心梗心源性休克

心源性休克治療現狀與進展蘇州大學附屬一院蔣文平2010年9月1.定義(1)定義：低血壓+肺淤血謂之心源性休克，其特點為心排血量顯著降低(心排血指數<1.8L/min/m2)、收縮壓不足80mmHg，造成外周灌注不足，脈搏細弱，尿量

<20ml/hr，但肺微楔壓>18mmHg，持續(xù)30min以上2.病因(1)主要由急性心肌梗死(AMI)引起①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨右室梗死占3.4%⑤其他占7.5%(2)非MI引起

①主A狹窄

②急性心肌炎③肺栓塞

④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作

⑦藥物性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

3.發(fā)生率AMI中心源性休克發(fā)生率根據GRACE研究，從1999年-2005年44372例

ACS(STEMI和NSTEMI)的統(tǒng)計

AMI-心源性休克發(fā)生率

在過去30年內AMI心源性休克的發(fā)生率保持在7%左右，近10年來由于早期血管重建的干預，發(fā)生率已有所下降

19992005STEMI7.1%4.7%NSTEMI2.1%1.8%4.死亡率

在5-60年代AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休克診斷標準死亡率幾近100%?，F根據歐洲ESC會議(2010.9)引用JAMA2005:294:448-454資料，AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降5.心源性休克臨床表現(1)AMI后急性泵衰竭，呈現心源性休克肺水腫

SBP<80mmHg，低灌注表現，皮膚濕冷，少尿

PCWP>20mmHg，呼吸窘迫，氧飽和下降，X胸片呈肺淤血(2)AMI后泵衰竭逐漸發(fā)展，以低血壓、低灌注表現為主

SBP<80mmHg，EF30%±，皮膚濕冷，尿少，

PCWP20mmHg±，X線不表現肺淤血，尚能平臥，此為心源性休克，隱性肺水腫，對正性肌力藥有良好反應(3)非低血壓心源性休克，呈高交感活性狀態(tài)

SBP>90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓，脈搏細弱、快速，尿少，可試用血擴劑，死亡率接近50%6.心源性休克治療(ESC2008指南)建議

推薦級別

證據水平早期血管重建ⅠBIABPⅠC多巴胺ⅡbB多巴酚丁胺ⅡaC肺A導管ⅡbC7.STEMI低排心源性休克藥物支持，根據SBP分別作急診處理(1)SBP>100mmHg，硝酸甘油10-20mg/miniv(2)SBP70-100mmHg尚無休克癥狀體征，多巴酚丁胺

2-20mcg/min(3)SBP70-100mmHg具休克的癥狀體征，多巴胺5-15mcg/min8.心源性休克院內死亡率與PCI早期應用有關

可見AMI6hr后PCI，心源性休克死亡率上升0-3h(737例)死亡率43.7%3-6h(359例)死亡率44.9%6-12h(139例)死亡率54%12-24h(95例)死亡率57.9%9.休克早期血管重建1年存活率

(與藥物治療對比)

藥物44%30天血管重建54%

藥物37%6個月血管重建50%

藥物34%1年血管重建47%10.近年心源性休克存活率上升與血管重建有關

可見隨血管重建病例的增多，心源性休克死亡率顯著下降1994-96年血管重建占18%休克死亡率占72.2%1997-98年血管重建占19%休克死亡率占67.7%1999-00年血管重建占47%休克死亡率占56.1%2001-02年血管重建占50%休克死亡率占46.4%2007-08年血管重建占90%休克死亡率占38.1%11.血管重建CABG還是PCI？可見糖尿病、左總干、3支病變者選擇CABG者居多PCI(%)CABG(%)P值糖尿病26.948.90.02LMCA13.041.30.0013支病變60.380.40.0312.左總干梗阻AMI的PCI現狀

可見總左干梗阻接受PCI治療在增多，而且死亡率在下降，總左干梗阻者心源性休克的發(fā)生率很高

作者時期病例(N)心源性休克%應用支架%應用Ⅱb/Ⅱa早期死亡率%Shock1993-988510028.46.684GDIuca1990-012463582163SWlee1997-0218781006744SWlee2002-046224100358CHTan2003-051669100046SBPrasad2004-07626296543513.心源性休克PCI后死亡率降低，與支架和

Ⅱb/Ⅲa應用有關(隨訪2.5年)單純PTCA死亡率68%PTCA+Abciximab死亡率51%支架死亡率43%支架+Abciximab死亡率33%14.心源性休克血管重建與藥物治療比較≦75歲者(246例)

血管重建者30天死亡率41%

藥物治療30天死亡率57%(2)>75歲者(56例)

血管重建者30天死亡率75%

藥物治療30天死亡率53%可見年輕者心源性休克血管重建優(yōu)于藥物治療

(NEnglJ.Med1999:341:625-34)

15.心源性休克介入治療方案(2010.9ESC會議)早期血管重建治療的選擇(1)1-2支病變相關血管PCI治療(2)中等嚴重度的三支病變(3)左總干病變根據條件選擇PCI或CAB