病理學(xué)腎小球腎炎

泌尿系統(tǒng)疾病Diseasesofurinarysystem1整理課件

腎小球腎炎腎小管-間質(zhì)性腎炎腎和膀胱常見腫瘤2整理課件第一節(jié)腎小球腎炎

(glomerulonephritis,GN)3整理課件原發(fā)性腎小球腎炎繼發(fā)性腎小球腎炎自身免疫性疾病〔如系統(tǒng)性紅斑狼瘡〕血管性疾病〔如原發(fā)性高血壓〕代謝疾病〔如糖尿病〕遺傳性腎炎一、概述是一組以腎小球損傷為主要病變的變態(tài)反響性炎癥性疾病。4整理課件腎臟功能

1.產(chǎn)生、排出尿液：排泄代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡

2.分泌激素：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-二羥膽骨化醇

—調(diào)節(jié)血壓、RBC生成、鈣吸收

5整理課件腎臟包括實(shí)質(zhì)和間質(zhì)二、正常腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎實(shí)質(zhì)由皮質(zhì)和髓質(zhì)構(gòu)成6整理課件

正常腎小球腎球囊腎小球Cap.叢7整理課件8整理課件〔1〕細(xì)胞成分：內(nèi)皮細(xì)胞：有70-100nm窗孔，帶負(fù)電荷。1、腎小球的組成成分：系膜細(xì)胞：9整理課件〔1〕細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：合成系膜基質(zhì)和基膜物質(zhì)吞噬和降解沉積于基膜上的免疫復(fù)合物，具有收縮功能，調(diào)節(jié)血管管徑，控制腎小球血流量。內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：10整理課件〔1〕細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：臟層上皮細(xì)胞：外表被覆帶負(fù)電的唾液酸糖蛋白。內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：11整理課件〔1〕細(xì)胞成分：1、腎小球的組成成分：壁層上皮細(xì)胞：(單層扁平上皮)臟層上皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞：系膜細(xì)胞：12整理課件〔2〕兩種物質(zhì)：基膜系膜基質(zhì)13整理課件腎單位

血管球腎小囊毛細(xì)血管袢血管系膜系膜細(xì)胞系膜基質(zhì)臟層上皮〔足細(xì)胞〕壁層上皮近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管腎小球腎小管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜14整理課件2、彼此之間的關(guān)系〔從外→內(nèi)〕壁層上皮腎小囊臟層上皮基底膜內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管腔系膜內(nèi)皮細(xì)胞15整理課件3、濾過(guò)膜：〔1〕濾過(guò)膜的構(gòu)成16整理課件內(nèi)皮細(xì)胞基底膜:內(nèi)：疏松層、中：致密層、外：疏松層臟層上皮足突間的濾過(guò)隙膜:3、濾過(guò)膜：〔1〕濾過(guò)膜的構(gòu)成17整理課件〔2〕濾過(guò)膜的功能機(jī)械屏障：電荷屏障：三層結(jié)構(gòu)都含陰離子糖蛋白濾過(guò)膜特點(diǎn)：小分子、陽(yáng)離子物質(zhì)通透性強(qiáng)。18整理課件4、幾個(gè)部位：上皮下區(qū)：內(nèi)皮下區(qū)：基膜區(qū)：系膜區(qū)：19整理課件5、腎小球與腎小管的關(guān)系20整理課件〔二〕光鏡

HE染色

PAS染色：〔過(guò)碘酸-schiff染色)顯示基膜和系膜基質(zhì)〔糖蛋白、呈紅色〕PASM染色：顯示基膜和系膜基質(zhì)〔糖蛋白、呈黑色〕過(guò)碘酸六氨銀染色Masson三色染色：三、腎小球腎炎的病理學(xué)檢查方法基膜和系膜基質(zhì)呈藍(lán)色〔膠原纖維〕核呈藍(lán)褐色，紅細(xì)胞呈紅色(一〕肉眼21整理課件22整理課件PASM染色23整理課件MASSON染色24整理課件〔二〕電鏡：準(zhǔn)確定位，但不能確定免疫復(fù)合物的類型觀察超微結(jié)構(gòu)改變免疫復(fù)合物(電子致密物〕的沉積部位25整理課件〔三〕免疫熒光標(biāo)記：原理：熒光標(biāo)記抗體與抗原特異性結(jié)合優(yōu)點(diǎn)：可確定免疫復(fù)合物的類型結(jié)果：線性熒光〔抗GBM性GN〕顆粒狀熒光免疫熒光〔-〕：無(wú)免疫復(fù)合物沉積

