對未來中醫(yī)病證關系的思考

對未來中醫(yī)病證關系的思考

如何理解疾病和癥狀之間的關系，以及中醫(yī)診斷的特點，是辯證對待同一種疾病和不同的疾?。ㄖ委煟┖筒煌膊〉闹委?，是中醫(yī)診斷和治療的重點和難點。為了提高學生利用圖書館并進行主動學習的能力,我們組織學生進行了這次課外專題查閱資料、專題討論的活動。以下為討論的記錄整理。占程燕:通過閱讀文獻我們了解到,在近年不少中醫(yī)界的學者就中醫(yī)證的定義以及同病異證(治)、異病同證(治)的本質進行了探討,大家通過查閱資料有何收獲和看法呢?黃山:我認識到要搞清“證”的含義,須溯本求源,了解“證”、“”字的本義和演變。在《說文解字》中,:告也,從言,登聲。證:諫也?！墩f文解字注》說:“今俗以證為驗字。”《中華大字典》對的解釋有七項,其中第七項解釋為“病,后作癥”?！白C”字的解釋之第二項為“同”。因此,應該說“”是歷代中醫(yī)用以表述疾病狀態(tài)的規(guī)范字。在西醫(yī)傳播到中國后,“癥”字出現(xiàn)了新的含義。根據(jù)1963年國家頒布的《漢字簡化字總表》,“癥”不再是證的俗字,成為與“證”并列的新的規(guī)范字。完整的證的概念應當是內因性、整體性、個體性、時間性四個特點的有機結合。陳鐵光:但是古代關于病和證的概念很模糊,直到《醫(yī)門棒喝》才首次提出了辨證論治的概念。其后,隨著西醫(yī)學的傳播,病、證的概念被逐漸區(qū)分。肖敏才先生在《談辨證論治的涵義及用字》一文中提出了如下觀點:“‘證’是醫(yī)生運用中醫(yī)理論對四診獲得的‘資料’進行分析后得出的病情診斷。所謂‘資料’,主要是指證候(包括脈舌),同時包括病人的體質、精神狀態(tài)、社會環(huán)境、自然環(huán)境(如季節(jié)、氣候、地域)和治療的反應等……不同的證用一定的名稱代表。證名的構成因子包括病因病機、病理性質、病變部位、證候表現(xiàn)、疾病的階段、發(fā)病特征等,以前4項為主。每一證名常包含2個以上的因子?！蓖貔i:同病異證(治)和異病同證(治)的思想是何時形成的?馮曉軍:同病異治的思想源自《素問·病能論》和《素問·五常政大論》?！端貑枴げ∧苷摗氛f:“有病頸癰者,或石治之,或針灸治之,而皆已,其真安在?岐伯曰:此同名異治也。夫癰氣之息者,宜以針開除去之;夫氣盛血聚者,宜石而瀉之。所謂同病異治也。”《素問·五常政大論》說:“岐伯曰:西北之氣散而寒之,東南之氣收而溫之。所謂同病異治也。故曰:氣寒氣涼,治以寒涼,行水漬之;氣溫氣熱,治以溫熱,強其內守。必同其氣,可使平也,假者反之?！碑惒⊥卧凇秲冉?jīng)》中沒有明確的論述。在陳士鐸《石室秘錄》的同治法中有“同治者,同是一方而同治數(shù)病也”的記載。曹振華:目前大家對同病異證(治)和異病同證(治)怎樣理解的?蔡曉政:我認為形成同病異證和異病同證的因素主要有兩類,一類是機體所處的外界環(huán)境的不同,一類是個體自身的體質差異。體質是個體在生長發(fā)育過程中形成的形體結構與機能方面的特殊性,在一定程度上反映了陰陽氣血盛衰的稟賦特點和對疾病的易感性。不同體質的人得病后的轉歸不同,因此導致“同病異證”;而體質狀況相同或相似的人,雖然感受的病邪或病邪侵犯的部位不同,但是可能朝著相同的方向轉歸,由此導致“異病同證”。王鵬:同病異治指同一種疾病,由于發(fā)病時間、地點、氣候、季節(jié)、生活習慣、機體的體質不同,或病變處于不同的發(fā)展階段,辨證后屬于不同的證,因此治法也不同。異病同治是說性質不同的疾病,只要出現(xiàn)相同性質的證候,就可以采用相同的治法。而決定同病異治和異病同治的主要因素是體質。