踝關節(jié)融合術的應用及研究進展

踝關節(jié)融合術的應用及研究進展

踝關節(jié)置換術是一種導致踝關節(jié)僵硬的手術?！瓣P節(jié)融合”一詞是奧地利醫(yī)師EduardAlber在1878年對1例嚴重下肢癱瘓的14歲兒童同時融合膝踝關節(jié)時第一次提出的。1951年Charnley總結治療膝關節(jié)疾病的經(jīng)驗提出了加壓融合的概念,直至今日無論踝關節(jié)融合技術如何發(fā)展,“加壓原則”仍然是關節(jié)融合最基本的原則。文獻報道至今有超過40種踝關節(jié)融合的手術方法。本文通過檢索近期國內外文獻,對踝關節(jié)融合術的應用及研究進展綜述如下。1手術禁忌證踝關節(jié)融合的手術指征主要包括非手術治療失敗的有嚴重的關節(jié)功能障礙或頑固性疼痛的踝關節(jié)炎;關節(jié)面無法修復的嚴重的踝關節(jié)內骨折;化膿性或結核性踝關節(jié)炎;距骨壞死或距骨骨量嚴重丟失;Charcot關節(jié)病;踝關節(jié)置換失敗或初次踝關節(jié)融合失敗;馬蹄足畸形;不能通過截骨矯正的內或外翻畸形;由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關節(jié)嚴重不穩(wěn)。手術禁忌證主要包括臨近髖膝關節(jié)存在屈曲攣縮;存在手術無法改善的嚴重周圍血管疾病。周圍關節(jié)(包括距舟關節(jié),跟骰關節(jié))出現(xiàn)嚴重退變的類風濕性踝關節(jié)炎是單純行踝關節(jié)融合的相對禁忌證。感染雖不是踝關節(jié)融合禁忌證,但其有可能是某一種手術技術的禁忌證。此外吸煙應被視為相對禁忌,其明顯增加融合的不愈合率,特別是當合并有其他相對禁忌證時。2記錄后足力線異常制定踝關節(jié)融合手術計劃前應對患者的健康狀況、社會經(jīng)歷以及有無影響手術效果的不良嗜好進行評估。術前應評估患肢的軟組織條件和神經(jīng)血管情況,還要對整個下肢的力線進行評估,如存在下肢力線異常應先予以矯正。應拍攝負重時踝關節(jié)的正側位X線片,其能準確地顯示踝關節(jié)力線異常及關節(jié)間隙的丟失。拍攝Saltzman描述的后足力線片,以評估后足有無內外翻畸形。還應拍攝負重時足正側斜位X線片以除外合并足部其他關節(jié)存在關節(jié)炎,特別是距下關節(jié)尤為重要。CT檢查能夠很好地反映骨缺失的程度,對術中植骨和矯形有指導意義。3圍關節(jié)受力增加踝關節(jié)融合后有大約1/3背伸和跖屈功能保留下來,其主要來自距下關節(jié)和跗橫關節(jié)及中后足其他關節(jié)的代償活動度。踝關節(jié)融合后將使周圍關節(jié)承受的應力增加,這將加速周圍關節(jié)關節(jié)炎的發(fā)生,特別是在踝關節(jié)融合后殘存有內翻、外翻或馬蹄畸形時。而將踝關節(jié)融合在跖屈位時,行走時產(chǎn)生的跳躍步態(tài)造成膝關節(jié)代償性反屈畸形。通過步態(tài)分析和距下關節(jié)壓力測試證實將踝關節(jié)融合在力線不良的位置將明顯影響踝關節(jié)融合的遠期效果。踝關節(jié)正確的融合位置要求矢狀面上足處于中立位,冠狀面上后足中立位至外翻5°,水平面上外旋5°~10°。4踝關節(jié)融合法4.1ilizarov技術特點外固定支架是最早用于踝關節(jié)融合的技術。雖然EduardAlber最早提出踝關節(jié)融合的概念,但在1951年Charnley使用單平面外固定支架進行加壓關節(jié)融合才使得踝關節(jié)融合進入現(xiàn)代。上世紀50年代在蘇聯(lián)不斷發(fā)展的Ilizarov技術在80年代傳入了美國,使得Ilizarov支架用途更加廣泛,其中包括應用于踝關節(jié)融合。此后至今Hoffman外固定架,Hybrid外固定架和Talar外固定架都被用于踝關節(jié)融合。Ilizarov技術的局限性在于結構復雜,對醫(yī)師相關經(jīng)驗要求高。但在生物力學方面,其能夠提供足夠的抗彎曲和抗扭轉的能力,并可承擔全部軸向負荷。