免疫熒光〔+〕26整理課件四、病因和發(fā)病機(jī)制

抗原(antigen)：外源性：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲、藥物、異種血清和食物等

內(nèi)源性：甲狀腺球蛋白等DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原腎小球性：系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、足細(xì)胞、基膜

非腎小球性：27整理課件〔一〕循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積〔circulatingimmunecomplexnephritis)腎小球損傷抗原〔非腎小球、可溶性〕免疫復(fù)合物沉積在腎小球+抗體〔Ⅲ型變態(tài)反響〕顆粒狀熒光循環(huán)免疫復(fù)合物免疫熒光：顆粒狀

方式：28整理課件

免疫復(fù)合物沉積的部位

系膜區(qū)：電荷中性，大分子免疫復(fù)合物

內(nèi)皮下：含陰離子、中分子免疫復(fù)合物上皮下：含陽(yáng)離子、小分子免疫復(fù)合物29整理課件〔二〕原位免疫復(fù)合物的沉積抗原〔腎小球本身的成分或經(jīng)血液循環(huán)種植于腎小球的抗原成分〕抗體在抗原部位形成免疫復(fù)合物腎小球病變30整理課件1、抗基膜性腎小球腎炎(anti-GBMnephritis)基膜成分成為抗原免疫熒光：連續(xù)的線性熒光免疫復(fù)合物沿基膜沉積31整理課件2、Heymann腎炎與人類膜性腎小球腎炎有相似病變的腎炎動(dòng)物模型抗原：足細(xì)胞膜形成上皮下沉積物免疫熒光：顆粒狀熒光Heymann腎炎

抗近曲小管刷狀緣抗體與足細(xì)胞小凹抗原結(jié)合，引起膜性腎病32整理課件3、植入性抗原DNA、核小體、細(xì)菌、病毒等植入性抗原顆粒狀熒光33整理課件〔三〕抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用腎小球抗原:系膜、臟層上皮、內(nèi)皮細(xì)胞等抗體依賴的細(xì)胞毒反響(Ⅱ型變態(tài)反響)腎小球損傷+與相應(yīng)抗體結(jié)合34整理課件〔四〕細(xì)胞免疫〔Ⅳ型變態(tài)反響〕致敏T淋巴細(xì)胞→腎小球損傷無(wú)抗體參與〔五〕補(bǔ)體替代途徑的激活微小病變性腎小球腎炎35整理課件機(jī)理免疫復(fù)合物〔循環(huán)、原位〕激活補(bǔ)體系統(tǒng)炎癥介質(zhì)肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞血小板C3a、C5a、C3b等中性粒細(xì)胞在局部聚集蛋白酶、氧自由基組織的損傷〔Ⅲ型變態(tài)反響〕36整理課件參與腎小球損傷的炎癥介質(zhì)1、補(bǔ)體成分：C3a、C5a、C3b等；

2、炎細(xì)胞釋放：蛋白酶、氧自由基；4、腎小球內(nèi)固有細(xì)胞釋放的多種介質(zhì)；3、血小板釋放：花生四烯酸衍生物；5、纖維素及其產(chǎn)物。37整理課件

方式：循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積原位免疫復(fù)合物的沉積抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用細(xì)胞免疫補(bǔ)體替代途徑的激活38整理課件五、根本病理變化〔一〕增生〔主要〕〔1〕壁層上皮細(xì)胞彌慢性增生→腎小囊狹窄、閉鎖局限性增生1、細(xì)胞的增生腎小球39整理課件(2)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生基膜物質(zhì)基膜增厚40整理課件(3)系膜細(xì)胞系膜細(xì)胞增生系膜區(qū)擴(kuò)大、系膜硬化系膜基質(zhì)41整理課件2.基膜增厚

