同證同治問題探討

同證同治問題探討

“同時證明不同的管理”是指同一證書的有效期、不同的治療方法和不同的處方。這一觀點的提出,與傳統(tǒng)辨證論治的經(jīng)典名言“異病同證”、“同證同治”的觀點有所差異,一時很難被人接受。其中主要存在3個問題:一是方劑的加減運用是否屬于異治;二是方劑的變化是否是治法的改變;三是否違背傳統(tǒng)辨證論治的觀念。為此特作如下探討。1“證”對應、藥證對應“異病同治”是指不同疾病出現(xiàn)相同的病機,相同的證候,使用同一種治法,稱為“異病同證”,“同證同治”。從最嚴格的邏輯思維而言,所謂“同證同治”,是不同疾病,只要證相同,治法就應相同,處方遣藥完全一致,也就是指“方證對應”。即某證只能用某方,某方只能治某證,方隨證立,有是證則用是方,處方用藥必須與病證對應,才能取得最佳的臨床效果。臨床治療病證要求“一證一方”,這是辨證論治最經(jīng)典、最精確的要求?！爱惒⊥C同治”中,某證選擇某一成方治療,是因為一個特定的方劑總有其高度適應的病證,而一個特定的病證總應有高度針對的方藥治療(療效最佳、毒副作用最小)。某證主要病機沒有發(fā)生變化,治法也就不能改變,針對該證而選擇的成方亦不能隨意加減變動。若為了增強該方的某些療效,或適當考慮兼顧該證候的一些兼癥、標癥,在不影響本方主要治療原則作為前提的條件下,對個別藥物或藥量上作出調(diào)整,稱為成方的加減運用,仍屬一證一法一方,也就是同證同法、同治同方,故不能稱為“同證異法,同證異治”。2異證同法同方在幾千年的臨床實踐中,前人總結(jié)了許多“同證異治”,“一證多方”的實例。如《傷寒論》《金匱要略》中有許多條文提出某證某方主之,某方亦主之,指出同一病證,治療上可有不同方藥的選擇。再如《傷寒論》277條“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也”,治法“當溫之”,選方“宜四逆輩”,更明確提出一證(太陰證),一法(溫陽法),而用多方(四逆、理中、附子等湯)的治療思路。實際上宋代以前的許多方書均是按照一證多方的體例編撰。如宋代《太平圣惠方·治腎氣不足諸方》中分別列有磁石散、熟干地黃散、肉蓯蓉散、石龍芮丸和天雄丸等5個處方,都是治療腎氣虛證。近代高等中醫(yī)藥院校方劑學亦是每一類治法下列出若干個不同功效的治療處方。一證多方的臨床運用,是由一證一方根據(jù)臨證的具體情況變化發(fā)展而來。一方代表一法,方變法亦變,治亦隨之而變。一證多方,說明同一證候可用不同的處方治療。由此可以認為,異病不僅可以同證,同證可以同治,也可以異治?！耙蛔C一方”,是“異病同證”、“異病同治”中“同證同法同方”的治法,屬“方證對應”范疇,是經(jīng)典的辨證論治方法?！耙蛔C多方”,是“異病同證”、“同證異治”中“同證同法異方”或“同證異法異方”的治法,屬“方證相關(guān)”的范疇,是辨證論治的變法或靈活運用,是對辨證論治體系的補充和完善。3同證同法多方治法是針對證候病機確定的治療措施、方法。由于許多證候具有復雜的病機,因此,治法應分為“治療大法”和“具體治法”兩大類?！爸委煷蠓ā笔轻槍υ撟C候總的病機,或最基本、最本質(zhì)的矛盾,是一類大的或比較籠統(tǒng)的治療方向;“具體治法”是針對該證候總的病機下的細微病機,或變化病機,是針對性較強的治療措施,是對治療大法的具體運用或體現(xiàn),也是針對特定證候而確立的最終極的治療方法。方與法的依存關(guān)系是依法立方。法是方的精髓,方是法的形體,有法無方,法就成為不可捉摸的抽象概念,通過方來體現(xiàn)治法,法才成為有形可證的實體。所以“方即是法,法即是方”?！耙环ㄒ环健?體現(xiàn)一證只有一法一方,也就是通常所說的“異病同證同治”?！耙蛔C多方”就應理解為同一證候可有一法多方,或多法多方,此乃筆者最強調(diào)的“同證同法多方”和“同證異法多方”。對待相同的證候,前者“同法多方”,后者“異法多方”,似乎矛盾?其實二者并未相悖。因為前者中的“同法”,是指針對治療該證總的大法相同而言;后者中的“異法”,是指針對該證總的大法下的具體治法,即細法相異。根據(jù)一方就有與之相對應的證候而言,既然相同的證候,使用了不同的方劑治療,實質(zhì)上已是“同證異法異治”,簡稱“同證異治”。如無論什么疾病,出現(xiàn)外感風寒表證,就應使用辛溫解表法治療。從理論而言,選擇麻黃湯是最具有代表性的方劑,這是最經(jīng)典的“異病同證同法同方”。但在辛溫解表法下,后世醫(yī)家從臨床實踐的角度總結(jié)了大量的辛溫解表方劑,因此同為外感風寒表證,可以不選麻黃湯,而選桂枝湯、荊防敗毒散、羌活勝濕湯、沖和湯等方劑治療,這就是“同證同法多方”或“同證異法多方”。從都是辛溫解表劑而言,治療是同一大法;從一方一法一證而言,又與總的治療大法有別,為此大法下的具體治療措施,稱為“同證異法異方”即“同證異治”更為合理。必須強調(diào),這里的“異法異治”與“同法同治”,是在總的大法相同下的變法變方,是總法下的細目,是對總治法的繼續(xù)和深入發(fā)展?！爱惒⊥C異治”盡管文字提法方面與“異病同證同治”有所差異,容易引起人們對早已熟悉的“異病同證”、“異病同治”的觀念上的混淆,一時難于獲得大家的認可。但仔細分析,“同證異治”的提法,是大法未變,細法改變,作者簡介:樊永平(1965-),男,江蘇海門人,主任醫(yī)師、教授,博士研究生導師,博士,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病。并不違背辨證論治的精神。實際上“同證同治”是大法、綱領,“同證異治”是具體、細目,后者是對前者的變化、深入、補充和發(fā)展。二者之間,相互輔相成,不可分割,是辨證論治的原則性與靈活性的相互結(jié)合和有機統(tǒng)一?！巴C異治”在臨床運用中應遵守一定的原則,必須有其規(guī)定性,即在證候的性質(zhì)規(guī)定范圍內(nèi),才能有多法多方之靈活性,而各法各方之間尚存在著某種有機聯(lián)系。若超越證候性質(zhì)的規(guī)定性,則有毫厘千里之失,