降鈣素原在重癥監(jiān)護中的應用

ProcalcitoninUseintheCriticalCareSetting降鈣素原在重癥監(jiān)護中的應用PhilippSchuetzM.D.簡

介

細菌-對多種抗生素出現(xiàn)抗藥性，已成為影響中國與世界

重癥監(jiān)護患者預后及整體醫(yī)療資源的重大威脅在人群層面、醫(yī)院層面與個體層面上，感染及抗生素濫用

相關控制措施的不足，與抗生素抗藥性發(fā)生風險上升存在

極強的相關性醫(yī)學界開始呼吁醫(yī)師避免不當使用抗生素,方法有二：

一、抗生素療法僅用于確實罹患細菌感染的患者身上

二、針對需要使用抗生素的患者縮短治療時間EmergInfectDis2004Infection2009TheLancetinfectiousdiseases2001降鈣素原（Procalcitonin；PCT）降鈣素原-精準指出細菌感染風險、患者住院后2小時內測得的血中生物標記降鈣素原-受到微生物毒素與特定細菌專屬促炎癥性激素（如介白素-1b、腫瘤壞死因子-α，以及介白素-6）正向調節(jié)，并于復原期間、血液循環(huán)中促炎癥性激素逐漸減少時受到負向調節(jié)相對而言，一般因病毒感染而釋出的細胞激素如干擾素-γ

會降低PCT的表現(xiàn)降鈣素原-量測可指出全身性細菌感染的存在，追蹤PCT血清濃度，可以協(xié)助判定使用抗生素療法的必要性與最佳時間Chest2010.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2001,86(1):396-404.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism2004,89(4):1512-1525.Endocrinology2005,146(6):2699-2708.Criticalcaremedicine2004,32(8):1715-1721.生物標記物-指引抗生素療法骨髓細胞可溶性觸發(fā)受體-1（solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcell-1；S-TREM-1）、

C-反應蛋白（CRP），以及白細胞數(shù)目（WBC）于醫(yī)院情境下為抗微生物療法指引方向時，前述標記的效用并未獲得對照干預試驗的支持降鈣素原(PCT)引導的抗生素相關決策法，其有效性與安全性已經在數(shù)個探討各種臨床情境（包括重癥監(jiān)護情境）的隨機對照臨床試驗（RCT）中獲得證實Criticalcaremedicine2005,33(4):792-796.Criticalcaremedicine2007,35(3):990-991.Chest1995,108(5):1288-1291.Clinicalpediatrics1980,19(11):753-760.Archivesofinternalmedicine2011,171(15):1322-1331.TheLancetinfectiousdiseases2011重癥監(jiān)護情境下-PCT決策流程懷疑膿毒血癥-PCT決策流程<0.250.25-<0.50.5-<1.0≧1若強烈懷疑為膿毒血癥，立即展開經驗性抗生素治療；若經臨床評估后并未懷疑為膿毒血癥，則考慮其他診斷建議給予抗生素強烈建議給予抗生素

若臨床上懷疑為感染，建議施行經驗性治療建議反復進行臨床評估重復檢測PCT（6-24小時后）建議反復進行臨床評估重復檢測PCT（1-2天一次）<0.25或

PCT下降幅度

>90%0.25-<0.5或

PCT下降幅度

>80%>0.5且

PCT下降幅度

<80%>1.0且

PCT濃度上升強烈建議停用抗生素（若臨床上已改善）建議停用抗生素（若臨床上已改善）建議繼續(xù)給予抗生素強烈建議繼續(xù)給予抗生素若病患的臨床狀況不穩(wěn)定，應繼續(xù)給予抗生素

建議反復進行臨床評估重復檢測PCT（1-2天一次）建議反復進行臨床評估重復檢測PCT（1-2天一次），并考慮停用抗生素的可行性若PCT持續(xù)偏高，可能代表治療失敗出生后未滿48小時的新生兒（生理性上升）急性呼吸窘迫癥候群發(fā)生重大創(chuàng)傷、嚴重燒燙傷或施行重大手術介入、OKT3抗體及其他可刺激促發(fā)炎性細胞激素釋放的藥物后，最初數(shù)天內侵入性真菌感染，或惡性瘧原蟲的急性發(fā)作持續(xù)性或重度心源性休克、持續(xù)性重度器官灌注異常、小細胞肺癌、甲狀腺髓質C細胞癌感染初期局部感染亞急性心內膜炎處于免疫抑制狀態(tài)PCT上升不足

的常見原因PCT非特異性上升的常見原因重癥監(jiān)護情境下-PCT決策流程不得以PCT檢測結果取代臨床評估與判斷Archivesofinternalmedicine2011,171(15):1322-1331.Lancet2010,375(9713):463-474.PCT監(jiān)測-

各種不同臨床情境及診斷所造成的影響Cochranedatabaseofsystematicreviews2012,9:CD007498.治療失敗死亡事件介入措施使風險下降介入措施使風險上升PCT監(jiān)測-

各種不同臨床情境及診斷所造成的影響上述流程曾于多項不同的干預試驗中接受測試，

結果均獲得抗生素使用量顯著下降的證據(jù)

以PCT指引決策流程治療的患者中，各項試驗皆未觀察到死亡率或不良事件發(fā)生率的上升Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2012,55(5):651-662重癥監(jiān)護患者各種呼吸道感染

PCT對其體內抗生素使用量的影響Cochranedatabaseofsystematicreviews2012,9:CD007498.接受抗生素治療的平均天數(shù)接受抗生素治療的病患比例（%）