因此踝關節(jié)融合術后可早期負重,減少合并癥。而可調節(jié)的性能使其能矯正任一平面或多個平面的畸形并且可調性貫穿治療始終,如出現(xiàn)不愈合可再行加壓或追加植骨,因此Ilizarov技術特別適用于存在感染、骨缺損或骨短縮的病例。但使用外固定架應避免同時對距下關節(jié)加壓,以防加速距下關節(jié)炎的發(fā)展。Sharon等報道一組病例使用Ilizarov外固定支架融合踝關節(jié)的愈合率達100%。4.2治療后足骨折髓內釘融合踝關節(jié)適用于Charcot神經(jīng)性關節(jié)病、原發(fā)性踝關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕踝關節(jié)炎、馬蹄足內翻、創(chuàng)傷后踝關節(jié)骨關節(jié)炎、痛風性骨關節(jié)炎、踝關節(jié)骨不連、Chopart切斷術、踝關節(jié)置換術失敗后的補救手術、脛骨遠端大塊骨缺損、距骨骨壞死導致的嚴重踝關節(jié)病變。髓內釘較其他固定方法可以提供更牢固的足踝部穩(wěn)定性并提供應力分載。能明顯降低骨不連的發(fā)生率。Marc等認為髓內釘?shù)膬?yōu)勢在于它更加符合生物力學原理。這種逆行性髓內釘使踝關節(jié)融合更加穩(wěn)定,并最大程度地減少軟組織損傷,避免傷口不愈合問題。目前出現(xiàn)的第2代專用于脛距跟關節(jié)融合的髓內釘,設計了由后向前穿入跟骨的鎖定釘。使得其較傳統(tǒng)的采用橫行鎖定的髓內釘具有更強的抗旋轉穩(wěn)定性。新型髓內釘在后足區(qū)域有5°的外翻弧度,以增加跟骨對髓內釘?shù)陌?而鎖定孔的位置也充分考慮了后足特殊的解剖形態(tài)。髓內釘近端采用由內向外鎖定釘可降低神經(jīng)血管損傷的風險。Levent等報道應用髓內釘結合外固定的方法進行踝關節(jié)融合,減少了外固定的固定時間,提高了病人的耐受力,同時減小了并發(fā)癥的發(fā)生率。Kamath等采用髓內釘融合技術治療類風濕踝關節(jié)炎病例,術后AOFAS評分74.6分,疼痛緩解率為76%。Goebel等報告29例采用逆行髓內釘技術融合踝關節(jié)的患者,術后AOFAS評分平均為71分,植骨融合率則高達90%。4.3入路手術的材料近來比較流行使用2枚或多枚松質骨加壓螺釘進行踝關節(jié)融合。John等報道使用經(jīng)外踝截骨入路2枚平行空心加壓螺釘逆行固定脛距關節(jié),并取腓骨自體植骨達到踝關節(jié)融合的目的,融合率達95%。Karl-Heinz等提出前側入路手術具有無需進行腓骨截骨,手術切口更小。其在與脛骨長軸各成30°的方向由前側向融合部位交叉打入2枚螺釘,第3枚螺釘由后側打入,以提高矢狀面的穩(wěn)定性。但Alonso通過有限元分析3枚螺釘固定方法的初始穩(wěn)定性,顯示第3枚螺釘減少了融合處的微動,融合固定時從前方擰入螺釘顯示微動時峰值低于由后方固定螺釘。故3枚螺釘固定的穩(wěn)定性更好,融合固定時第3枚螺釘最好由前方進入。Hans報道經(jīng)前側入路4枚螺釘融合踝關節(jié)的愈合率達99%,并指出清除殘余軟骨和瘢痕組織及增生骨質,特別是融合后正常的力線,是融合成功的關鍵。使用螺釘融合踝關節(jié)具有手術切口小,穩(wěn)定性高,融合成功率高的優(yōu)勢,是踝關節(jié)融合術的首選方法,但并不是所有病例都適用。4.4tibixis鋼板系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的臨床應用Glenn等使用傳統(tǒng)薄刃鋼板用于脛距間加壓融合,并提供防止踝屈伸及內外旋的穩(wěn)定。術后無不愈合病例,平均融合時間3.9個月,依據(jù)美國矯形足踝協(xié)會后足評分術后平均78.25分。對于相對復雜的踝關節(jié)融合病例,一些學者提出在3個螺釘固定融合的基礎上增加前側鋼板固定可以增加融合部位的穩(wěn)定性。其通過生物力學實驗證實負重狀態(tài)下前側附加鋼板固定可以顯著增加融合的堅固程度并減少關節(jié)融合處的微動干擾,取得較好的臨床效果。