子宮下段的超聲檢查

子宮下段的超聲檢查1整理課件子宮下段是子宮的動(dòng)態(tài)組成局部并且在產(chǎn)科扮演了重要的角色。在歷史上，子宮下段曾經(jīng)被定義為度量學(xué)、解剖學(xué)及生理學(xué)名詞。在度量學(xué)上，它是位于宮頸內(nèi)口處一指寬的子宮的一局部；在解剖學(xué)上，“它位于子宮膀胱腹膜反褶的下方；在生理學(xué)上，它是子宮的一局部，在分娩時(shí)它被動(dòng)擴(kuò)張并且對(duì)胎兒的娩出幾乎沒(méi)有起作用[1]〞。妊娠晚期的子宮下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宮狹部和宮頸上段形成；2整理課件圖一：在非妊娠子宮顯示前次剖宮產(chǎn)切口的部位。在經(jīng)陰道子宮超聲造影時(shí)的子宮矢狀切面顯示了前次剖宮產(chǎn)疤痕處子宮肌層的楔形缺損，圖中測(cè)量了缺損前方的肌層厚度。此缺損所在部位在妊娠時(shí)形成子宮下段。

3整理課件由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對(duì)較薄的特性，產(chǎn)科醫(yī)生通常利用此處進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。盡管如此，子宮下段的癍痕組織仍使產(chǎn)婦有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)。將接受子宮下段剖宮產(chǎn)和宮體剖宮產(chǎn)的兩組產(chǎn)婦進(jìn)行比較，前者在次回妊娠中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)降低，并且腹腔粘連及膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低。目前在美國(guó)，剖宮產(chǎn)分娩約占分娩總數(shù)的四分之一，因此子宮下段越來(lái)越受到關(guān)注。子宮下段的影像學(xué)檢查有利于對(duì)存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的患者的分娩管理，并能幫助胎盤(pán)植入及剖宮產(chǎn)癍痕處異位妊娠的診斷。子宮下段的影像學(xué)檢查中比較重要的陷阱包括子宮下段收縮時(shí)出現(xiàn)的與漏斗狀宮頸相似的圖像使對(duì)前置胎盤(pán)的判斷發(fā)生困難，另外過(guò)度充盈的膀胱壓迫子宮下段使正常位置的胎盤(pán)在圖像上象前置胎盤(pán)。在這篇文章中，作者討論和圖釋了子宮下段的超聲表現(xiàn)及意義。4整理課件圖二：圖中顯示一位前次因產(chǎn)程延長(zhǎng)而行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕14周孕婦子宮疤痕所在部位。此患者疤痕部位比圖一低，看上去位于宮頸處。這證明宮頸在妊娠晚期是子宮下段的一局部。

5整理課件正常妊娠的子宮下段在妊娠期，子宮發(fā)生了顯著的變化，其容積增加了500至1000倍，到足月時(shí)平均為5升[3]。子宮增大主要由平滑肌細(xì)胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宮肥大是由于雌激素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初12周后，隨著胎兒的成長(zhǎng)和羊水的增加，子宮増大主要是由于宮腔壓力增加所致。在中孕的早期子宮重量到達(dá)峰值，因此在妊娠后半期，子宮持續(xù)以一種不一致的方式增長(zhǎng)，平滑肌細(xì)胞明顯集中于宮底部。子宮肌層是子宮的主要組成局部，它由平滑肌束及連接它們的結(jié)締組織組成。肌纖維的數(shù)目由上而下逐漸減少，在宮頸組織中肌纖維僅占10%。隨著子宮的增長(zhǎng)，宮底形成穹頂狀而子宮下段變薄。6整理課件一些學(xué)者在超聲下研究了妊娠期子宮壁厚度的變化。子宮壁包括三層：漿膜層、子宮肌層和內(nèi)膜層。在妊娠期超聲還可以額外觀察到蛻膜層和胎盤(pán)。足月時(shí)，宮體厚度一般為15mm或稍薄。超聲測(cè)量子宮肌層是指測(cè)量漿膜與蛻膜之間的等回聲層。7整理課件圖三：妊娠34周的正常子宮肌層。經(jīng)腹部線陣探頭顯示正常子宮肌層圖。子宮肌層厚度測(cè)量應(yīng)與子宮肌層長(zhǎng)軸垂直〔箭頭所示〕，而不能像圖中測(cè)量器所放位置。

