抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

抗苗勒氏管激素〔AMH〕生理根底及臨床應(yīng)用1整理課件主要內(nèi)容AMH生理根底AMH臨床應(yīng)用2整理課件生理根底抗苗勒管激素(AMH)作為轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員之一,具有調(diào)節(jié)細(xì)胞發(fā)育及分化的作用。近年研究發(fā)現(xiàn),AMH在調(diào)控卵泡生長和發(fā)育中發(fā)揮一定的作用。AMH可作為評估卵巢儲(chǔ)藏能力的指標(biāo)。3整理課件生理根底在男性，最初表達(dá)在8周胎兒睪丸支持細(xì)胞中，抑制苗勒氏管發(fā)育在女性，最初表達(dá)在36周胎兒的卵巢中4整理課件抗苗勒氏管激素〔AMH〕男性睪丸支持細(xì)胞青春期前維持高水平與睪丸發(fā)育情況成正比進(jìn)入青春期后迅速下降表明進(jìn)入性成熟期女性次級卵泡和4-6mm竇卵泡顆粒細(xì)胞在青春期達(dá)高峰，之后逐漸降低直至絕經(jīng)期與卵巢儲(chǔ)備功能成正比始基卵泡小竇前卵泡大竇前卵泡2-7mm竇卵泡8-12mm

竇卵泡排卵前卵泡初級募集選擇生長抑制原始卵泡啟動(dòng)抑制竇卵泡FSH依賴性的增長防止卵泡池過快耗竭生理根底6整理課件抗苗勒氏管激素〔AMH〕7整理課件AMH臨床應(yīng)用AMH睪丸功能評估卵巢儲(chǔ)藏功能評估輔助生殖婦科手術(shù)/放療/化療后卵巢損傷評估卵巢早衰絕經(jīng)預(yù)測性發(fā)育緩慢性發(fā)育障礙兒外科矯形手術(shù)卵巢顆粒細(xì)胞癌多囊卵巢綜合癥兒科〔包括兒內(nèi)科和內(nèi)外科等〕不孕不育科，生殖中心，婦科，腫瘤科，體檢科等兒童/青春期成熟期9整理課件主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域卵巢儲(chǔ)藏卵巢相關(guān)疾病輔助生殖技術(shù)〔ART〕性別發(fā)育10整理課件AMH與卵巢儲(chǔ)藏卵巢儲(chǔ)藏功能：卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量和質(zhì)量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細(xì)胞的卵泡儲(chǔ)藏〔始基卵泡數(shù)〕11整理課件AMH與卵巢儲(chǔ)藏卵巢的發(fā)生第16周，原始卵泡形成妊娠20周時(shí)達(dá)600萬個(gè)出生時(shí)100-200萬個(gè)青春期30-40萬個(gè)絕經(jīng)期，卵巢功能耗竭12整理課件32歲婦女卵巢組織H-E染色×10043歲婦女卵巢組織H-E染色×10038歲婦女卵巢組織H-E染色×10058歲婦女卵巢組織H-E染色×10013整理課件臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡體重指數(shù)(BMI)卵泡刺激激素〔FSH〕雌激素〔E2〕LH/FSH抑制素B小竇卵泡數(shù)〔AFC〕15整理課件臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡：38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速，40歲以上被公認(rèn)為是卵巢低反響的高危因素。根底FSH水平：月經(jīng)D2-4天，F(xiàn)SH水平＜10IU/L為正常，可能為卵巢正常反響；FSH＞10～15IU/L，預(yù)示卵巢低反響；FSH＞20IU/L，為卵巢早衰隱匿期。根底FSH/LH:假設(shè)比值升高＞2～3.6，即使根底FSH水平正常，促排卵時(shí)卵巢低反響。根底E2：正常應(yīng)該＜50pg/ml，當(dāng)E2＞80pg/ml，促排卵時(shí)卵巢低反響。根底INHB：根底INHB＜45pg/ml提示卵巢儲(chǔ)藏功能下降。根底竇卵泡數(shù)目：AFC≤5個(gè)，為卵巢儲(chǔ)藏功能不良。16整理課件臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡體重指數(shù)(BMI)卵泡刺激激素〔FSH〕雌激素〔E2〕黃體生成素〔LH〕LH/FSH抑制素B小竇卵泡數(shù)〔AFC〕只能夠判斷大體趨勢。不夠精確。月經(jīng)周期內(nèi)有很大的波動(dòng)，易受避孕藥物等因素影響。雖也不受經(jīng)期影響，但需要用B超，方法比較主觀。指標(biāo)缺點(diǎn)17整理課件AMH與卵巢儲(chǔ)藏Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323AMH與女性竇卵泡數(shù)顯著相關(guān)18整理課件AMH可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲(chǔ)藏功能的下降MitchellP.Rosen,etal.FertilSteril.

