新三板項(xiàng)目基本情況表

PAGE1/3新三板擬上市企業(yè)初步調(diào)查表填表日期：年月日一、公司概況公司名稱注冊(cè)地址成立日期注冊(cè)資本萬(wàn)元是否高新企業(yè)□是□否員工數(shù)量人聯(lián)系人及職務(wù)聯(lián)系電話股權(quán)結(jié)構(gòu)股東名稱出資金額(萬(wàn)元)出資方式出資比例(%)二、業(yè)務(wù)情況主營(yíng)業(yè)務(wù)舉例：公司經(jīng)營(yíng)發(fā)展特色簡(jiǎn)要描述（歷史沿革、主營(yíng)業(yè)務(wù)、行業(yè)地位、成長(zhǎng)性、管理核心技術(shù)（或商業(yè)模式）重點(diǎn)填寫公司的技術(shù)領(lǐng)先性或商業(yè)模式的創(chuàng)新性，內(nèi)容力求清晰明確，避免簡(jiǎn)單籠統(tǒng)的概括；競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)發(fā)債方案（適用債券項(xiàng)目）三、財(cái)務(wù)狀況審計(jì)情況財(cái)務(wù)報(bào)表是否審計(jì)□是□否審計(jì)機(jī)構(gòu)名稱主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)（萬(wàn)元）類別2014年（預(yù)測(cè)）2014年最近一期2013年2012年資產(chǎn)總額負(fù)債總額凈資產(chǎn)銷售費(fèi)用（萬(wàn)元）管理費(fèi)用（萬(wàn)元）財(cái)務(wù)費(fèi)用（萬(wàn)元）研發(fā)費(fèi)用（萬(wàn)元）凈利潤(rùn)（萬(wàn)元）毛利率凈資產(chǎn)收益率資產(chǎn)負(fù)債率營(yíng)業(yè)收入報(bào)稅數(shù)據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)凈利潤(rùn)報(bào)稅數(shù)據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)四、重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)事項(xiàng)是/否/不確定情況說(shuō)明(一)．公司的資質(zhì)與資格1、企業(yè)是否確定新三板掛牌是/否/不確定2、股東人數(shù)是否超過(guò)200人是/否/不確定3、歷史沿革是否涉及國(guó)企或集體企業(yè)改制是/否/不確定4、是否與控股股東、實(shí)際控制人存在同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)是/否/不確定5、是否存在影響?yīng)毩⑿缘某掷m(xù)性關(guān)聯(lián)交易是/否/不確定6、是否存在帳外收入及是否需要大額補(bǔ)稅是/否/不確定7、最近兩年是否存在重大違法違規(guī)行為是/否/不確定8. 公司行業(yè)排名是/否/不確定(二)．出資情況1. 是否股權(quán)清晰是/否/不確定2、現(xiàn)有股東是否存在國(guó)有股東（包括國(guó)有控股的股權(quán)投資機(jī)構(gòu)）、外資股東是/否/不確定3、是否存在涉嫌出資不實(shí)的情形（重點(diǎn)關(guān)注無(wú)形資產(chǎn)出資、實(shí)物出資、自有資產(chǎn)評(píng)估增資等）是/否/不確定4. 是否存在代持股現(xiàn)象/是否存在職工持股會(huì)或工會(huì)持股是/否/不確定5. 是否有無(wú)形資產(chǎn)出資（如專利、非專利技術(shù)、版權(quán)等，包括在歷次增資中的無(wú)形資產(chǎn)出資）是/否/不確定6. 公司用以出資的無(wú)形資產(chǎn)是否存在減值跡象，是否為職務(wù)發(fā)明是/否/不確定(三)．公司人員與主營(yíng)業(yè)務(wù)的情況1. 公司大股東、管理層是否有在其他機(jī)構(gòu)任職，是否控股或參股了其他企業(yè)是/否/不確定2. 公司大股東、管理層、核心技術(shù)人員、主營(yíng)業(yè)務(wù)近兩年是否發(fā)生重大變化是/否/不確定3. 公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)是否需要相關(guān)的行政準(zhǔn)入或許可審批；如需要，公司是否已取得是/否/不確定4.公司是否與控股股東存在共用人員、資產(chǎn)、辦公場(chǎng)所、財(cái)務(wù)等情形是/否/不確定5.公司是否與控股股東及其下屬企業(yè)從事相似、相同業(yè)務(wù)是/否/不確定6.公司是否存在大股東占用公司資產(chǎn)、現(xiàn)金等情形是/否/不確定7.公司最近兩年是否受過(guò)環(huán)保、社保、工商稅務(wù)處罰是/否/不確定(四)．公司主要財(cái)產(chǎn)的情況公司辦公與生產(chǎn)的場(chǎng)所是否為租賃，出租方是否擁有合法產(chǎn)權(quán)證明是/否/不確定公司的商標(biāo)、專利、非專利技術(shù)、域名等是否存在