8整理課件在一個(gè)對(duì)25名低風(fēng)險(xiǎn)單胎孕婦的研究中，Degani和同事們隨訪了從妊娠中期至足月子宮肌層的厚度。他們發(fā)現(xiàn)除了子宮前壁下段以外其他部位的子宮壁厚度在整個(gè)妊娠期都相對(duì)恒定。隨著孕周增加，子宮前壁下段厚度從8mm明顯變薄至6mm以下。他們還發(fā)現(xiàn)，胎盤(pán)的位置會(huì)影響子宮增大的程度。當(dāng)胎盤(pán)位于前壁時(shí)，子宮前壁下段的厚度為10.3±1.5mm，而胎盤(pán)位于子宮其他部位時(shí)，子宮前壁下段的厚度為8.9±1.4mm[5]。在一個(gè)對(duì)52名低風(fēng)險(xiǎn)單胎孕婦的研究中，Buhimschi和同事發(fā)現(xiàn)沒(méi)有疤痕的子宮下段肌層厚度在尚未臨產(chǎn)及已經(jīng)臨產(chǎn)的兩組孕婦中分別為4.68mm及4.66mm，根本相等。在一個(gè)對(duì)照研究中，Gotoh和同事[7]發(fā)現(xiàn)，有或者無(wú)剖宮產(chǎn)史的兩組孕婦在19周時(shí)子宮肌層厚度沒(méi)有差異，但29周后出現(xiàn)明顯差異。在39周時(shí)，有剖宮產(chǎn)史孕婦和對(duì)照組的子宮肌層厚度分別為2.1mm及3mm?？傊?，這些研究證明：1.與宮體等其他部位不同，子宮前壁下段肌層厚度在妊娠期發(fā)生了變化；2.胎盤(pán)位置會(huì)影響測(cè)量值；3.足月時(shí)宮縮不會(huì)影響非疤痕子宮下段的肌層厚度；4.剖宮產(chǎn)疤痕能使足月子宮肌層厚度明顯減少。9整理課件Uterinedehiscenceandrupture

子宮疤痕裂開(kāi)和子宮破裂由于剖宮產(chǎn)率增加，面臨選擇試產(chǎn)還是再次剖宮產(chǎn)的病人也隨之增加。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是子宮破裂。子宮破裂是指子宮壁非手術(shù)性完全裂開(kāi)從而導(dǎo)致宮腔與腹腔相通[3]。雖然子宮也可能發(fā)生自發(fā)性破裂或繼發(fā)于其他原因的疤痕子宮〔如子宮肌瘤切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)〕，目前為止，剖宮產(chǎn)疤痕是子宮破裂最常見(jiàn)的原因。子宮破裂可以危及母兒生命，包括母體出血及胎兒胎盤(pán)進(jìn)入腹腔。10整理課件子宮疤痕裂開(kāi)指子宮壁不完全分開(kāi)或變薄，在有剖宮產(chǎn)史的病人中約有4％會(huì)發(fā)生子宮疤痕裂開(kāi)，通常不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床后果[Fig.4]。雖然有子宮下段剖宮產(chǎn)史的患者在試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生有病癥的子宮破裂幾率較低(0.7%)，由此引發(fā)的相關(guān)的發(fā)病率和死亡率需要我們謹(jǐn)慎選擇試產(chǎn)病人并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程。因?yàn)樽訉m破裂的發(fā)生率遠(yuǎn)低于子宮疤痕裂開(kāi)，很明顯并非所有變薄的子宮都會(huì)發(fā)生破裂。一些研究[7–13]探討了哪種程度子宮變薄有臨床意義并增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，得出的子宮下段厚度“平安〞值范圍較寬，從1.6mm以上到3.5mm以上[Table1]。各家報(bào)道的截?cái)嘀涤兴煌赡軐?duì)子宮疤痕裂開(kāi)及子宮破裂定義有差異幾測(cè)量最高低段技術(shù)不一致有關(guān)。在最大型的一個(gè)征對(duì)有剖宮產(chǎn)史孕婦進(jìn)行的研究中，Rozenberg和同事使用腹部超聲掃查了642名36至38周的孕婦，他們發(fā)現(xiàn)子宮疤痕缺損的總發(fā)生率為4.0%〔15例子宮破裂，10例子宮疤痕裂開(kāi)〕，子宮下段越薄，子宮疤痕缺損的發(fā)生率越高[Table1]。11整理課件圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段〔A〕經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由于胎頭壓迫子宮下段子宮肌層測(cè)量困難?！睟〕胎頭微微離開(kāi)子宮下段，使用線陣探成像顯示菲薄的測(cè)量值小于1mm子宮肌層，注意頭皮圖像。

