仲景汗法探析

仲景汗法探析

仲景八法和汗法第一位。汗法,是指服用有發(fā)汗作用的藥物,通過發(fā)汗,解除表邪的一種治法?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》:“邪風(fēng)之至,疾如風(fēng)雨,故善治者治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也?！薄捌溆行罢?漬形以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之。”《素問·熱論》:“三陽(yáng)經(jīng)絡(luò),皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已?！弊阋姀摹秲?nèi)經(jīng)》起就對(duì)汗法很重視?！秱摗?、《金匱要略》中汗法應(yīng)用得非常廣泛,并不僅僅局限于表證,而是用來(lái)治療多種疾病,二書涉及汗法的方劑就有45首之多,《傷寒論》397條原文中,與汗法有關(guān)的就有140多條。筆者試從仲景汗法的適應(yīng)癥、法度、禁忌癥,還有汗法與其他諸法的合用等角度,探析仲景汗法及其臨床運(yùn)用。1仲景汗法的適應(yīng)性1.1“大汗”、“公汗”、“清”三癥“太陽(yáng)中風(fēng),……淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之?！薄疤?yáng)病,頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無(wú)汗而喘者,麻黃湯主之?！薄鞍l(fā)熱”是仲景汗法的主要適應(yīng)癥,發(fā)熱、惡寒、脈浮三癥一起出現(xiàn),多屬于太陽(yáng)表證。伴有無(wú)汗、身疼痛、脈浮緊的為傷寒表實(shí)證,伴有汗出、脈浮緩的為中風(fēng)表虛證。這都是由于風(fēng)寒邪氣襲表,人體正氣起而抗邪所致,此時(shí)用汗法,能鼓舞正氣,祛邪外出,一汗而解。臨床多種感染性疾病的初期階段,都可以靈活運(yùn)用汗法。運(yùn)用的關(guān)鍵是發(fā)熱的同時(shí),伴有惡寒、脈浮等癥。1.2咳嗽和哮喘1.3加術(shù)湯治療wag湯“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之?！薄皫熢?諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?！薄帮L(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮而渴,續(xù)自汗出,無(wú)大熱,越婢湯主之?！薄袄锼?越婢加術(shù)湯主之;甘草麻黃湯亦主之?！薄八疄椴　l(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯;浮者宜杏子湯”《素問·湯液醪醴論》即有“開鬼門、潔凈府”的論述,仲景明確提出“腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”,可見汗法是治療水腫的重要方法。汗法主要用于風(fēng)水,皮水,其證多兼表證,表現(xiàn)為浮腫,按之沒指,身重而酸,惡風(fēng),脈浮,或見骨節(jié)疼痛,發(fā)熱,口渴,汗出等。風(fēng)水兼內(nèi)熱用越婢湯發(fā)越水氣兼清里熱。皮水夾熱,證見面目紅腫,脈沉,小便不利,則用越婢加術(shù)湯。皮水,內(nèi)無(wú)熱者,則用甘草麻黃湯發(fā)汗行水。如果正水要用汗法,須溫經(jīng)助陽(yáng)發(fā)汗為宜,用麻黃附子湯。臨床各種急慢性腎病、心臟病等表現(xiàn)為水腫的均可辨證取用。1.4從“疼痛”到“濕”“濕家,身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯,發(fā)其汗為宜。”“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！薄皞司湃?風(fēng)濕相搏,身體煩疼,……桂枝附子湯主之?！薄爸T肢節(jié)疼痛,身體魁羸,……桂枝芍藥知母湯主之?！焙狗ㄋ沃疤弁础?多屬于頭身、關(guān)節(jié)肌肉的疼痛,內(nèi)臟的疼痛一般不用汗法。此種疼痛,多由于風(fēng)、寒、濕等邪氣客于肌肉血脈,導(dǎo)致氣滯血瘀,不通則痛,發(fā)汗祛除邪氣后,氣血條暢,通則不痛。風(fēng)寒束表衛(wèi)閉營(yíng)郁用麻黃湯,寒濕在表用麻黃加術(shù)湯,風(fēng)濕在表有化熱傾向的用麻杏苡甘湯,風(fēng)濕兼陽(yáng)虛用桂枝附子湯,風(fēng)濕歷節(jié)兼有化熱傷陰用桂枝芍藥知母湯。臨床上多種風(fēng)濕病可辨證取用。汗法的適應(yīng)癥還有如黃疸用麻黃連翹赤小豆湯,下利兼表逆流挽舟用葛根湯,營(yíng)衛(wèi)不和自汗用桂枝湯復(fù)發(fā)其汗,膀胱氣化不利下焦蓄水的小便不利、消渴用五苓散通陽(yáng)化氣、外疏內(nèi)利等。2作為“出國(guó)工夫,出國(guó)中屬同生主”,這從“我以微汗來(lái)計(jì)劃”,以溫粉撲出“凡發(fā)汗,欲令手足俱周,時(shí)出似然,一時(shí)間許益佳,不可令如水流漓?！薄皽馗擦钜粫r(shí)許,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓”。