廣泛性焦慮障礙臨床路徑

廣泛性焦慮障礙臨床途徑()一、廣泛性焦慮障礙臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為廣泛性焦慮障礙（ICD-10：F41）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國精神障礙防治指南叢書-焦慮障礙防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社）中“廣泛性焦慮障礙”一節(jié)制訂。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集、軀體檢查、精神檢查以及臨床心理評定，制訂治療方案。2.系統(tǒng)的抗焦慮藥品治療。3.系統(tǒng)的心理治療、物理治療和康復(fù)治療。（四）原則住院日為≤28天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：F41廣泛性焦慮障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功效以及其它必要的內(nèi)分泌檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）腦電圖、腦功效檢查、胸片、心電圖、心臟腹部超聲。（4）心理測查：漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、自殺風(fēng)險因素評預(yù)計表、治療中需解決的不良反映量表、臨床療效總評量表、行為觀察與治療、日常生活能力量表、護(hù)士用住院病人觀察量表，其它有助于鑒別診療和綜合干預(yù)方案制訂的臨床心理評定。2.根據(jù)具體狀況可選擇的檢查項目：頭顱CT、胸部CT頭顱MRI、心肌酶、、藥品代謝檢測、凝血功效、抗“O”、抗核抗體、動態(tài)心電圖、心臟螺旋CT、腎上腺CT、血尿兒茶酚胺濃度及兒茶酚胺代謝產(chǎn)物以及以及其它有助于診療和鑒別診療的實驗室檢查等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：在予以患者涉及心理治療在內(nèi)的非藥品治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情，結(jié)合備選藥品的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和服用的簡易性進(jìn)行選擇。即遵照以下原則：安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、簡易性。（1）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特性、既往用藥史（品種、療效、不良應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗抑郁藥品和抗焦慮藥品的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性，遵照個體化的原則，選擇最適合患者的藥品。（2）對于既往所用藥品的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）倡導(dǎo)單一藥品治療的原則，治療反映差、個體藥品耐受差、軀體狀況差等狀況，可個體化地聯(lián)合使用抗焦慮藥品。（4）對伴有睡眠障礙的廣泛性焦慮障礙患者，可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜催眠類藥品，但不能同時使用兩種或兩種以上該類藥品，并應(yīng)當(dāng)在睡眠障礙緩和后逐步停藥，以免引發(fā)藥品濫用和藥品依賴。2.藥品種類：涉及抗抑郁藥品、抗焦慮藥品、鎮(zhèn)靜安眠藥及其它輔助用藥。（1）慣用的抗抑郁藥品涉及：選擇性五羥色胺再攝取克制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取克制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西?。蝗ゼ啄I上腺素和特定五羥色胺再攝取克制劑（NaSSA），如米氮平；典型的抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）和四環(huán)類（阿米替林、馬普替林等）等。（2）慣用的抗焦慮藥涉及：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動劑，如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮；?1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾。（3）鎮(zhèn)靜安眠藥：涉及咪唑吡啶類（扎來普隆、唑吡坦）、環(huán)吡啶類（佐匹克?。┖捅蕉款惖?。（4）其它輔助用藥。3.藥品劑量調(diào)節(jié)：（1）遵照個體化原則。在治療開始后的一至二周內(nèi)將所用抗抑郁藥品劑量滴定至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情重復(fù)。對于使用劑量較大的患者，準(zhǔn)備出院前，根據(jù)病情可適宜減量，但不能低于最低有效量。（2）苯二氮卓類藥品用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時，應(yīng)當(dāng)在癥狀改善后逐步停藥。（3）根據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥品維持治療的療程。不同維持治療療程中的藥品劑量，應(yīng)視病情輕重、按個體化原則決定。（八）出院原則。1.癥狀明顯改善。2.精神檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。3.能主動或被動依從服藥，患者家眷或照顧者能主動配合實施繼續(xù)治療方案。（九）變異及因素分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常因素，造成住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，造成住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其它精神或軀體疾病，如抑郁癥等精神疾病可能造成病情復(fù)雜或加重，從而延長治療時間和增加住院費用。