增生的足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞合成的基膜增多沉積的免疫球蛋白42整理課件〔二〕變質(zhì)(輕〕主要是腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷電荷屏障的破壞結(jié)構(gòu)完整性的破壞

毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死43整理課件〔三〕滲出是濾過(guò)膜損傷的結(jié)果滲出的成分：細(xì)胞：白細(xì)胞、紅細(xì)胞各種蛋白：白蛋白、纖維蛋白原44整理課件腎小球腎小管缺氧性損傷：細(xì)胞內(nèi)水腫脂變、玻變腎間質(zhì)充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)五、根本病理變化45整理課件彌漫性病變球性病變局灶性病變節(jié)段性病變46整理課件六、臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓急進(jìn)性腎炎綜合癥：血尿、蛋白尿、水腫、少尿或無(wú)尿腎病綜合癥：蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高脂血癥無(wú)病癥性血尿或蛋白尿：IgA腎病慢性腎炎綜合癥：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。47整理課件七、腎小球腎炎的病理類型〔一〕急性彌漫性增生性腎小球腎炎〔acutediffuseproliferativeglomerulonephritis〕(毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎)〔endocapillaryproliferativeglomerulonephritis)感染后腎小球腎炎〔鏈球菌和非鏈球菌〕多見于兒童概述：48整理課件病因：大多為A族B型溶血性鏈球菌感染〔腎炎菌株〕循環(huán)免疫復(fù)合物短時(shí)間大量沉積沉積部位：上皮下區(qū)發(fā)病機(jī)制：49整理課件中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)〔輕〕病理變化：光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生(特征性改變〕血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死〔輕〕出血血尿、蛋白尿局部病例壁層上皮細(xì)胞增生50整理課件NormalPSGN51整理課件52整理課件

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎2中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)53整理課件電鏡：上皮下駝峰狀致密物沉積。54整理課件免疫熒光：顆粒狀熒光,為IgG、IgM、C355整理課件腎小管腎小管上皮變性管腔內(nèi)可見蛋白和細(xì)胞管型間質(zhì)：

充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)56整理課件肉眼：大紅腎蚤咬腎大、光、紅病變重者有出血點(diǎn)切面：皮質(zhì)增厚57整理課件臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥結(jié)局：極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎多數(shù)痊愈〔兒童預(yù)后好，成人預(yù)后差〕少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性起病急，血尿常見，尿中見管型；少尿、蛋白尿、水腫和高血壓〔血容量增加〕。嚴(yán)重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。58整理課件〔二〕急進(jìn)性〔快速進(jìn)行性〕腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveGN，RPGN)概述：好發(fā)于青年、中年人病變特征：新月體形成〔新月體性腎小球腎炎〕壁層上皮細(xì)胞增生59整理課件病因、發(fā)病機(jī)制：成分：IgG和C3I型：抗GBM腎炎Goodpasture

綜合癥原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光屬于I型抗GBM腎炎抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反響引起肺泡壁的損傷臨床除新月體性GN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血60整理課件ThisimmunofluorescencemicrographshowspositivitywithantibodytoIgGhasasmooth,diffuse,linearpatternthatischaracteristicforglomerularbasementmembraneantibodywithGoodpasture'ssyndrome.Ⅰ型61整理課件II型：免疫復(fù)合物性腎炎免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來(lái)源不清電鏡：電子致密物沉積我國(guó)多見62整理課件III型：免疫反響缺乏型免疫熒光〔-〕電鏡〔-〕血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體〔+〕63整理課件病變:基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球原因：64整理課件

新月體性腎小球腎炎

新月體65整理課件新月體性腎小球腎炎66整理課件67整理課件病變:光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球原因：演變過(guò)程68整理課件早期:壁層上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞+纖維素〔少量〕〔細(xì)胞性新月體〕成纖維細(xì)胞膠原纖維〔纖維-細(xì)胞性新月體〕69整理課件細(xì)胞纖維性新月體70整理課件早期:壁層上皮細(xì)胞+單核細(xì)胞+纖維素〔少量〕〔細(xì)胞性新月體〕成纖維細(xì)胞膠原纖維〔纖維-細(xì)胞性新月體〕纖維組織〔纖維性新月體〕晚期：71整理課件