下降23%在重癥監(jiān)護，PCT指引膿毒血癥患者接受抗生素治療的時長相對下降25%（中位數(shù)從12天降至8天，下降絕對值為3.7天）2近期一項薈萃分析,接受與未接受PCT決策流程治療的加護病房患者抗生素使用量（納入已發(fā)表試驗中的所有呼吸道感染患者）驗證31肺炎患者下降37%（從11.1天降至7.0天，下降量絕對值為4.1天）33呼吸機相關肺炎患者則下降21%（從14.6天降至12.2天，下降量絕對值為2.4天）4重癥監(jiān)護患者各種呼吸道感染

PCT對其體內抗生素使用量的影響Clinicalinfectiousdiseases:anofficialpublicationoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2012,55(5):651-662EricGluck醫(yī)生芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任123相對于傳統(tǒng)生物標記物，您認為PCT有哪些優(yōu)勢？使用PCT的主要益處在于哪兒？在您的醫(yī)院有PCT使用標準流程？經驗分享3-4年一直使用PCT，60%患者每天1-2次檢測，30%每天一次20-25%用在存疑的情況下，用來排除細菌性膿毒血癥的可能性；在確診膿毒血癥后，用來檢測病人對治療的反應。PCT濃度降到正常數(shù)值是，停用抗生素避免患者接受不必要的抗生素治療,減少藥物不良反應,細菌性腹瀉和耐藥監(jiān)測膿毒血癥患者對抗生素治療的反應,開始沒有正確使用抗生素,死亡率和致病率都會上升與白細胞計數(shù)和C反應蛋白相比,PCT監(jiān)測主要優(yōu)勢在特異性，監(jiān)測迅速和準確ICU病人中65%白細胞計數(shù)會上升,大約25%是真的受到感染C反應蛋白會受到其他刺激源的影響EricGluck醫(yī)生芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任1ICU病房開始使用抗生素經驗分享-PCT使用標準流程PCT<0.1ng/ml時不使用抗生素PCT>0.5ng/ml時必定給予抗生素治療PCT數(shù)值介于0.1-0.5時,需要尋找額外證據(jù),用于決定是否使用抗生素SchuetzP.etal.Effectofprocalcitonin-basedguidelinesvs.standardguidelinesonantibioticuseinlowerrespiratorytractinfections–TheProHOSPRandomizedcontrolledtrial.JAMA2009;302:1059-106623急診室ICU病房停用抗生素和監(jiān)測療效PCT濃度為陰性時，沒有必要做血液培養(yǎng)陰性PCT結果可以準確預測血培養(yǎng)不會有陽性結果有助于減少患者標本采集的不適，為醫(yī)院節(jié)省成本膿毒血癥患者每天檢測PCT,相隔24小時的連續(xù)2次正常PCT(<0.1ng/ml),停用抗生素PCT作為患者體內有效反應抗生素療效的指標Eric

Gluck醫(yī)生芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任12PCT指引下的治療措施患者病史簡介病例討論重度慢性阻塞性肺病(COPD)患者,過去12個月內住院5次,每次3-4天患者已接受抗生素治療,似乎有療效反應最后一次住院抗生素治療期間,在院內獲得難辨梭菌(C.difficile）感染,導致住院天數(shù)延長,體重減輕,延遲康復過程再度於急診室就診,病征包括咳嗽與氣短,和先前幾次住院相仿患者堅持拒絕服用任何抗生素,患者拒絕任何抗生素治療根據(jù)PCT陰性檢測結果，暫不予抗生素，12小時候再行檢測胸部X光檢測陰性，排除急性肺炎白細胞計數(shù)上升(18,000/μl),血中未出現(xiàn)桿狀核粒細胞增多癥（nobandiemia),但體溫輕度上升,咳嗽,有痰,宣稱正?，F(xiàn)象迅速PCT復查，顯示正常，決定不使用抗生素慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)中平順地康復他已經在家中度過3個半月，未出現(xiàn)任何后遺癥EricGluck醫(yī)生關于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）1A在排除膿毒血癥的可能性時，最廣為采用的PCT臨界點為0.5ng/ml。B研究顯示：當PCT降至0.5ng/ml以下、且重癥監(jiān)護情境下的病患在臨床上出現(xiàn)改善時，停用抗生素為安全的做法C在ICU病房病患中，應僅考慮初始PCT濃度。DPCT主要會在病毒與真菌感染中受到正向調節(jié)，而較少于細菌感染中受到正向調節(jié)。E先前的研究發(fā)現(xiàn)：在重癥監(jiān)護情境下，PCT的使用可使抗生素的使用減少約25%，而主要原因在于當患者于臨床上出現(xiàn)康復跡象時，即提前停止治療。芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任問題EricGluck醫(yī)生關于ICU病房患者PCT使用的敘述中，下列哪些是正確的？（可多選）1A在排除膿毒血癥的可能性時，最廣為采用的PCT臨界點為0.5ng/ml。B研究顯示：當PCT降至0.5ng/ml以下、且重癥監(jiān)護情境下的病患在臨床上出現(xiàn)改善時，停用抗生素為安全的做法C在ICU病房病患中，應僅考慮初始PCT濃度。DPCT主要會在病毒與真菌感染中受到正向調節(jié)，而較少于細菌感染中受到正向調節(jié)。E先前的研究發(fā)現(xiàn)：在重癥監(jiān)護情境下，PCT的使用可使抗生素的使用減少約25%，而主要原因在于當患者于臨床上出現(xiàn)康復跡象時，即提前停止治療。答案：A/B/E芝加哥SwedishCovenant醫(yī)院成人ICU（30張病床)主任問題EricGluck醫(yī)