12整理課件圖4：妊娠32周菲薄的子宮下段〔A〕經(jīng)腹曲線曲線陣探頭顯示由于胎頭壓迫子宮下段子宮肌層測(cè)量困難?！睟〕胎頭微微離開(kāi)子宮下段，使用線陣探成像顯示菲薄的測(cè)量值小于1mm子宮肌層，注意頭皮圖像。

13整理課件Table114整理課件利用子宮下段影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)子宮疤痕裂開(kāi)及發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)引起爭(zhēng)議。在一個(gè)對(duì)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查中[14]，16％的被調(diào)查者報(bào)告在足月或近足月時(shí)通過(guò)超聲測(cè)量子宮下段厚度以決定有剖宮產(chǎn)史的孕婦是否適合試產(chǎn)。雖然由于陰性預(yù)測(cè)值高，子宮下段厚度測(cè)量對(duì)檢出子宮破裂低風(fēng)險(xiǎn)患者可能有一定作用，較低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值限制了它成為管理疤痕子宮患者的篩查工具。當(dāng)子宮疤痕裂開(kāi)被識(shí)別出時(shí)，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)仍不清楚，對(duì)這些患者的臨床管理處于兩難的境地。試產(chǎn)不平安的低限是什么？在哪個(gè)截?cái)嘀敌枰紤]早干預(yù)〔如嚴(yán)格臥床休息或提前分娩〕？15整理課件在評(píng)價(jià)子宮疤痕裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面以觀察是否有變薄的區(qū)域或者不正常的子宮輪廓。子宮下段厚度測(cè)量在最薄的區(qū)域進(jìn)行。對(duì)子宮下段有缺損區(qū)域的描述也很重要，包括對(duì)稱性、活動(dòng)性、膨出及缺損的存在[Fig.5][15,16]。雖然腹部超聲和陰道超聲都被采用，一個(gè)小樣本研究發(fā)現(xiàn)使用陰道超聲時(shí)觀察者間及觀察者內(nèi)變異最小。MRI也被應(yīng)用于子宮下段的研究，但是當(dāng)子宮下段較薄〔小于1mm〕時(shí)，它的應(yīng)用受到限制，平均3至8mm掃描層厚產(chǎn)生的局部容積效應(yīng)使子宮下段缺損被高估[Fig.6][18–20]。16整理課件圖5經(jīng)腹部超聲圖像顯示一名有剖宮產(chǎn)史病人子宮下段上一3.4cm缺損。這名病人在妊娠21周即發(fā)現(xiàn)有缺損，盡管被告知繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其仍決定保存胎兒。30周時(shí)在子宮下段觀察到局部膨出，突出于正常子宮輪廓外。測(cè)量器標(biāo)示了缺損直徑。這名病人在31周因胎兒宮內(nèi)窘迫接受古典剖宮產(chǎn)。術(shù)中觸診到4cm缺損。

