急性冠脈綜合癥臨床路徑

急性冠脈綜合癥臨床途徑一、急性急性冠脈綜合癥臨床途徑原則住院流程(一）合用對(duì)象。第一診療為不穩(wěn)定性心絞痛(）（二)診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診療與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),），《急性ST段抬高心肌梗死的診療與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，)及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南不穩(wěn)定性心絞痛診療滿足：a.臨床發(fā)作特點(diǎn):體現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛,休息或含服硝酸甘油可快速緩和。b。心電圖體現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV,或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩和后ST—T變化可恢復(fù)。c。心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)成心肌梗死診療水平。非ST段抬高性心肌梗死診療滿足：a。缺血癥狀（缺血性胸痛不不大于15分鐘，含服硝酸甘油緩和不明顯），b.心電圖變化提示有新的心肌缺血,即新的ST—T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0。2mV）。c。心肌標(biāo)志物升高達(dá)成心肌梗死診療水平。ST段抬高性心肌梗死診療滿足：a。持續(xù)激烈胸痛〉30分，含服硝酸甘油（NTG)不緩和；b。相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0。1mv；c.心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即擬定診療為STEMI,不能由于等待心肌標(biāo)志物檢測的成果而延誤再灌注治療的開始）。（三)治療方案的選擇及根據(jù).根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診療與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),），《急性ST段抬高心肌梗死的診療與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，）及ACC/AHA與ESC有關(guān)指南非ST段抬高急性冠脈綜合癥的危險(xiǎn)分層:根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定成果，分為低、中、高危三個(gè)組別。2。ST抬高急冠靜脈溶栓治療(下列為優(yōu)先選擇指征）：=1\*GB3①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的全部患者,特別是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；=2\*GB3②無條件行急診PCI；=3\＊GB3③PCI需延誤時(shí)間者(door—to—balloontime>90分鐘）。3。普通治療=1\*GB3①臥床休息（1—3日）和吸氧=2\*GB3②持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)=3\*GB3③飲食和通便（STEMI患者必備治療）4.藥品治療=1\＊GB3①抗缺血治療（硝酸酯、嗎啡、β受體阻滯劑、鈣抗劑)=2\*GB3②抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷）=3\＊GB3③抗凝治療（肝素或低分子肝素)④調(diào)制治療（他汀類）⑤ACEI用于左心室收縮功效障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病的非ST段抬高急冠患者或伴肺淤血，LVEF＜40％的前壁STEMI患者.如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。⑥中成藥（四)原則住院日為：10-14天。(五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：I20。0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼、ICD—10：I21.4急性非ST段抬高性心肌梗死疾病編碼或ICD10:I21。0-I21。3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼;2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病、心包炎等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；3。當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，如在住院期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施，能夠進(jìn)入途徑。（六）入院檢查項(xiàng)目.1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2。根據(jù)患者具體狀況可查：（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反映蛋白或高敏C-反映蛋白；（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；(3）心肌缺血評(píng)定（低危、非急診血運(yùn)重建患者）.（七)選擇用藥。1。雙重抗血小板藥品:常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。2?？鼓幤?低分子肝素或普通肝素等。3?？剐募∪毖幤罚害率荏w阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1)β受體阻滯劑:無禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。（2)硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥品口服。（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4。鎮(zhèn)靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩和癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí),可靜脈注射嗎啡。5?？剐穆墒СＫ幤?。6。調(diào)脂藥品:早期應(yīng)用他汀類藥品。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）：用于左心室收縮功效障礙或心力衰竭、高血壓,以及合并糖尿病的非ST抬高急冠患者或伴肺淤血,LVEF＜40％的前壁STEMI患者..如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8。其它藥品：（中成藥）（八）必要的住院復(fù)查項(xiàng)目(九）出院原則生命體征平穩(wěn)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；心功效穩(wěn)定；心肌缺血癥狀得到有效控制。(十）變異及因素分析1。病情危重。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、急性冠脈綜合癥臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為急性冠脈綜合癥（)、或(ICD10：I21.0-I21。3)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào):住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分達(dá)成急診科時(shí)間：年月日時(shí)分溶栓開始時(shí)間:年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日，實(shí)際住院日：天原則住院日10-14天

時(shí)間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要診療工作完畢病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥品治療□親密觀察、防治并發(fā)癥□完畢病歷書寫和病程統(tǒng)計(jì)□上級(jí)醫(yī)師查房：診療、鑒別診療、危險(xiǎn)性分層分析、擬定診療方案□防止感染（必要時(shí)）□實(shí)驗(yàn)室檢查□對(duì)心?；颊咴u(píng)價(jià)梗死范疇和心功效繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察患者病情變化上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)定和診療方案調(diào)節(jié)完畢病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)繼續(xù)急性冠脈綜合癥常規(guī)藥品治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測上級(jí)醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計(jì)繼續(xù)和調(diào)節(jié)藥品治療擬定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完畢轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床體現(xiàn)，可留院觀察24-48小時(shí)后出院重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)病危告知一級(jí)護(hù)理流食或半流食吸氧臥床保持大便暢通低分子肝素1周左右β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用)ACEI(不能耐受者可選用ARB治療)硝酸酯類藥品阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合調(diào)脂治療：他汀類藥品鈣拮抗劑(必要時(shí))中成藥治療臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物感染性疾病篩查血清心肌標(biāo)志物測定血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血脂、血糖、血沉、凝血功效、電解質(zhì)、肝功效、腎功效糖化血紅蛋白長久醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食重癥監(jiān)護(hù)保持大便暢通藥品治療同前臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物長久醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便暢通藥品治療同前臨時(shí)醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標(biāo)志物重要護(hù)理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)配合急救和診療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉生活與心理護(hù)理康復(fù)和二級(jí)防止宣傳教育辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素:1.2?！鯚o□有,因素：1.2.□無□有，因素:1。2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1—3天)住院第7-9天(普通病房第2-5天）住院第8—14天（出院日)主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房:心功效和治療效果評(píng)定擬定下一步治療方案完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)定完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)防止并發(fā)癥復(fù)查有關(guān)檢查心功效再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評(píng)定告知患者及其家眷出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者告知出院處如果患者不能出院，在病程統(tǒng)計(jì)中闡明因素和繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食藥品治療同前，根據(jù)狀況調(diào)節(jié)長久醫(yī)囑:急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食藥品治療同前，根據(jù)狀況調(diào)節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效出院醫(yī)囑：改善生活方式低鹽低脂普食適宜運(yùn)動(dòng)控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素定時(shí)復(fù)查出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI