肝膽外科護(hù)理規(guī)培出科匯報(bào)

規(guī)培護(hù)士出科匯報(bào)匯報(bào)內(nèi)容目錄010203學(xué)習(xí)目標(biāo)完成情況學(xué)習(xí)內(nèi)容典型病例分析04下一步學(xué)習(xí)計(jì)劃CONTENTS時(shí)間知識(shí)目標(biāo)應(yīng)用目標(biāo)完成情況第一月1.掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。2.掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。3.掌握膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石不同臨床表現(xiàn)。4.掌握腹腔引流管的觀(guān)察和護(hù)理。5.掌握LC術(shù)后并發(fā)癥。6.掌握乳腺癌的的患肢功能鍛煉。熟悉奧曲肽的藥理作用、注意事項(xiàng)。8.熟悉生化、血尿淀粉酶結(jié)果解讀及臨床意義。9.熟悉腸內(nèi)、場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理3人次。2.更換引流袋3人次。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵使用1人次。4.微量泵使用3人次。5.插胃管1次。掌握了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石不同臨床表現(xiàn)和LC術(shù)后并發(fā)癥；并且熟悉了完成了奧曲肽的藥理作用、注意事項(xiàng)，完成了腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理、更換引流袋、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵使用和微量泵使用。時(shí)間知識(shí)目標(biāo)應(yīng)用目標(biāo)完成情況

第二

月1.掌握PTCD、ERCR的定義、適應(yīng)癥及護(hù)理措施。2.掌握T管的觀(guān)察和拔管指征。3.掌握輸液港的維護(hù)。4.熟悉全甲切除術(shù)手術(shù)方式及術(shù)后處理。5.熟悉胰痿膽?zhàn)舻挠^(guān)察與護(hù)理。6.熟悉膽囊造影及脂餐實(shí)驗(yàn)檢查指導(dǎo)與報(bào)告解讀。7.熟悉生長(zhǎng)抑素的藥理作用及使用注意事項(xiàng)。8.了解腹腔鏡肝切除手術(shù)方式及圍術(shù)期護(hù)理。1.T管護(hù)理2人次。2.輸液港維護(hù)1人次。3.甲狀腺術(shù)后護(hù)理2人次。4.液囊空腸管查管1人次。掌握了T管的觀(guān)察和拔管指征、輸液港的維護(hù)和生長(zhǎng)抑素的藥理作用及使用注意事項(xiàng)，了解腹腔鏡肝切除手術(shù)方式及圍術(shù)期護(hù)理，完成了T管護(hù)理、輸液港維護(hù)和甲狀腺術(shù)后護(hù)理。時(shí)間知識(shí)目標(biāo)應(yīng)用目標(biāo)完成情況第三月1.掌握梗阻性黃疸的發(fā)病原因及護(hù)理常規(guī)。2.掌握急性化膿性膽管炎發(fā)病原因、處理原則及護(hù)理常規(guī)。3.熟悉膽管癌的手術(shù)方式及圍術(shù)期護(hù)理。4.熟悉胰體尾切除術(shù)手術(shù)方式及圍術(shù)期護(hù)理。5.熟悉實(shí)質(zhì)性、空腔臟器官損傷的觀(guān)察與處理。6.熟悉腹腔沖洗的護(hù)理措施。7.熟悉留取腹腔引流液辦法。8.了解紫杉醇、多西他賽、呲柔比星、赫賽丁使用的注意事項(xiàng)1.腹腔沖洗護(hù)理1人次。2.胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理1人次。3.乳腺癌術(shù)后健康宣教3人次。4.腹腔將肝臟術(shù)護(hù)理1人次。5.留取腹腔引流液2人次。掌握了急性化膿性膽管炎病發(fā)原因、處理原則及護(hù)理常規(guī)，熟悉腹腔沖洗的護(hù)理措施和留取腹腔引流液的辦法，了解紫杉醇、多西他賽、呲柔比星和赫賽丁使用的注意事項(xiàng)。完成了腹腔沖洗、胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理、乳腺癌術(shù)后健康教育宣教、腹腔鏡肝臟術(shù)后護(hù)理和留取腹腔引流液。膽石癥一、定義膽石癥，膽管或膽囊產(chǎn)生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，稱(chēng)為“膽石癥”。膽石癥是最常見(jiàn)的膽道疾病。二、分類(lèi)按結(jié)石所含得成分，分為三類(lèi)：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)。按發(fā)生的部位來(lái)分，可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中膽囊結(jié)石占全部結(jié)石的50%左右。學(xué)習(xí)內(nèi)容—專(zhuān)業(yè)知識(shí)膽囊結(jié)石(Cholecystolithiasis)

肝內(nèi)膽管結(jié)石

膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽固醇性cholesterolgallstones

膽色素性pigmentgallstones

混合性三、病因（一）膽汁淤積,一般認(rèn)為膽汁淤積是各種膽石形成的首要條件。（二）膽道感染細(xì)菌感染（三）代謝異常（四）性別因素：女性占70%(五）膽囊功能異常四、臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：（一）癥狀：1.膽絞痛表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時(shí)向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與飲食、吃油膩的食物、勞累及精神因素有關(guān)。2.上腹部隱痛：多在進(jìn)食油膩食物、工作緊張或疲勞時(shí)3.膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管未合并感染時(shí)，膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素并分泌粘性物質(zhì)，所導(dǎo)致（二）體征右上腹可觸及腫大的膽囊，合并感染時(shí)，右上腹有明顯的壓痛、反跳痛或腹肌緊張肝外膽管結(jié)石：癥狀：1、發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。2、寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻并繼發(fā)感染后導(dǎo)致膽總管炎。3、黃疸：膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。參考資料：第六版外科護(hù)理學(xué)肝內(nèi)膽管結(jié)石：多年無(wú)癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適。五、膽囊結(jié)石處理原則（非手術(shù)治療）1、禁食2、輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及保肝藥物4、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）5、溶石或體外沖擊波碎石手術(shù)治療1．傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切除膽囊取石2．腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）優(yōu)點(diǎn)：傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、傷口愈合后疤痕微小、療效肯定治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”參考資料：第六版外科護(hù)理學(xué)適應(yīng)癥：1、結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀2、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管3、慢性炎癥4、無(wú)癥狀，但結(jié)石充滿(mǎn)整個(gè)膽囊

五、肝外膽管結(jié)石處理原則（以手術(shù)治療為主）1．膽總切開(kāi)取石+T管引流術(shù)2、膽腸吻合術(shù)：該術(shù)廢棄了oddis括約肌功能，使用逐漸減少肝內(nèi)膽管結(jié)石1、膽管切開(kāi)取石術(shù)（是最基本的方法）2、膽腸吻合術(shù)：oddis有功能時(shí)盡量避免使用該術(shù)3、肝切除術(shù)參考資料：第六版外科護(hù)理學(xué)中心靜脈壓測(cè)量技術(shù)正常值：5—12cmH2o臨床意義：測(cè)定中心靜脈壓對(duì)對(duì)了解血容量、心功能（右心室充盈情況、心肌收縮力強(qiáng)弱）、心包填塞、靜脈張力大小有重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的，少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全。學(xué)習(xí)內(nèi)容—專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)內(nèi)容—專(zhuān)業(yè)技術(shù)零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行(相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線(xiàn)第四肋間）水平處確定管道通暢：回血好，液面隨呼吸上、下波動(dòng)中心靜脈壓測(cè)量技術(shù)測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)關(guān)，關(guān)閉中心靜脈端，使輸液器管與測(cè)壓管相通使輸液管內(nèi)液體充盈測(cè)壓管，液面高度比估計(jì)的壓力高，但不至于從頂端流出。轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)關(guān)，關(guān)閉輸液器端，并使中心靜脈管與測(cè)壓管相通、測(cè)壓測(cè)壓管液體不再下降，只波動(dòng)時(shí)讀數(shù)值連接輸液器：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，關(guān)閉測(cè)壓管將中心靜脈端與輸液通路相連注意事項(xiàng):1、測(cè)壓管0點(diǎn)必須與右心房中部在同一水平，體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)重新調(diào)整兩者的關(guān)系，測(cè)壓時(shí)以平臥為宜。2、導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會(huì)影響測(cè)壓結(jié)果3、管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不能離開(kāi)，因?yàn)镃VP負(fù)值時(shí)，很容易進(jìn)入空氣。4、測(cè)壓管每天更換，如有血液污染應(yīng)隨時(shí)更換，防止感染。5、咳嗽、咳痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐等均可影響CVP,應(yīng)在病人安靜后10--15分鐘再測(cè)。

---第六版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)典型案例匯報(bào)膽石癥病例匯報(bào)病情簡(jiǎn)介基本信息患者47床，彭XX，男，74歲主訴反復(fù)上腹部疼痛1月余，再發(fā)2周現(xiàn)病史患者自訴1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以劍突下及右上腹為著，為持續(xù)性脹痛程度中等，無(wú)惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱，無(wú)皮膚鞏膜黃染及瘙癢，大小便正常既往史2型糖尿病20年，使用門(mén)冬胰島素早10u，晚20u皮下注射結(jié)腸癌術(shù)后16年，術(shù)后化療8周期10年前行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，入院診斷1.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2.結(jié)腸術(shù)后3.2型糖尿病典型案例匯報(bào)膽石癥病例匯報(bào)入院后查體T36.1℃，P67次/分，R18次/分，BP106/68mmHg,右上腹及劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陽(yáng)性入院后診療給予一級(jí)護(hù)理、禁飲食，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎，給予補(bǔ)液對(duì)癥治療，完善相關(guān)輔助檢查輔助檢查08.10生化示：葡萄糖15.8mmol/L、腹部CT示：膽囊明顯增大，考慮膽囊炎，膽總管擴(kuò)張，考慮膽總管末端結(jié)石肝臟MR：膽囊炎，膽總管明顯擴(kuò)張醫(yī)生討論無(wú)手術(shù)禁忌癥，定于08.13在氣管插管全麻下行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除書(shū)+膽管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)+腸粘連松解術(shù)術(shù)前護(hù)理：1.病情觀(guān)察：觀(guān)察患者生命體征，注意有無(wú)腹痛加重、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等異常情況2.監(jiān)測(cè)病人血糖情況，指導(dǎo)患者使用降糖藥物。3.監(jiān)測(cè)心肺功能。4.用藥護(hù)理：08.10遵醫(yī)囑給予患者頭孢哌鈉（舒普深）酮舒巴坦鈉皮試，患者皮試陰性，遵囑給予NS100ml+舒普深3g靜滴，控制感染0.5%甲硝唑氯化鈉注射液100ml，控制感染營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療

5.疼痛的護(hù)理：①向患者宣教疼痛認(rèn)知和自我評(píng)分②觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間，進(jìn)行疼痛評(píng)分，患者知識(shí)入院后疼痛減輕，術(shù)前疼痛評(píng)分為2分6.飲食：患者術(shù)前為禁飲食，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液對(duì)癥支持治療7.功能鍛煉：呼吸、膀胱功能鍛煉。教會(huì)患者有效咳嗽和咳痰的方法，指導(dǎo)其練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)。8.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日沐浴。酒精清潔臍部，術(shù)前2-3h備皮9.保證睡眠：告知術(shù)前晚保證休息，必要時(shí)可給予地西泮改善睡眠10.術(shù)日晨：①測(cè)T、P、R、BP、血糖情況②進(jìn)入手術(shù)室前囑患者排盡大小便,空身穿病員服③取下眼鏡、假牙、手表及貴重物品，備齊病歷④給予患者建立靜脈通路，遵醫(yī)囑術(shù)前補(bǔ)液，備好術(shù)前用藥，患者術(shù)前30分鐘靜脈滴注舒普深⑤備好麻醉床及術(shù)后所需物品（監(jiān)護(hù)儀、一次性吸氧裝置，電極片）1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：①協(xié)助病人取舒適臥位②遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，患者術(shù)后給予帕瑞昔布鈉注射液40mgiv