17整理課件圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開(kāi)、破裂?！睞〕35周時(shí)經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層〔箭頭〕?！睟〕MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無(wú)可見(jiàn)的子宮肌層。因?yàn)樵诔曄伦訉m輪廓完整且病人無(wú)病癥，決定嚴(yán)密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的局部容積效應(yīng)使其難以評(píng)估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者病癥及孕齡。18整理課件圖六：一名有剖宮產(chǎn)及子宮破裂史患者發(fā)生的子宮疤痕裂開(kāi)、破裂?！睞〕35周時(shí)經(jīng)腹矢狀切面顯示非常薄的子宮肌層〔箭頭〕?！睟〕MRI矢狀面圖像顯示子宮前壁肌層，但膀胱上方的子宮下段無(wú)可見(jiàn)的子宮肌層。因?yàn)樵诔曄伦訉m輪廓完整且病人無(wú)病癥，決定嚴(yán)密觀察下行期待療法。病人入院觀察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出現(xiàn)腹痛行剖宮產(chǎn)，術(shù)中在子宮下段發(fā)現(xiàn)被致密粘連封閉的4cm的裂口。由于MRI的局部容積效應(yīng)使其難以評(píng)估妊娠期菲薄的子宮下段。臨床決策基于圖像表現(xiàn)、患者病癥及孕齡。

19整理課件按作者提出的常規(guī)，我們?cè)谧訉m下段看起來(lái)較薄時(shí)測(cè)量其厚度。小于2mm的測(cè)量值將會(huì)記錄于報(bào)告上并與提出檢查申請(qǐng)的臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通。經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查都要進(jìn)行。由于疤痕會(huì)使子宮下段和膀胱發(fā)生粘連，充盈的膀胱確實(shí)會(huì)使子宮下段變薄。胎頭壓迫使所測(cè)子宮下段厚度比未受壓迫時(shí)薄。研究者們?cè)噲D通過(guò)檢查時(shí)膀胱僅留少量尿液并切沒(méi)有胎先露壓迫子宮下段而使結(jié)果盡量完善。檢查中應(yīng)仔細(xì)搜索有無(wú)子宮輪廓異常，它可能提示子宮疤痕裂開(kāi)。是否試產(chǎn)由病人和臨床醫(yī)生決定。20整理課件Pitfallsinassessingcervicallengthandfunneling

評(píng)價(jià)宮頸長(zhǎng)度及漏斗狀改變時(shí)的陷阱

評(píng)價(jià)早產(chǎn)時(shí)最常用的超聲指標(biāo)是宮頸長(zhǎng)度、宮頸的擴(kuò)張幾宮頸內(nèi)口的外觀。雖然對(duì)宮頸超聲檢查技巧的闡述已超出本文的范圍，但我們必須意識(shí)到子宮下段收縮和膀胱過(guò)度充盈可以是子宮下段貌似煙囪狀的宮頸[Fig.7][21–23],，同樣的情形會(huì)使縮短的宮頸被掩蓋[Fig.8]。由過(guò)度充盈膀胱引起的偽像可以通過(guò)測(cè)量所謂的宮頸內(nèi)口與外口之間的距離得到過(guò)長(zhǎng)的宮頸長(zhǎng)度而識(shí)別。陰道超聲檢查宮頸能大大消除這種偽像。有子宮下段收縮引起的偽像可以通過(guò)觀察到宮頸上方子宮肌層增厚而識(shí)別。這種情況下可以延長(zhǎng)觀察時(shí)間直至宮縮消失，通常會(huì)在20分鐘以內(nèi)。21整理課件圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸?！睞〕經(jīng)陰道超聲顯示增厚的子宮前后壁。測(cè)量器放置在推測(cè)的子宮頸上。〔B〕圖顯示的是數(shù)分鐘后的圖像。注意漏斗狀宮頸完全被收縮掩蓋。這時(shí)無(wú)法判定宮頸內(nèi)口位置、檢察宮頸，必須等宮縮過(guò)后。

