孫蘭軍教授陰火心悸治療思路

孫蘭軍教授陰火心悸治療思路

孫蘭軍教授、博士兼博士點(diǎn)帶頭人。經(jīng)國務(wù)院特殊津貼專家，任天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)主任。余有幸?guī)煆牟㈦S診左右,受益匪淺。心悸屬中醫(yī)學(xué)驚悸、怔忡范疇,是指患者氣血陰陽虧虛或痰飲瘀血阻滯,心失所養(yǎng),心脈不暢,感心中悸動(dòng)、驚惕不安,甚則不能自主,或脈見三五不齊。病位在心,與肝膽、脾胃、腎臟有關(guān)。病分虛、實(shí),虛為氣血陰陽不足,實(shí)為氣滯、痰濁、水飲。1天王補(bǔ)心丹組方患者,女,57歲。2011年8月12日初診。因照料3歲外孫半年余,近日心悸加重,來天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。就診時(shí)癥見:心悸,易驚,心煩,失眠,口干,頭暈,盜汗,手足心熱,大便干燥,舌紅少津,苔少,脈細(xì)數(shù)。心電圖:偶發(fā)室性早搏。心率68次/分,心音可,心律不齊,雜音無,血壓120/75mmHg。西醫(yī)診斷:室性過早搏動(dòng)。中醫(yī)診斷:陰火心悸。治則:滋陰降火,寧心安神。予以天王補(bǔ)心丹加減。處方:生地20g、當(dāng)歸20g、太子參15g、丹參20g、沙參20g、麥冬20g、炒棗仁30g、五味子15g、柏子仁30g、遠(yuǎn)志12g、茯苓15g、肉桂6g。7劑,每天1劑,水煎服,每天2次。此后即以上方加減,共服20余劑,諸癥悉。按柯韻伯在《古今名醫(yī)方論》中謂:“合者主火,而所以主者神也。神衰則火為患,故補(bǔ)心者必清其火而神始安也?！薄端貑栃C(jī)原病式·火類》所云:“水衰火旺而擾火之動(dòng)也,故心胸躁動(dòng)?！蹦艘蚧颊?7歲,年過半百腎精漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虛衰,腎陰不足,水不濟(jì)火,致使心火內(nèi)動(dòng),擾動(dòng)心神,故發(fā)心悸(室性早搏)之癥。由于病人心失所養(yǎng)致心悸,煩躁,易驚,失眠;虛火上沖致頭暈;盜汗,手足心熱,大便干燥,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)皆為陰虛內(nèi)熱之象。宜用滋陰抑火,養(yǎng)心安神之劑。方中生地黃滋陰補(bǔ)腎,養(yǎng)血潤燥;沙參、麥冬清熱養(yǎng)陰;丹參、當(dāng)歸調(diào)養(yǎng)心血;太子參、茯苓益氣寧心;酸棗仁、五味子斂心氣,安心神;柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;肉桂辛甘而熱,主歸心腎,尤長于入腎命之間同氣相求,引火歸宅。對(duì)此,程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中說得最為明確:“無根失守之火浮游于上,當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中,導(dǎo)之下行。所謂導(dǎo)龍入海,引火歸元。”2痰熱上濕,熱濕,則熱中神患者,男,43歲。2011年5月9日初診。既往有竇性早搏病史3年,但無明顯自覺癥狀。三月前始心慌、氣短,活動(dòng)后加重,平素血壓略高,服降壓藥后血壓正常,近日心悸時(shí)發(fā)時(shí)止,就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院。就診時(shí)癥見:心悸時(shí)發(fā)時(shí)止,易驚,頭暈,胸悶煩躁,失眠,口苦,脘腹脹滿,大便不爽,溲赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。心電圖:竇性早搏。心率77次/分,A2亢進(jìn),心律不齊,雜音無,血壓145/80mmHg。西醫(yī)診斷:高血壓性心臟病。中醫(yī)診斷:痰火心悸。治則:清熱豁痰,寧心定悸。予以黃連溫膽湯加減。處方:黃連6g、竹茹12g、山梔子10g、半夏15g、枳實(shí)6g、陳皮15g、茯苓15g、郁金15g、菖蒲12g、炒棗仁30g、生龍骨30g、生牡蠣30g。每天1劑,水煎,每天服2次。此后即以上方加減,共服15劑,諸癥悉。按《內(nèi)經(jīng)》云:“悲哀憂愁則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！