脂肪栓塞綜合癥觀察與護理

股骨骨折合并肺脂肪栓塞病人的診治及護理

急診病區(qū)張燕娜

現(xiàn)病史患者2016年8月15日工作時被工程車撞傷后擠壓致胸部、右腕左大腿腰部等多處腫痛畸形伴活動受限，傷時無昏迷史，無胸悶心悸、腹痛腹脹等不適，急送本院就診拍片X線示：1.左側(cè)股骨上段骨折2.腰2、3右側(cè)橫突骨折3.右恥骨上支結(jié)構(gòu)紊亂4.右橈骨遠端粉碎性骨折；CT示：1.頭顱未見明顯異常2.右肺中葉結(jié)節(jié)灶、兩下肺間質(zhì)性改變、兩肺下葉條索灶、兩側(cè)胸膜增厚粘連3.左側(cè)髖臼前柱骨折。為進一步治療擬上癥收住入科。入科時患者神志清，精神軟，臉色略顯蒼白，測T37.0°，P84次/分，R20次/分，BP111/65mmHg,胸部壓痛存，兩肺聽診呼吸音清，上腹部輕壓痛，無反跳痛；右腕關(guān)節(jié)腫脹畸形，遠端手指血運良好，感覺稍麻木，活動稍受限；腰部棘突右側(cè)壓痛，骨盆擠壓分離癥陽性，雙髖活動受限；左大腿腫脹畸形，遠端肢體血運感覺活動正常；左胸部及左上臂可見大面積細小出血點。入院后在局麻下行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。醫(yī)囑予一級護理，禁食，心電監(jiān)護吸氧，監(jiān)測生命體征變化；予克沙抗感染，蘭索抑酸護胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，環(huán)磷腺苷葡胺消腫，地佐辛止痛對癥治療。予以臥床制動，指導(dǎo)患者家屬肢體功能鍛煉，預(yù)防肺不張、血栓形成及肢體肌肉萎縮。19日復(fù)查胸部CT示：新見兩肺彌漫細支氣管病變，20日晨起患者血氧飽和度下降，3L/分吸氧狀態(tài)下維持在95-96%左右，無明顯胸悶氣促、咳嗽咳痰、呼吸困難等不適，考慮脂肪栓塞，立即予甲強龍80mg靜推、低分子肝素抗凝治療。24日復(fù)查胸部CT示：兩肺彌漫細支氣管病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。8月30日在臂叢+腰麻下行右橈骨+左股骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，目前病情穩(wěn)定。概念

脂肪栓塞綜合征（FES）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點，進行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。

發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。2、骨折手術(shù).在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進入靜脈。3、軟組織損傷.多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。誘因周身原因：

1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。

2、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。

3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。局部因素：

1、直徑小于7~20微米的脂肪栓子直接進入肺循環(huán)。

2、脂肪栓子經(jīng)肺-支氣管動脈交通支進入體循環(huán)。

臨床表現(xiàn)

一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點。幾種次要癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細胞壓積降低。臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動過速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點狀出血點。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實。

肺部表現(xiàn)

發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現(xiàn)，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。肺部表現(xiàn)胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）大腦表現(xiàn)

發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。大腦表現(xiàn)腦部CT示瘀點

發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細血管，并且被小血管周圍出血所包圍。瘀點預(yù)防FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的重視。1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長骨骨折患者搬運和復(fù)位過程中強調(diào)有效的制動和輕柔的操作。2）早期制動能減少骨折端活動及組織