22整理課件圖7：孕16周收縮的子宮下段掩蓋了縮短并成漏斗狀宮頸?！睞〕經(jīng)陰道超聲顯示增厚的子宮前后壁。測(cè)量器放置在推測(cè)的子宮頸上?！睟〕圖顯示的是數(shù)分鐘后的圖像。注意漏斗狀宮頸完全被收縮掩蓋。這時(shí)無(wú)法判定宮頸內(nèi)口位置、檢察宮頸，必須等宮縮過(guò)后。

23整理課件圖8：膀胱過(guò)度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈膀胱壓迫宮頸而得到宮頸長(zhǎng)的印象，在這幅圖中子宮下段收縮加強(qiáng)了此印象。子宮下段收縮可以通過(guò)前后壁肌層增厚識(shí)別出來(lái)。這造成長(zhǎng)而關(guān)閉的宮頸上方出現(xiàn)漏斗狀改變的假象。由于膀胱過(guò)度充盈和子宮下段收縮，此圖中所測(cè)宮頸長(zhǎng)度不正確?！睟〕排空膀胱后經(jīng)陰道超聲證實(shí)宮頸長(zhǎng)度為2.5cm并呈漏斗狀改變。

24整理課件圖8：膀胱過(guò)度充盈和子宮下段收縮掩蓋了縮短的宮頸。(A)充盈膀胱壓迫宮頸而得到宮頸長(zhǎng)的印象，在這幅圖中子宮下段收縮加強(qiáng)了此印象。子宮下段收縮可以通過(guò)前后壁肌層增厚識(shí)別出來(lái)。這造成長(zhǎng)而關(guān)閉的宮頸上方出現(xiàn)漏斗狀改變的假象。由于膀胱過(guò)度充盈和子宮下段收縮，此圖中所測(cè)宮頸長(zhǎng)度不正確?！睟〕排空膀胱后經(jīng)陰道超聲證實(shí)宮頸長(zhǎng)度為2.5cm并呈漏斗狀改變。