碑惓Ｇ橹净顒?dòng)導(dǎo)致肝郁氣滯,脾失健運(yùn),從而致痰濁內(nèi)生,氣郁日久化火,痰火互結(jié),從而形成痰熱內(nèi)擾之癥。由于病人神不守舍致心悸,煩躁,易驚,失眠;濕痰內(nèi)盛致頭暈,胸悶,脘腹脹滿,大便不爽;煩躁,口苦,溲赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)皆為痰郁化火之象。此方純以“二陳竹茹枳實(shí)生姜,和胃豁痰、破氣開郁之品,內(nèi)中并無溫膽之藥,而以溫膽名方者,亦以膽為甲木,常欲其得春風(fēng)溫和之意耳”。方中陳皮、半夏理氣燥濕化痰;竹茹滌痰開郁;枳實(shí)行氣消痰,使痰隨氣下;茯苓健脾滲濕、安神定志;郁金、菖蒲開竅醒神;黃連、山梔子清心瀉火;炒棗仁、生龍骨、生牡蠣安神定志。3陰陰養(yǎng)心安神方方患者,女,65歲。2011年6月13日初診。患者近1個(gè)月來常感心悸,氣短,活動(dòng)后加重。就診時(shí)癥見:面色無華,心悸氣短,神疲乏力,口干,舌質(zhì)淡,苔少,脈細(xì)弱而代。心電圖示:竇性心動(dòng)過緩,心肌供血不足,頻發(fā)室性早搏。心率56次/分,心音可,心律不齊,雜音無,血壓110/65mmHg。西醫(yī)診斷:室性過早搏動(dòng)。中醫(yī)診斷:氣虛心悸。治則:益氣滋陰,養(yǎng)心安神。予以炙甘草湯加減:炙甘草20g、黨參20g、桂枝6g、炒棗仁30g、遠(yuǎn)志12g、黃芪30g、生地黃20g、丹參20g、川芎15g、麥冬20g、阿膠烊化兌服15g。14劑后自覺心悸氣短乏力明顯減輕,緩慢活動(dòng)時(shí)已不明顯,繼服10劑,精神轉(zhuǎn)佳,活動(dòng)時(shí)已無心悸氣短。按仲景此方,命名為炙甘草湯,顯系以炙甘草為君藥,取其干溫益氣。《名醫(yī)別錄》謂其“通經(jīng)脈,利血?dú)狻?故能治“脈結(jié)代,心動(dòng)悸”。方中重用炙甘草補(bǔ)中益氣,以充氣血生化之源,合黨參、黃芪補(bǔ)中氣,滋化源氣足血自生,以復(fù)脈之本;生地、麥冬、阿膠養(yǎng)心陰、補(bǔ)氣血,以充血脈;然陰無陽則無以化,故用桂枝宣陽化陰,且桂枝、甘草相合辛甘化陽,以溫通心陽;酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;丹參、川芎調(diào)養(yǎng)心血。諸藥合用,陽生陰長,陰陽并補(bǔ),共奏通陽復(fù)脈,滋陰養(yǎng)血之功。方中炒棗仁,原方用麻仁,大多醫(yī)家認(rèn)為是傳寫之誤,因麻仁潤腸以通虛閉,不入心養(yǎng)神,主張棗仁易之。4通心陽,養(yǎng)心安患者,女,53歲。2011年2月20日初診。患者近兩年來心悸頻繁,癥狀反復(fù)發(fā)作。就診時(shí)癥見:心悸不寧,伴氣短肢冷,倦怠乏力,面色無華,少寐多汗,納可便調(diào),舌淡,脈沉遲結(jié)代。心電圖示:竇性心動(dòng)過緩,心率54次/分,偶發(fā)室性早搏。辨證為心陽不足,治以溫通心陽,安神定悸。方以桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。處方:桂枝10g、炙甘草10g、生龍骨30g、干姜10g、制附子6g、黃芪20g、白芍15g。水煎服,每天1劑。服藥7劑后心悸等癥狀明顯減輕。查心電圖示:竇性心律,63次/分,無室性早搏。上方去附子,繼服用14劑,諸癥悉除。按本例患者屬心陽不足,不能溫養(yǎng)心脈,致心神不寧,而見心悸不安諸癥,治宜溫通心陽,安神定悸。方中黃芪、桂枝、干姜益氣溫陽;又桂枝、甘草相合,辛甘化陽,以溫通心陽,加用制附子以增強(qiáng)溫通心陽之功;生龍骨潛鎮(zhèn)安神定悸;白芍緩急止痛,斂陰止汗。諸藥合用心陽得溫,心悸得除。龍骨的現(xiàn)代藥理研究多選用含龍骨的湯劑及其有效部位或是龍骨水煎液,其藥理作用主要有鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》上記載生牡蠣有平肝潛陽安神作用。然牡蠣的現(xiàn)代藥理研究則多集中在牡蠣軟體或是全牡蠣的提取物,結(jié)果提示其具有抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老、降血糖等作用。孫教授在臨床上善用經(jīng)方,且不拘泥于經(jīng)方,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究臨床上靈活應(yīng)用。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即對(duì)同病異治有精辟的闡述。