2021抑制素BE2FSHAMHAMH水平隨年齡顯著降低在眾多卵巢儲(chǔ)藏功能的評估指標(biāo)中，AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標(biāo)，可以敏感地評估年齡相關(guān)的生育能力下降.19整理課件20整理課件21整理課件AMH與卵巢儲(chǔ)藏AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定正常月經(jīng)周期中FSH，InhibinB和AMH波動(dòng)水平比較LaMarcaetal.HumanReprod,12:200622整理課件AMH與卵巢儲(chǔ)藏AMH水平在不同月經(jīng)周期間保持穩(wěn)定ICC=組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC>0.80表示具有重復(fù)性Fanchinetal.,HumReprod,200523整理課件AMH評估卵巢儲(chǔ)藏功能的優(yōu)勢AMH水平與早期竇卵泡數(shù)目成正比；AMH可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲(chǔ)藏功能的下降；AMH水平月經(jīng)周期內(nèi)與周期之間變化不明顯；可在周期任何時(shí)間抽血檢查；不受激素避孕藥影響，便于臨床使用。24整理課件主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域卵巢儲(chǔ)藏卵巢相關(guān)疾病輔助生殖技術(shù)〔ART〕性別發(fā)育25整理課件AMH與卵巢相關(guān)疾病卵巢功能早衰〔POF〕多囊卵巢綜合征〔PCOS〕卵巢顆粒細(xì)胞瘤26整理課件AMH與卵巢功能早衰〔POF〕卵巢功能早衰〔POF〕是由多種因素所致的卵巢功能過早地衰退，引起月經(jīng)失調(diào)，生育功能降低，不孕，圍絕經(jīng)期綜合征等，一般人群發(fā)病率為1%-3%27整理課件AMH與卵巢功能早衰〔POF)絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測濃度(0.023ng/ml)各年齡階段正常組和POF組的AMH水平比較Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2021,94(3):786–792年齡年齡AMH〔ng/ml〕28整理課件29整理課件30整理課件AMH與卵巢相關(guān)疾病卵巢功能早衰〔POF〕多囊卵巢綜合征〔PCOS〕卵巢顆粒細(xì)胞瘤31整理課件AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)多囊卵巢綜合征(PCOS)是生育期婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，表現(xiàn)為排卵障礙，高雄激素血癥，不孕，糖脂代謝異常等。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍32整理課件PCOS卵巢AMH過度分泌機(jī)制機(jī)制一：PCOS患者生長卵泡尤其是竇卵泡數(shù)量增加機(jī)制二：PCOS顆粒細(xì)胞過度分泌AMH：體外培養(yǎng)PCOS顆粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)AMH分泌顯著高于對照組PCOS患者4-8mm竇卵泡的卵泡液也發(fā)現(xiàn)AMH的分泌水平顯著高于對照組PellattL,et.al.JClinEndocrinolMetab,2007DasM,et.al.HumReprod,202133整理課件AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ES-HRE/ASRM:2003)(1)偶發(fā)排卵和(或)無排卵(2)高雄激素血癥(排除其他可能病因,如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、

Cushing綜合征等)。(3)卵巢多囊性改變(PCO)〔1〕超聲下竇卵泡計(jì)數(shù)困難，受主觀因素影響大?！?〕關(guān)于卵巢多囊性改變診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)上仍存在爭議?！?〕青春期女性無性生活史無法進(jìn)行陰道B超檢查，且肛門B超分辨率低。ChangWYetal.FertilSteril83:1717–172334整理課件AMH是診斷PCOS可靠且準(zhǔn)確的依據(jù)研究說明，PCOS患者AMH水平明顯高于正常人。由于AMH與竇囊泡計(jì)數(shù)具備很高的一致性?，F(xiàn)階段，AMH對于診斷PCOS是一個(gè)很好的補(bǔ)充。將來，血清AMH水平可能取代B超下竇卵泡計(jì)數(shù)作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)〕之一。PCOS患者血清AMH水平和2-5mm竇卵泡數(shù)量