體質是人體生命過程中在先天稟賦與后天調養(yǎng)基礎上,所形成的形態(tài)結構、生理機能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特性。影響人體質發(fā)生變化的后天因素有飲食營養(yǎng)、勞動與運動、年齡、性別、地理環(huán)境和心理。馮曉軍:不同疾病具有相同的病因病理學基礎、病理形態(tài)學基礎、病理生理學基礎、病理生化學基礎,所以可以同治。溫志浩:吳又可在《瘟疫論》中以飲酒為例,說明了疾病之表現(xiàn)各不相同的原因。他說:“邪之著人,如飲酒然。凡人醉酒,脈必洪而數(shù),氣高身熱,面目俱赤,乃其常也。及言其變,各有不同:有醉后妄言妄動,醒后全然不知者;有雖沉醉而神思終不亂者;醉后應面赤而反刮白者;應痿弱而反剛強者;應壯熱而反惡寒戰(zhàn)栗者,有易醉而易醒者;有難醉而難醒者;有發(fā)呵欠及噴嚏者;有頭眩眼花及頭痛者。因其氣血虛實之不同,臟腑稟賦之各異,更兼過飲少飲之別,考其情狀,各有不同?！边@段話形象地比喻了同病異證之“異”的原因,是“氣血虛實”以及“過飲少飲之別”等影響“疾病”發(fā)生的因素和條件不同,從辨證的角度來看,就形成了不同的證。這個比喻對我們理解同病異證和異病同證很有幫助。龍子弋:中醫(yī)對生命活動的認識不是以形體解剖為主要依據(jù),而是以機體各組成部分的功能、關系、屬性來劃分,并以陰陽五行的概念加以歸納,如肝屬木、心屬火等。這樣同一種生命活動,可能有多個臟腑同時參與,如血液的循環(huán),涉及到“心主血脈”、“肝藏血”、“脾統(tǒng)血”、“肺朝百脈”等。再如氣的出入,涉及到“肺主氣、司呼吸”、“腎主納氣”、“肝主疏泄”等多個臟的協(xié)同作用。因此,當患病時,同一病證所關系到的功能異常,既可能是此臟所致,亦可能是彼臟所致。深入的診察,獲得足夠的信息后,將病因、病性、病位等各方面的情況概括為一個證,往往就可能出現(xiàn)同病異證。如疥瘡有干、濕、蟲、砂、膿五種。若肺經(jīng)燥盛,則生干疥;脾經(jīng)濕盛,則生濕疥;肝經(jīng)風盛,則生蟲疥;心血凝滯,則生砂疥;腎經(jīng)濕熱,則生膿疥。同一疥瘡,因其各經(jīng)蘊毒,日久生火,兼受風時,病雖稍有差異,而證卻相去甚遠,則治法亦各有不同。以病邪為依據(jù)來認定證,可以理解“同病異證”與“異病同證”的病、證關系。同一病邪可致不同病,同一病也可由不同的病邪所致。如病機十九條中的熱可導致“喘、嘔、吐酸、暴注下迫、轉筋、小便渾濁、腹脹、癰疽”等。而同是泄瀉,可因寒客太陰(寒證)或濕困脾胃(濕證)引起。此外,辨證時,重視因人、因時、因地等因素,綜合認識病的本質,也是形成“同病異證”與“異病同證”觀念的原因之一。付天昊:治病必先識證,證明而后組方,方證切合始效。證是致病因素和人體正氣相互作用而表現(xiàn)于外的征象。它不單受病邪性質的影響,尚與氣候、季節(jié)、地理、環(huán)境、年齡、體質等多種因素的影響。臟腑、經(jīng)絡、組織、器官在功能代謝、結構方面的病變,均能反映為一定的證候。以《傷寒論》太陽病中的麻黃湯為例,“太陽病,頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風,無汗而喘著,麻黃湯主之”。但其間頭痛、發(fā)熱、惡風同桂枝證;無汗,身疼又同大青龍湯證。必須識得骨節(jié)疼痛,無汗而喘,脈緊方為主證。黃琰:我想用《類經(jīng)·論治類》中引用名醫(yī)王應震的治病求本訣中的一段話來說明這個問題:“見痰休治痰,見血休治血,無汗不發(fā)汗,有熱莫攻熱,喘生休耗氣,遺精不澀泄,明得個中趣,方是醫(yī)中杰。”