二、廣泛性焦慮障礙臨床途徑表單合用對象：第一診療為廣泛性焦慮障礙（ICD-10：F41）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤28天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 病史采集，體格檢查，精神檢查□ 開立醫(yī)囑□ 化驗檢查、物理檢查□ 臨床評定、風(fēng)險評定□ 生活功效評定□ 初步診療和治療方案□ 向患者及家眷交待病情□ 完畢入院病歷□ 上級醫(yī)師查房□ 明確診療□ 擬定治療方案□ 藥品副反映評定□ 風(fēng)險評定□ 完畢病程統(tǒng)計□ 上級醫(yī)師查房□ 擬定診療□ 擬定治療方案□ 風(fēng)險評定□ 完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療心理、康復(fù)治療、物理治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血脂、血糖、傳染性疾病篩查、內(nèi)分泌檢查（甲狀腺激素、性激素水平）、葉酸基因檢測（必要時）、藥品代謝檢測（必要時）葉酸B12組合測定、血同型半胱氨酸測定、彩色多普勒檢查、凝血功效檢查胸片、心電圖、腦電圖全套、B超、CT（必要時）、MRI（必要時）動態(tài)心電圖（必要時）、兒茶酚胺濃度（必要時）首診精神病檢查、精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據(jù)病情選擇）沖動行為干預(yù)治療、心理咨詢、心理治療、靜脈穿刺置管術(shù)、靜脈留針?biāo)幤罚ㄈ∷帲?根據(jù)病情下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療心理、康復(fù)治療、物理治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常指標(biāo)對癥解決藥品副作用精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據(jù)病情）口服藥品（取藥）根據(jù)病情下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療心理、康復(fù)治療、物理治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查異常指標(biāo)根據(jù)病情需要下達(dá)精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據(jù)病情下達(dá)）口服藥品（取藥）根據(jù)病情下達(dá)重要護(hù)理工作護(hù)理病史采集護(hù)理計劃制訂入院宣傳教育護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理□ 心理護(hù)理護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理□ 心理護(hù)理護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理□ 心理護(hù)理心理治療□ 初始訪談□ 收集患者資料□ 參加醫(yī)師查房□ 心理康復(fù)治療□ 參加三級醫(yī)師查房□ 診療評定□ 心理康復(fù)治療康復(fù)治療□ 藥品知識□ 睡眠知識□適宜的康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1周住院第2周住院第3周重要診療工作臨床評定藥品副作用評定風(fēng)險評定確認(rèn)檢查成果完整并統(tǒng)計完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副作用評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副作用評定風(fēng)險評定完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療心理、康復(fù)治療、物理治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：對癥解決藥品副作用精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據(jù)病情）根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥品治療心理、康復(fù)治療、物理治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：對癥解決藥品副作用精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據(jù)病情）根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥品治療心理、康復(fù)治療、物理治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：對癥解決藥品副作用精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據(jù)病情）復(fù)查有關(guān)生化指標(biāo)根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評定病情變化觀察睡眠和進(jìn)食狀況觀察患者安全和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反映修改護(hù)理計劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育心理治療階段性評定多個心理治療階段性評定多個心理治療階段性評定多個心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練其它適宜的康復(fù)治療行為適應(yīng)技能訓(xùn)練其它適宜的康復(fù)治療技能評定技能訓(xùn)練其它適宜的康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計無□有，因素：1．2．無□有，因素：2．無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4周出院日（末次評定）重要診療工作完善化驗檢查心電檢查臨床評定藥品副作用評定完畢病程統(tǒng)計出院風(fēng)險評定、生活功效評定藥品治療方案向患者及家眷介紹出院后注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療心理、康復(fù)治療、物理治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：復(fù)查有關(guān)生化指標(biāo)對癥解決藥品副作用精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據(jù)病情）根據(jù)病情需要下達(dá)臨時醫(yī)囑：協(xié)助完畢