從以上原文可知,仲景發(fā)汗要求是:第一必須周身汗出;第二必須是微汗,即使峻汗如大青龍湯,也要求微汗,汗出多著,當(dāng)以溫粉撲之;第三時(shí)間是兩個(gè)小時(shí)左右。如此則可充分祛除表邪而又不傷正氣。3仲景汗法的禁忌3.1從“胃不和則熱”來(lái)理解熱“太陽(yáng)病,發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病,若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫”?！疤?yáng)病,二日反躁,凡熨其背,而大汗出,大熱入胃,胃中水竭,躁煩必發(fā)譫語(yǔ)?！薄瓣?yáng)明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重,若發(fā)汗則躁,心憒憒反譫語(yǔ)?！睆囊陨蠗l文不難看出,凡發(fā)熱,不惡寒,口渴煩躁,說明熱已入里,不在表,不論在里之熱邪是無(wú)形的虛熱,還是有形的實(shí)熱,都不能再用發(fā)汗解表,而應(yīng)清熱泄實(shí)為法。此時(shí)如用辛溫發(fā)汗,只會(huì)更助里熱,犯了“實(shí)其實(shí)”之忌。3.2陰血性氣為陰血之證,這為“咽喉干燥者,不可發(fā)汗?！薄傲芗?不可發(fā)汗,發(fā)汗必便血?！薄隘徏?雖身疼痛,不可發(fā)汗,汗出則痓?！薄棒?不可發(fā)汗”。“亡血家,不可發(fā)汗,發(fā)汗則寒栗而振。”“汗家,重發(fā)汗,必恍惚心亂,小便已陰疼,與禹余糧丸?！薄安∪擞泻?復(fù)發(fā)汗,胃中冷,必吐蛔?！薄吧碇?、心悸者,不可發(fā)汗”“尺中遲者,不可發(fā)汗”。以上九條后世稱為麻黃九禁,反應(yīng)的是陰陽(yáng)氣血不足者,當(dāng)慎用或禁用汗法。因?yàn)椤昂箍蓚幫鲅薄昂箍赏鲫?yáng)脫氣”。因此素體已呈“陰血虛”,如表現(xiàn)為咽喉干燥、淋家、瘡家、衄家、亡血家、尺中遲等;或素體已呈“陽(yáng)氣虛”者,如表現(xiàn)為汗家、病人有寒、身重、心悸等,此時(shí)再應(yīng)用“汗法”就可能導(dǎo)致亡陰、亡陽(yáng)等嚴(yán)重后果,犯“虛其虛”之忌。4仲景漢法與其他法的結(jié)合4.1主要內(nèi)容為“病腹?jié)M,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),飲食如故,厚樸七物湯主之。”里實(shí)熱證是禁用汗法的,但是臨床卻有太陽(yáng)病未罷,陽(yáng)明里實(shí)熱已成,如此仲景示我們以“厚樸七物”之法,解表通里合用。4.3養(yǎng)成湯主“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！贝藶樯訇?yáng)樞機(jī)不利,而太陽(yáng)表證仍在,治當(dāng)和解少陽(yáng),兼以解表。4.4臨床病機(jī),里陽(yáng)虛證“太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止,共人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?！薄吧訇幉?始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?！薄吧訇幉?得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗?！崩镪?yáng)虛證當(dāng)慎用或禁用汗法,然臨床上里陽(yáng)虛者,衛(wèi)外不固,更易外感風(fēng)寒邪氣,導(dǎo)致表里同病。如里陽(yáng)虛嚴(yán)重者,當(dāng)先回陽(yáng),如里陽(yáng)虛不甚,則可表里同治,用溫經(jīng)發(fā)汗之法。4.5汗法與八法中其他面臨的結(jié)合“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”虛人外感當(dāng)扶正祛邪并用。從以上論述可知,仲景汗法能治療多種癥候,但多應(yīng)兼有惡寒發(fā)熱、脈浮等表證,不適用于里證(包括里實(shí)熱證和里虛證)。其汗法的運(yùn)用有嚴(yán)格的法度,臨床上針對(duì)復(fù)雜的疾病,汗法可與八法中其余諸法合用?！皞聿唤?心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,……或喘者,小青龍湯主之?！薄昂钩龆?無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄翱榷蠚?此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之?！薄翱榷蠚?喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?！薄翱却敝委熡煤狗?立論于“肺主皮毛”,發(fā)汗則魄門開,肺氣得宣,咳喘自平,況且多數(shù)咳喘患者也伴有表證,發(fā)汗后,外邪得祛,咳喘緩解?？却橛邪l(fā)熱、汗出、口渴、舌紅脈浮數(shù)等里熱壅盛的證候,仲景往往以麻黃配石膏內(nèi)清外宣,如麻杏石甘湯、越婢加半夏湯?？却橛锌韧麓罅壳逑∨菽怠⒈巢繍汉?、舌淡黯苔白膩脈弦等痰飲內(nèi)盛的癥候,仲景則配以干姜、生姜、細(xì)辛、半夏等溫化痰飲之品,如小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等。臨床各種