(1ng/ml=7.14pmol/L)35整理課件AMH與卵巢相關(guān)疾病卵巢功能早衰〔POF)多囊卵巢綜合征〔PCOS〕卵巢顆粒細(xì)胞瘤〔GCT〕36整理課件卵巢顆粒細(xì)胞瘤〔GCT〕AMH可作為卵巢顆粒細(xì)胞瘤的最具特異性標(biāo)志物.有研究發(fā)現(xiàn)，正常絕經(jīng)前婦女以及卵巢顆粒細(xì)胞瘤以外的腫瘤，其AMH值極低；卵巢顆粒細(xì)胞瘤樣活潑增長，AMH水平將會(huì)成倍增長；而卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者手術(shù)切除后，AMH亦無法測出。卵巢顆粒細(xì)胞瘤是最常見的具有內(nèi)分泌〔以雌激素為主〕功能的卵巢腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)在絕經(jīng)期后。37整理課件AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)女性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者AMH水平Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:95838整理課件AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者治療的監(jiān)測Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:95839整理課件AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323輔助生殖技術(shù)〔ART〕包括人工授精〔AI〕和體外受精—胚胎移植〔IVF-ET〕及其衍生技術(shù)：卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射〔ICSI〕、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷〔PGD〕等40整理課件AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)預(yù)測卵巢儲(chǔ)藏預(yù)測卵巢反響不良預(yù)測卵巢過度刺激綜合征〔OHSS〕的發(fā)生預(yù)測輔助生殖結(jié)局41整理課件AMH與卵巢反響性IVF周期中獲卵數(shù)與AMH水平的相關(guān)性研究說明，卵巢反響性較好患者的AMH明顯高于反響性較差患者。42整理課件AMH與卵巢低反響性各指標(biāo)對卵巢低反響的預(yù)測價(jià)值A(chǔ)MH>AFC>Age>FSH/LH>bFSH43整理課件AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)預(yù)測卵巢儲(chǔ)藏預(yù)測卵巢反響性預(yù)測卵巢過度刺激綜合征〔OHSS〕預(yù)測輔助生殖結(jié)局44整理課件AMH與OHSS各指標(biāo)對卵巢過度刺激的預(yù)測價(jià)值A(chǔ)MH>AFC>FSH/LH>bFSH>bLH45整理課件AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)預(yù)測卵巢儲(chǔ)藏卵巢反響性預(yù)測卵巢過度刺激綜合征〔OHSS〕預(yù)測輔助生殖結(jié)局46整理課件AMH能否預(yù)測妊娠結(jié)局尚存在爭議局部根底AMH水平較高的患者多伴隨更高的活產(chǎn)率，主要還是因?yàn)楂@卵數(shù)較多所致Nelsonetal.HumanReprod2007AMH預(yù)測促排卵妊娠結(jié)局47整理課件AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)AMH預(yù)測卵巢反響性〔卵巢低反響/卵巢過刺激〕決定卵巢刺激方案和劑量個(gè)體化方案通過AMH在輔助生殖技術(shù)〔ART〕中的預(yù)測作用可對患者進(jìn)行正確評估，制定理想的個(gè)體化治療方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。對于不孕患者進(jìn)行生育能力評估及促排卵治療前方案選擇預(yù)測卵巢儲(chǔ)藏功能48整理課件主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域卵巢儲(chǔ)藏卵巢相關(guān)疾病輔助生殖技術(shù)〔ART〕性別發(fā)育49整理課件AMH是評估睪丸發(fā)育情況的必要指標(biāo)兒童期——性別發(fā)育異常、隱/無睪癥〔此階段，AMH水平同睪丸功能發(fā)育情況成正比〕青春期——性早熟與晚熟鑒定〔此階段，AMH下降可提示性早熟，持續(xù)AMH不降提示發(fā)育延遲〕AMH可做為檢測睪丸功能敏感特異性的標(biāo)志物，優(yōu)于核型作為判斷依據(jù)和血清睪酮的測定。AMH是評估睪丸發(fā)育情況必不可少的指標(biāo)，可有效為診斷性別發(fā)育異常等需要進(jìn)行睪丸功能評估的疾病提供必要依據(jù)。參考值？科研合作/國外參考值50整理課件AMH與性別發(fā)育胚胎期——引起苗勒氏管退化兒童期——性別發(fā)育異常、隱/無睪癥青春期——