25整理課件Placentalimagingintheloweruterinesegment

位于子宮下段的胎盤(pán)影像學(xué)檢查檢查胎盤(pán)附著位置在產(chǎn)科影像檢查中十分重要，因?yàn)樗苯佑绊懛置涞姆绞?。前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入未被發(fā)現(xiàn)將顯著增加圍產(chǎn)期病率[3]。26整理課件Placentaprevia前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)指胎盤(pán)附著于宮頸口處，其發(fā)生率大約為1/200至1/400[3]。前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加與孕婦年齡和產(chǎn)次的增加、以前有人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)后清宮史及剖宮產(chǎn)史、吸煙、居住于高緯度地區(qū)及多胎妊娠有關(guān)[24–28]。足月的前置胎盤(pán)必須剖宮產(chǎn)終止妊娠，并且臨床醫(yī)生須做好分娩時(shí)產(chǎn)婦失血過(guò)多及須切除子宮的準(zhǔn)備。27整理課件雖然前置胎盤(pán)的診斷最初是靠腹部超聲，但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其假陽(yáng)性和假陰性率約為7％[29]。Smith和同事的一項(xiàng)研究[30]顯示當(dāng)腹部B超觀察到胎盤(pán)位置低時(shí)，陰道B超提供的更清晰的圖像使26％病例的診斷被修改。也有報(bào)告顯示經(jīng)會(huì)陰B超診斷前置胎盤(pán)的陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為100%和90%[31]。盡管如此，當(dāng)疑心存在前置胎盤(pán)時(shí)，陰道超聲是目前確診的標(biāo)準(zhǔn)手段，其診斷符合率超過(guò)99％[32]?？梢韵虿∪吮ＷC輕柔的陰道檢查對(duì)前置胎盤(pán)是平安的[33,34]。使用陰道超聲確診前置胎盤(pán)可以減少晚孕期反復(fù)檢查的必要，減少病人的焦慮，消除被錯(cuò)誤診斷為前置胎盤(pán)患者減少活動(dòng)的需要。28整理課件陰道超聲不但能幫助診斷胎盤(pán)位置，還能準(zhǔn)確測(cè)量胎盤(pán)下緣至宮頸內(nèi)口的距離。胎盤(pán)位置異常被分為四類：(1)當(dāng)胎盤(pán)完全遮蓋宮頸內(nèi)口時(shí)為完全性前置胎盤(pán)〔可能僅一局部胎盤(pán)越過(guò)宮頸口而不對(duì)稱〕[Fig.9]；(2)當(dāng)胎盤(pán)局部遮蓋宮頸內(nèi)口時(shí)為局部性前置胎盤(pán)[Fig.10]；(3)當(dāng)胎盤(pán)下緣剛到達(dá)宮頸內(nèi)口時(shí)為邊緣性前置胎盤(pán)；(4)當(dāng)胎盤(pán)下緣未到達(dá)宮頸內(nèi)口但與其距離在2cm以內(nèi)時(shí)為低置胎盤(pán)[Fig.11][3]。超聲檢查通常無(wú)法區(qū)分局部性和邊緣性前置胎盤(pán)，一次他們通常歸為一組。除了前置胎盤(pán)的診斷外低置胎盤(pán)的診斷對(duì)臨床也是有幫助的，因?yàn)樘ケP(pán)位于子宮下段有可能引起宮縮乏力和出血。Oppenheimer和同事研究顯示[35]，在晚孕期陰道超聲檢查提示胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口小于2cm產(chǎn)婦經(jīng)常因出血需要剖宮產(chǎn)。29整理課件圖9.32周的完全性前置胎盤(pán)。經(jīng)腹部矢狀切面顯示胎盤(pán)中部遮蓋宮頸內(nèi)口。30整理課件圖10：30周前置胎盤(pán)。經(jīng)陰道矢狀切面顯示胎盤(pán)下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。判斷是邊緣性還是局部性胎盤(pán)并沒(méi)有描述超聲所見(jiàn)重要，如果超聲所見(jiàn)未發(fā)生改變那么可能需要剖宮產(chǎn)。然而，在此例患者，隨后檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置上移，在39周經(jīng)陰道分娩。

31整理課件圖11：19周低置胎盤(pán)。經(jīng)陰道矢狀切面顯示后壁胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口1.4cm。