吳建軍:我從下面兩個角度理解同病異治和異病同治。一是同病異治和異病同治是時空概念在中醫(yī)學中的體現(xiàn),相同的疾病,在“時空”上不同,程度就不同而產(chǎn)生不同的證,從而采取不同的治則。不同的疾病,在不同階段,出現(xiàn)相同的證,采用相同的治法。二是同病異治和異病同治是病與證之動靜結合的統(tǒng)一。證候是人體反應狀態(tài)的總體表現(xiàn)。相對于病而言,證是運動的;相對于證而言,病是運動的。這樣,任何病證都不斷地處于動態(tài)變化和相對靜止的矛盾交替之中,動態(tài)變化是有一定規(guī)律的運動,靜態(tài)變化是反映動態(tài)變化一定階段的形式。如《存齋醫(yī)話稿續(xù)》引王海藏語:“治病初、中、末三法,大旨初宜猛峻,中宜寬猛相濟,末治寬緩?！敝赋黾膊》殖?、中、末三個階段,體現(xiàn)了動態(tài)變化中的階段性靜態(tài)形式。階段不同,治法有異。根據(jù)疾病的動態(tài)變化和階段性靜態(tài)的規(guī)律,還可以采取截斷的治療方法,如《金匱要略》中的“上工治未病,夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。就某種疾病來說,病反應著其全過程的共性,證是病的全過程中的特殊性反應。對于所有的疾病來說,病反應的是疾病的特殊性,證則反應了多個疾病在某一階段的共性。同病異治和異病同治是對疾病過程的一縱一橫的認識和對策。占程燕:我們應當如何進一步理解證與治的關系呢?劉建行:證與治療不是平行作用,證指導治療的三個層次。一是對治療起決定性作用,二是對治療大法起指導作用,三是對治療起參考作用。方劑治療則達到了證和治的統(tǒng)一。程平榮:我認為古人關于病的概念,相當于我們現(xiàn)在所說的證,而不是目前所歸納的中醫(yī)病名,更不包含西醫(yī)的病名。如《石室秘錄》說:“異治者,一病而異治也。如人病中濕也,或用開鬼門之法,或用潔凈府之法是也?！迸c現(xiàn)代人所說的同病異治不同的是,如果從病-證-治的角度來看,現(xiàn)在大多數(shù)人的認識在病-證的層次上,而古人多是從證-治層次上理解的。在方劑學中,一證可有一方,而一方可有數(shù)法。比如清熱法中,對于火熱邪氣,有清法、散法,有從小便導出法,有從大便導出法等。諸多方劑根據(jù)不同的實際情況,互相配合。如普濟消毒飲為消法(黃芩、黃連)與散法(薄荷、牛蒡子、連翹)相結合。龍膽瀉肝湯為清法(龍膽草、黃芩、梔子)與導法(木通、澤瀉、車前子)相結合。我認為異病同治是西醫(yī)的特點,在中醫(yī)里體現(xiàn)的是單方的使用。《神農本草經(jīng)》對每味藥都有幾種不同功用的記載,可見不同的病可以用同一種藥去治療。但是這種思路發(fā)展下去就和西醫(yī)一樣了。郝明:我同意這種觀點,中醫(yī)學治療法則的整體特征是以證候為中心。同病異治的特點為:一是癥狀同,病因病機不同,治療不同;二是癥狀、病因病機相同,病人體質年齡性別不同,治療不同;三是癥狀、病因病機、病人體質年齡性別相同,發(fā)病季節(jié)、地域不同,治療不同。曹振華:這次討論使我們對同病異治和異病同治的概念有了比較明確的認識,同時也認識到中西醫(yī)在診斷治療學上的差異是很大的。那么中醫(yī)辨證學的發(fā)展方向是什么呢?方方:我認為應該辨病與辨證相結合。病是信息的主要方面,在直觀上比較容易把握,所以在診斷上以辨病為先,以辨病為綱。掌握了病,就可以抓住辨證的綱領。每個病的常見證一般為五六個,多則十幾個。明確了病就可將辨證局限與該病的常見證范圍內,縮小辨證的范圍,增強了辨證的針對性。辨病與辨證相互補充,相得益彰,既有全局觀