情況,結(jié)果包括:解剖復位、近解剖復位(臺階<3mm)、復位差(3~5mm)、復位失敗(>5mm),功能評分采用美國足踝骨科協(xié)會(AOFAS)的踝-后足評分系統(tǒng)優(yōu)90~100分,良80~89分,中70~79分,差≤69分。1.4統(tǒng)計學處理所有資料均建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS17.0對所有數(shù)據(jù)進行處理,數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)加減標準差表示,定量資料比較采用成組設(shè)計定量資料的t檢驗,定性資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組gissone角、boller角、gissone角、跟骨寬度及跟骨寬度比較兩組術(shù)后解剖形態(tài)均較術(shù)前恢復。兩組中Ⅱ、Ⅲ型術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但兩組中Ⅳ型術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1.2.2兩組的優(yōu)良率兩組總優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。2.4兩組住院天數(shù)和住院費用的比較閉合穿針組(A組)住院天數(shù)及住院費用均較跟骨鋼板治療組(B組)少。3討論3.1骨骨折復位的優(yōu)點正骨十四法是佛山中醫(yī)院骨傷科經(jīng)過幾代人幾十年來的歷程,形成的骨傷正骨學派,從整體辨證,手法復位,夾板固定,內(nèi)外用藥,動靜結(jié)合,功能鍛練等方面,形成了獨特的診療風格,把傳統(tǒng)的中醫(yī)“正骨八法”發(fā)展成為“正骨十四法”。對于跟骨骨折患者,我們運用“正骨十四法”中的拔伸牽引法、抱迫靠攏法、搖擺轉(zhuǎn)動法等手法進行骨折復位,是在理解創(chuàng)傷機制的基礎(chǔ)上,逆創(chuàng)傷外力運用各種手法而使骨折恢復正常對位、對線的方法。其優(yōu)點在于:(1)骨折的及時復位有助于肢體正常力線、長度的恢復,減輕疼痛和腫脹;(2)一定程度上避免了軟組織損傷和血管損傷,從而保護了血運。跟骨骨折屬于高能量損傷,軟組織和血運破壞嚴重,加之跟骨周圍組織覆蓋和血供薄弱,正骨手法避免和減輕了骨折端對周圍軟組織和血管的直接壓迫和刺激,有利于血運恢復;(3)可以為手術(shù)解剖復位打下很好的基礎(chǔ),減少組織破壞程度和對骨膜的剝離,節(jié)約手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,減輕患者機體創(chuàng)傷反應(yīng),有利于骨折愈合和患肢康復。尤其對于粉碎性骨折的復位是十分必要的。3.2跟骨骨折的影像學表現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證:(1)關(guān)節(jié)面不平整,臺階≥1mm,如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;(2)跟骨長度短縮明顯;(3)跟骨寬度增加≥1cm;(4)跟骨高度降低超過1.5cm;(5)Bohler角≤15°;(6)Gissane角≤90°或≥130°;(7)跟般關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位≥1mm;(8)伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位;(9)跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌健的活動;(10)跟骨軸位X線片示內(nèi)翻畸形成角≥5°,外翻≥10°。不涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證:(1)跟骨體骨折,有較嚴重的壓縮、移位、短縮、增寬或后跟軸線異常等;(2)跟骨體外側(cè)壁的剪切骨折;(3)跟骨粗隆后上骨折塊分離≥1cm;(4)前突骨折發(fā)生疼痛性骨不連;(5)鳥嘴型骨折者(跟骨結(jié)節(jié)水平撕脫性骨折,關(guān)節(jié)外骨折的一種類型)。3.3跟骨骨折手術(shù)時機手術(shù)時機的選擇直接影響手術(shù)的操作和療效,臨床上應(yīng)視局部軟組織狀況,并發(fā)損傷及患者的全身情況而決定的。急診手術(shù)主要適用于跟骨嚴重粉碎、就診較早、伴足部骨筋膜室綜合征、有軟組織嵌人的閉合性骨折及不很嚴重傷后6h內(nèi)的開放性跟骨骨折。手術(shù)最好在嚴重的腫脹或張力性水泡出現(xiàn)之前進行。其他的我們一般主張在腫脹明顯消退后再進行手術(shù),Tennent等認為在傷后10d內(nèi)手術(shù)為宜,如在傷后14d以上手術(shù)會出現(xiàn)更多的軟組織問題,且效果相對較差。3.4手術(shù)治療的選擇跟骨骨折常見的并發(fā)癥有復位固定不良,皮膚壞死,感染,腓骨長短肌腱損傷,腓腸神經(jīng)損傷等[5~6],在本試驗中閉合穿針組(A組)中出現(xiàn)切口皮緣表淺壞死2足,經(jīng)換藥后治愈;針道感染2足,拔除克氏針之后治愈。跟骨鋼板治療組(B組)皮緣壞死5足,予換藥、擴創(chuàng)等治愈;腓腸神經(jīng)損傷3足,予營養(yǎng)神經(jīng)類藥物及佛山中醫(yī)院內(nèi)部制劑好轉(zhuǎn);腓骨肌腱鞘炎2足,運用佛山中醫(yī)院內(nèi)部制劑治愈。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,SandersⅡ型以上者具有手術(shù)指征,應(yīng)積極采取手術(shù)治療,目前主要有克氏針內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定兩種。本試驗中我們將兩種方法進行比較,驗證了兩者均是治療跟骨骨折的有效方法,對于SandersⅡ型、Ⅲ型骨折類型而言,兩種方法術(shù)后指標比較差別無統(tǒng)計學意義,而對于SandersⅣ型骨折,兩組術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),認為跟骨鋼板治療較閉合穿針更適用于SandersⅣ型骨折。其跟骨鋼板對于維持跟骨的外形,特別是對跟骨外側(cè)壁的塑形很好,術(shù)后的功能鍛煉由于鋼板固定不固定距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的,可以允許患者進行早期距下關(guān)節(jié)功能鍛煉,其療效已經(jīng)得到證實,從手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、住院天數(shù)及住院費用來看,跟骨鋼板治療組均高于閉合穿針組。閉合穿針適應(yīng)癥較廣泛,采用克氏針為內(nèi)固定物,操作簡單、創(chuàng)傷小、價格低廉、二次取出不須切開,特別適應(yīng)于軟組織條件差的患者,可以最大限度降低術(shù)后的皮壞死風險,對于那些經(jīng)濟條件差的患者或是不能開展鋼板手術(shù)的醫(yī)院均可應(yīng)用克氏針行有限內(nèi)固定。由此我們認為對于