32整理課件超聲檢查對(duì)診斷前置胎盤(pán)的敏感性較高，但假陽(yáng)性率也高，尤其是在早孕期。在一個(gè)對(duì)3696例患者的研究中[36]，有1.5%在18至23周被注意到胎盤(pán)前置，而到足月時(shí)僅有0.14％。因此中孕期掃查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)，通常只能作出潛在前置胎盤(pán)的診斷。胎盤(pán)從宮頸口處“移開(kāi)〞主要是由以下原因所致：(1)早孕期無(wú)法精確判斷胎盤(pán)邊緣；(2)隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段延長(zhǎng)[37]；(3)向營(yíng)養(yǎng)性：胎盤(pán)在血供豐富區(qū)域生長(zhǎng)最好。從宮頸口處移開(kāi)的胎盤(pán)，其胎盤(pán)絨毛并沒(méi)有越過(guò)宮頸口。越晚發(fā)現(xiàn)的前置胎盤(pán)，越可能至分娩時(shí)仍存在[Table2]。當(dāng)前置胎盤(pán)在早孕期被診斷時(shí)，妊娠28周應(yīng)重復(fù)檢查以確定前置胎盤(pán)仍存在。在此孕周檢查能使胎盤(pán)下緣被清楚顯示，再晚那么由于胎頭下降而使胎盤(pán)下緣顯示困難。33整理課件為了預(yù)測(cè)分娩時(shí)仍存在前置胎盤(pán)的可能性，有多項(xiàng)指標(biāo)被研究報(bào)道。第一個(gè)指標(biāo)是胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口重疊的程度[見(jiàn)Table2][35,36,38–41]。第二個(gè)是胎盤(pán)邊緣的厚度：胎盤(pán)邊緣薄，測(cè)量值小于1mm或者與胎盤(pán)宮壁夾角小于45°者陰道產(chǎn)率明顯較高，而胎盤(pán)邊緣厚者急診剖宮產(chǎn)率以及出血、胎盤(pán)植入、早產(chǎn)的發(fā)生率升高[42]。第三個(gè)預(yù)測(cè)因子是胎盤(pán)的移動(dòng)速度：那些因?yàn)榍爸锰ケP(pán)需要行剖宮產(chǎn)的患者胎盤(pán)移動(dòng)速度平均為0.3mm/周，而那些陰道產(chǎn)或因其他指針剖宮產(chǎn)患者胎盤(pán)移動(dòng)速度平均為5.4mm/周。34整理課件再診斷前置胎盤(pán)時(shí)常見(jiàn)的陷阱是由于過(guò)度充盈膀胱壓迫子宮前后壁肌層而導(dǎo)致胎盤(pán)下緣在外觀上似乎接近宮頸口，而實(shí)際上胎盤(pán)下緣遠(yuǎn)離宮頸口。所以，如果在膀胱充盈時(shí)觀察到前置胎盤(pán)，應(yīng)排空膀胱后重新檢查。診斷前置胎盤(pán)時(shí)另一個(gè)陷阱與宮縮時(shí)檢查子宮下段有關(guān)[Fig.12]。當(dāng)子宮下段肌層看起來(lái)較厚〔大于1.5cm〕時(shí)應(yīng)考慮這種情況。在處理這些陷阱時(shí)記住排尿后經(jīng)常會(huì)發(fā)生宮縮很重要。因此在宮縮消失后再檢查潛在的前置胎盤(pán)很重要。Townsend和同事發(fā)現(xiàn)[44]72％在中孕期診斷的前置胎盤(pán)為假陽(yáng)性結(jié)果，其中三分之二是由于子宮收縮或膀胱充盈。最后一個(gè)陷阱是低置的環(huán)狀胎盤(pán)被誤認(rèn)為胎盤(pán)越過(guò)宮頸口附著與子宮下段前后壁，而實(shí)際上胎盤(pán)并未附著在宮頸上。35整理課件圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤(pán)的外觀?！睞〕子宮收縮時(shí)經(jīng)腹部的矢狀切面圖。提示存在子宮收縮的線索是子宮下段前后壁肌層增厚。注意胎盤(pán)看上去似乎越過(guò)宮頸內(nèi)口?！睟〕數(shù)分鐘后待子宮收縮消失后的矢狀切面。胎盤(pán)下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。次患者足月是經(jīng)陰道分娩。

36整理課件圖12.妊娠17周子宮收縮造成前置胎盤(pán)的外觀?！睞〕子宮收縮時(shí)經(jīng)腹部的矢狀切面圖。提示存在子宮收縮的線索是子宮下段前后壁肌層增厚。注意胎盤(pán)看上去似乎越過(guò)宮頸內(nèi)口。〔B〕數(shù)分鐘后待子宮收縮消失后的矢狀切面。胎盤(pán)下緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。次患者足月是經(jīng)陰道分娩。

37整理課件圖表二38整理課件Placentaaccreta,increta,andpercreta胎盤(pán)愈著(accreta),植入(increta)和穿通(percreta)