鎖定鋼板的出現(xiàn)為骨折端提供了良好的角穩(wěn)定性,近來部分醫(yī)師已經(jīng)開始使用鎖定鋼板進行下肢關節(jié)融合術。Ahmad等使用肱骨近端鎖定鋼板行踝關節(jié)融合術,由于鎖定鋼板能夠提供固定融合角度,并進行多平面固定,因此取得了滿意的臨床效果。需要踝關節(jié)融合的復雜病例往往存在骨質量不良,特別當距骨側骨量丟失嚴重時,常需要將融合范圍擴展到距下關節(jié),以增加融合的穩(wěn)定性,Tibiaxis鋼板系統(tǒng)的出現(xiàn)可以避免上述情況的發(fā)生。手術沿小腿前中線縱形延伸到距骨做切口,顯露踝關節(jié)腔后,切除正中和內外側脛距表面軟骨直至軟骨下松質骨,用手向脛骨方向頂壓距骨,使其緊密接觸,Tibiaxis鋼板系統(tǒng)是解剖型鎖定鋼板,將兩個鋼板呈50°~70°角,分別置于脛骨遠端前內側和前外側面,可對踝關節(jié)提供三個平面的穩(wěn)定性,其遠端按距骨頭和距骨頸解剖形態(tài)設計,有三個鎖釘孔可對距骨進行固定,前側放置兩塊鋼板與后側跟腱形成張力帶效應,均衡地將應力傳到過踝關節(jié)。Beat等使用Tibiaxis鋼板系統(tǒng)融合的一組踝關節(jié)病例愈合率達100%。術后效果依據(jù)美國矯形足踝協(xié)會后足評分,由術前平均38分提高到70分,疼痛評分由術前平均8.3分提高至28.8分。4.5關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合一般采用松質骨加壓螺釘經(jīng)脛骨遠端交叉固定脛距關節(jié),也可采用經(jīng)跟骨進行脛距關節(jié)空心螺釘沿導針貫穿加壓固定,以減少關節(jié)間隙微動、防止骨不愈合。這兩種方法都可以經(jīng)較小的皮膚切口完成操作,從而最大限度保證微創(chuàng)。目前,對關節(jié)鏡下融合時是否植骨尚無統(tǒng)一標準。關節(jié)鏡行踝關節(jié)融合有許多優(yōu)點:不會發(fā)生危及肢體安全的合并癥;較少的出血量;較短的住院時間;骨愈合時間短。Ferkel等報道對35例踝關節(jié)炎末期的患者施行關節(jié)鏡下關節(jié)融合術,術后使用Mazur、Morgan評分最終愈合率為97%。平均愈合時間11.8周,無感染或神經(jīng)血管損傷。4.6踝關節(jié)的融合雖然以上方法都用于進行踝關節(jié)融合,但其適應的病例還是有一定差異的。Sharon等指出Ilizarov技術特別適用于翻修、距骨壞死、軟組織損傷嚴重或存在感染的復雜病例。Ogut用尸體標本對比外固定架與螺釘進行踝關節(jié)融合的穩(wěn)定性,結果顯示兩者在抗彎曲能力和抗扭轉能力上沒有統(tǒng)計學差異,但其指出對于骨質量不佳或存在踝關節(jié)復雜病理改變的病例不要采用螺釘固定,這會增加手術失敗的風險。而采用髓內釘進行踝關節(jié)融合需要犧牲脛距關節(jié)和距下關節(jié)的活動度,因此對于距下關節(jié)正常的病人不適用。多數(shù)學者建議使用Tibiaxis鋼板系統(tǒng)融合踝關節(jié),適用于伴有大量的骨丟失需要大量植骨的初次踝關節(jié)融合失敗或踝關節(jié)置換術后失敗的復雜病例,簡單的踝關節(jié)融合病例不適用此種方法。踝關節(jié)鏡融合適于無骨質缺損的正?；蚪咏５孽钻P節(jié)病損,以往踝關節(jié)內外翻畸形超過15°是使用關節(jié)鏡融合的禁忌。但Dannawi等比較踝關節(jié)內外翻畸形超過15°和踝關節(jié)內外翻畸形<15°的兩組病例關節(jié)鏡融合后的效果,結果總體融合率91%,兩組比較融合率和術后功能評分均無統(tǒng)計學差異。近期部分學者報道使用關節(jié)鏡融合最高達45°內外翻畸形的踝關節(jié),但這種方法需要同時融合距下關節(jié),以矯正過大的內外翻畸形。有學者比較關節(jié)鏡組與開放踝關節(jié)融合手術組,前者住院天數(shù)短于后者,12周時骨折愈合率高于后者,且有統(tǒng)計學意義,關節(jié)鏡踝關節(jié)融合組術后1年愈合率95%。提示關節(jié)鏡下踝關節(jié)融