纖維性新月體72整理課件新月體的影響：腎球囊囊腔變窄甚至閉鎖→少尿、無(wú)尿毛細(xì)血管球受壓萎縮腎小管缺血性損傷73整理課件病變:光鏡：壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體腎小球腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)玻變或上皮細(xì)胞萎縮間質(zhì)

血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維化74整理課件電鏡：各型均見基膜不同程度缺損、斷裂免疫熒光：I型:線性熒光II型:顆粒狀熒光III型:陰性新月體形成75整理課件肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，外表有點(diǎn)狀出血切面皮質(zhì)增厚76整理課件臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥〔急進(jìn)性腎炎綜合癥〕結(jié)局：開展迅速，預(yù)后較差〔新月體﹥80%腎小球〕出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫改變后，迅速發(fā)生少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥，并開展為急性腎功能衰竭起病急，進(jìn)展快77整理課件〔membranousglomerulonephritis〕(三〕腎病綜合征相關(guān)腎炎1、膜性腎小球腎炎概述：成人腎病綜合癥的最常見原因〔膜性腎病〕病變特征：毛細(xì)血管基膜彌漫增厚腎病綜合癥腎小球毛細(xì)血管壁損傷→血漿蛋白濾過(guò)增加→大量蛋白尿→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓降低→水腫↓肝臟脂蛋白合成增加→高脂血癥78整理課件病因、發(fā)病機(jī)制：抗原(足細(xì)胞膜)原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下〔C5b-C9復(fù)合物〕補(bǔ)體激活系膜細(xì)胞、足細(xì)胞氧自由基、蛋白酶毛細(xì)血管壁損傷+自身抗體79整理課件光鏡：基膜彌漫性增厚病理改變：80整理課件足細(xì)胞腫脹、足突融合消失電鏡：病理改變：81整理課件足細(xì)胞腫脹、足突融合消失電鏡：上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積病理改變：82整理課件足細(xì)胞腫脹、足突融合消失上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積基膜增厚電鏡：病理改變：83整理課件84整理課件免疫復(fù)合物在上皮下沉積基膜形成釘突呈梳齒狀插入沉積物之間基膜繼續(xù)增多，包繞免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物溶解、消失，留下的空洞呈蟲蝕狀基膜不斷增多填充空洞GBM彌漫增厚，嚴(yán)重受損85整理課件86整理課件顆粒狀熒光免疫熒光：IgG和C387整理課件肉眼：“大白腎〞88整理課件臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：大量蛋白尿明顯水腫低蛋白血癥高脂血癥和脂尿結(jié)局：對(duì)激素不敏感，病程長(zhǎng)，預(yù)后差活檢：腎小球硬化提示預(yù)后不佳〔非選擇性蛋白尿〕89整理課件2、微小病變性腎小球腎炎〔minimalchangeglomerulonephritis〕概述：兒童腎病綜合癥的最常見原因病變特點(diǎn)：〔脂性腎病〕光鏡：腎小球根本正常電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失90整理課件病因、發(fā)病機(jī)制：免疫熒光〔-〕，與免疫機(jī)制有關(guān)〔細(xì)胞免疫功能異?！臣?xì)胞因子→上皮細(xì)胞損傷91整理課件病理變化：光鏡：腎小球根本正常近曲小管上皮細(xì)胞明顯脂變和玻變92整理課件電鏡：臟層上皮細(xì)胞足突融合消失臟層上皮細(xì)胞足突消失。93整理課件94整理課件腎腫脹，色蒼白，皮質(zhì)可見黃白色條紋。肉眼：免疫熒光〔-〕95整理課件臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥水腫為最早表現(xiàn)，高度選擇性蛋白尿。結(jié)局：對(duì)激素治療敏感，預(yù)后較好96整理課件微小病變性GN膜性GN年齡兒童成人激素治療敏感不敏感臨床表現(xiàn)非選擇性病變特點(diǎn)腎小球正常基膜彌漫增厚選擇性97整理課件3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化〔focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG〕概述：發(fā)病機(jī)制：足細(xì)胞損傷→通透性增高→血漿蛋白和脂質(zhì)濾出→系膜細(xì)胞激活→節(jié)段性玻變硬化病變特點(diǎn)：局灶性、節(jié)段性98整理課件光鏡：局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變病理改變：99整理課件100整理課件免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，上皮細(xì)胞從GBM剝脫結(jié)局：電鏡：多開展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預(yù)后較好臨床病理聯(lián)系：多數(shù):腎病綜合癥101整理課件與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷：共同點(diǎn)：腎病綜合癥慢性經(jīng)過(guò)微小病變性局灶性節(jié)段性血尿、高血壓少多見蛋白尿選擇性非選擇性激素治療敏感不敏感免疫熒光〔-〕〔+〕IgM、C3區(qū)別：病變：腎小球正常局灶性腎小球硬化102整理課件4、膜增生性腎小球腎炎〔membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN〕又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病變特點(diǎn)：腎小球基膜增厚呈雙軌狀，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增多低補(bǔ)體血癥性腎小球腎炎103整理課件電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積〔循環(huán)〕病因、發(fā)病機(jī)制：I型〔2/3〕免疫熒光：IgG及C1q和C4,C3104整理課件II型〔致密物沉積病〕：血清C3明顯降低血清中有C3腎炎因子抑制C3轉(zhuǎn)化酶的降解降解C3