在前置胎盤(pán)病例或有剖宮產(chǎn)史病例中，胎盤(pán)植入發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。各種形式胎盤(pán)植入均為胎盤(pán)形成異常，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵蝕穿透子宮蛻膜層并與肌層接觸(愈著accreta)或侵入肌層(植入increta)甚至穿透子宮漿膜層(穿通percreta)[45]。分娩前診斷處各種形式胎盤(pán)植入對(duì)降低由母體出血引發(fā)的相關(guān)的死亡率和發(fā)病率非常關(guān)鍵。它可以幫助在術(shù)前準(zhǔn)備好血液制品、并做好行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。在前置胎盤(pán)病例中，接受剖宮產(chǎn)的次數(shù)會(huì)影響胎盤(pán)植入發(fā)病率，在非疤痕子宮前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的機(jī)率在5％以下；如果接受過(guò)一次剖宮產(chǎn)，前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的機(jī)率為24％；而接受過(guò)四次或更屢次剖宮產(chǎn)后，前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的機(jī)率為67％[25,46]。由于剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤(pán)植入現(xiàn)在的發(fā)生率為1/2500，而在1950年其發(fā)病率為1/30000[46]。39整理課件胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下幾條：(1)正常的胎盤(pán)前方子宮肌層低回聲帶消失，(2)子宮與膀胱漿膜分界處的強(qiáng)回聲線變薄或連續(xù)性中斷，(3)子宮局部存在向外生長(zhǎng)的團(tuán)塊[Fig.13]。使用以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)inberg和Williams[47]發(fā)現(xiàn)超聲診斷胎盤(pán)植入的敏感性為93％〔15例胎盤(pán)植入患者診斷出14例〕，特異性為79％〔在19例經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為非胎盤(pán)植入的病例中15例B超結(jié)果為陰性〕。此外，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)存在多個(gè)血管腔隙〔也被稱為“瑞士干酪〞現(xiàn)象〕被發(fā)現(xiàn)是胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，甚至在沒(méi)有其他可疑超聲發(fā)現(xiàn)時(shí)[47]。Guy和同事[48]發(fā)現(xiàn)16例前置胎盤(pán)患者中有14例胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)存在血管腔隙并且與胎盤(pán)植入有關(guān)。曾經(jīng)有推測(cè)認(rèn)為彩色多普勒檢查與MRI檢查有助于進(jìn)一步診斷。盡管如此，Levine和同事[49]發(fā)現(xiàn)對(duì)于位于子宮前壁的前置胎盤(pán)如果能清晰顯示正常的胎盤(pán)后間隙(>2mm),灰階超聲成像已經(jīng)足夠，多普勒和MRI并不能提供更多信息。胎盤(pán)后間隙小于2mm的病例需要根據(jù)胎盤(pán)位置不同選擇進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以幫助診斷。前壁胎盤(pán)選用能量多普勒及膀胱半充盈狀態(tài)下的陰道超聲檢查能最正確顯示胎盤(pán)，而對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)后疤痕位于子宮后壁且胎盤(pán)覆蓋與其上的病例，MRI有助于診斷[49]。40整理課件圖13有過(guò)兩次剖宮產(chǎn)即前置胎盤(pán)史的患者妊娠26周被發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入?！睞〕經(jīng)腹部矢狀切面顯示增厚并有囊狀腔隙的胎盤(pán)。子宮前壁缺乏正常的肌層組織?！睟〕經(jīng)陰道橫切面顯示在箭頭所指的子宮下段的一小個(gè)區(qū)域沒(méi)有子宮肌層。注意膀胱內(nèi)的靜脈曲張，它與胎盤(pán)內(nèi)血管并不相通，所以不能誤認(rèn)為胎盤(pán)穿通?；颊哂?2周接受剖宮產(chǎn)。盡管已經(jīng)知道有胎盤(pán)植入，分娩時(shí)因?yàn)槌鲅斢昧?單位濃縮紅細(xì)胞和2單位新鮮冰凍血漿。41整理課件42整理課件圖13有過(guò)兩次剖宮產(chǎn)即前置胎盤(pán)史的患者妊娠26周被發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入。〔A〕經(jīng)腹部矢狀切面顯示增厚并有囊狀腔隙的胎盤(pán)。子宮前壁缺乏正常的肌層組織。〔B〕經(jīng)陰道橫切面顯示在箭頭所指的