③密切觀(guān)察患者腹部體征護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題及措施2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：①定期開(kāi)窗通風(fēng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

②遵醫(yī)囑合理使用抗生素，患者術(shù)后繼續(xù)給予舒普深抗炎治療，給予補(bǔ)液對(duì)癥治療

③定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄

④及時(shí)觀(guān)察傷口有無(wú)滲出情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生換藥

藥物名稱(chēng)用藥時(shí)間、用法藥物作用及注意事項(xiàng)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉Q12h，ivdrip預(yù)防感染，過(guò)敏者禁用,注意觀(guān)察患者有無(wú)消化道反應(yīng)及中性粒細(xì)胞、血小板減少

參考資料：藥物說(shuō)明書(shū)護(hù)理問(wèn)題及措施3.有脫管的風(fēng)險(xiǎn):患者自手術(shù)室?guī)Щ馗骨?、T管一根腹腔：（1）妥善固定

(2）加強(qiáng)觀(guān)察：觀(guān)察并記錄管路引流出引流液的顏色、量和性質(zhì)。（3）保持引流通暢（4）預(yù)防感染(5)拔管:腹腔：病人主訴無(wú)腹痛、腹脹，復(fù)查B超無(wú)腹腔積液日期引流量ml08-141008-15008-16008-17008-18拔管3.有托管的風(fēng)險(xiǎn):患者自手術(shù)室?guī)Щ馗骨弧管一根T管目的（1）引流膽汁（2）引流殘余結(jié)石（3）支撐膽道護(hù)理：（1）妥善固定

(2）加強(qiáng)觀(guān)察：觀(guān)察并記錄管路引流出引流液的顏色、量和性質(zhì)。（3）保持引流通暢（4）預(yù)防感染日期引流量ml08-1420008-1537008-1630008-1745008-1852008-1908-20416代管出院護(hù)理問(wèn)題及措施4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：①術(shù)后無(wú)惡心等不適立即少量飲溫開(kāi)水、嚼口香糖，術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食

①遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)液靜脈滴入，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。②保證出入平衡，防止電解質(zhì)紊亂護(hù)理問(wèn)題及措施5.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：①加強(qiáng)與病人溝通交流②鼓勵(lì)屬家給予病人支持③講解疾病的原因及預(yù)后6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：①向家屬及患者講解疾病相關(guān)知識(shí)②與醫(yī)生、護(hù)士加強(qiáng)溝通，盡可能滿(mǎn)足患者的合理要求7.并發(fā)癥的護(hù)理（1)出血

護(hù)理：①?lài)?yán)密觀(guān)察生命體征及腹部體征②一旦發(fā)生出血征兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施，防止發(fā)生低血容量性休克（2）膽漏護(hù)理：①觀(guān)察腹部體征及引流液情況，一旦發(fā)生異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理，充分引流膽汁②維持水電解質(zhì)平衡③防止膽汁刺激和損傷皮膚7.并發(fā)癥的護(hù)理（3）血栓

護(hù)理：

①適度補(bǔ)液

②術(shù)后床頭抬高20-30度，術(shù)后3h取半臥位，術(shù)后6h可下床活動(dòng)；術(shù)后第一天可在陪護(hù)下病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間不少于2h/d；術(shù)后第二天，在陪護(hù)下病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間不少于2-4h/d；術(shù)后三天活動(dòng)時(shí)間不少于4h/d。健康教育1.妥善固定

將T管妥善固定與腹壁，必要時(shí)用腹保護(hù)，不可固定于床單，翻身、活動(dòng)時(shí)住注意勿拖、拽引流管2.加強(qiáng)觀(guān)察：觀(guān)察錄引流出引流液