補(bǔ)體替代途徑基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度沉積物呈帶狀沉積C3沉積，常無(wú)IgG、C1q和C4免疫熒光：電鏡：II型與補(bǔ)體替代途徑的激活有關(guān)105整理課件膜性增生性腎小球腎炎右Ⅱ型

左Ⅰ型

免疫復(fù)合物106整理課件病理變化：光鏡：Ⅰ型與Ⅱ型相似腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多(系膜細(xì)胞〕系膜基質(zhì)增多基膜增厚雙軌狀〔六胺銀和PAS染色〕107整理課件108整理課件PAS染色109整理課件膜增生性腎小球腎炎〔嗜銀染色〕車軌狀110整理課件增生的系膜細(xì)胞形成長(zhǎng)的突起插入內(nèi)皮與基底膜之間，在突起周圍形成新的基底膜物質(zhì)與原來(lái)的基底膜形成雙層車軌樣結(jié)構(gòu)111整理課件臨床病理聯(lián)系：多表現(xiàn)為腎病綜合征慢性進(jìn)展，預(yù)后差；致密沉積物病復(fù)發(fā)率高。結(jié)局：112整理課件5、系膜增生性腎小球腎炎〔mesangialproliferativeglomerulonephritis〕病變特征：彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多病理變化：113整理課件光鏡：系膜細(xì)胞彌漫性增生、系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)增寬〔Masson染色〕114整理課件系膜增生性腎小球腎炎，電子致密物(d)沉積于系膜區(qū)。系膜區(qū)電子致密物沉積電鏡：115整理課件免疫熒光:我國(guó)：IgGC3西方：IgMC3病因及發(fā)病機(jī)制：未明116整理課件臨床表現(xiàn)：無(wú)病癥蛋白尿和〔或〕血尿嚴(yán)重：腎病綜合征結(jié)局：取決于病變的嚴(yán)重程度多樣性117整理課件〔四)IgA腎病〔IgAnephropathy〕Berger于1968年最先描述，又稱Berger病血清中半數(shù)有IgA↑常有上呼吸道感染史概述：病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉積。118整理課件病因和發(fā)病機(jī)制：先天或獲得性對(duì)IgA分泌的調(diào)節(jié)紊亂輕微的刺激血液中IgA↑IgA復(fù)合物沉積于系膜區(qū)〔食物蛋白、細(xì)菌感染〕→呼吸道分泌IgA↑119整理課件病理變化:組織學(xué)改變差異很大〔無(wú)特異性改變〕多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化偶爾:有較多新月體形成光鏡：120整理課件IgA腎病121整理課件系膜區(qū)有電子致密沉積物

電鏡：免疫熒光：系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積診斷IgA腎病的依據(jù)122整理課件123整理課件主要病癥:反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿臨床表現(xiàn)：少數(shù)：腎病綜合癥急進(jìn)性腎炎綜合癥結(jié)局：取決于病變的嚴(yán)重程度124