消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范

消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范

鐘祥市人民醫(yī)院消化科消化性潰瘍病的定義與流行病學(xué)消化性潰瘍病是指在各種致病因子的作用下黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變可深達(dá)黏膜肌層，其中以胃、十二指腸為最常見。

近年來(lái)消化性潰瘍病發(fā)病率雖然有下降趨勢(shì)，但目前仍然是常見的消化系疾病之一。本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。消化性潰瘍病在我國(guó)人群中的發(fā)病率尚無(wú)確切的流行病學(xué)調(diào)查資料，有資料顯示占國(guó)內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%~32.6%。其中上海地區(qū)胃鏡證實(shí)的消化性潰瘍占胃鏡檢查人群的17.2%。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。

胃壁結(jié)構(gòu)胃壁具有四層結(jié)構(gòu)：

(1)粘膜它又可分為

①上皮：為單層柱狀上皮，排列整齊，能分泌黏液覆蓋于胃黏膜的表面，防止胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃黏膜的損害。

②固有層含賁門腺、幽門腺、胃底腺。胃底腺主要有主細(xì)胞，壁細(xì)胞。主細(xì)胞---胃蛋白酶原。壁細(xì)胞---鹽酸，分泌內(nèi)因子。頸黏液細(xì)胞---分泌黏液。內(nèi)分泌細(xì)胞和干細(xì)胞

③粘膜肌層；為薄層平滑肌，排列成內(nèi)環(huán)外縱。

(2)粘膜下層

(3)肌層（內(nèi)斜中環(huán)外縱三層平滑肌構(gòu)成）

(4)外膜為漿膜

消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍病的發(fā)病機(jī)制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。其中，胃酸分泌異常、H.pylori感染、NSAID和阿司匹林廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。胃酸在消化性潰瘍病的發(fā)病中起重要作用?！盁o(wú)酸，無(wú)潰瘍"的觀點(diǎn)得到普遍公認(rèn)。胃酸對(duì)消化道黏膜的損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量(basalacidoutput,BAO)、夜間酸分泌、最大酸排量(maximalacidoutput,MAO)、十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。胃潰瘍除幽門前區(qū)潰瘍者外胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤大量分泌胃泌素，導(dǎo)致高胃酸分泌狀態(tài)，過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。非H.pylori、非NSAID-潰病與胃酸分泌的關(guān)系尚待更多研究進(jìn)行論證。H.pylori為消化性潰瘍病痛重要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一。大量臨床研究已證實(shí)，消化性潰瘍病患者的H.pylori檢出率顯著高于普通人群，而根除H.pylori后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，由此認(rèn)為H.pylori感染是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因之一。不同部位的H.pylori感染引起潰瘍的機(jī)制有所不同。胃竇部感染為主的患者中，H.pylori通過抑制D細(xì)胞活性，導(dǎo)致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加。同時(shí)H.pylori也可直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞(ECL細(xì)胞)，后者釋放組織胺引起壁細(xì)胞泌酸增加。這種胃竇部的高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。胃體部感染為主的患者中，H.pylori直接作用于壁細(xì)胞，引起胃酸分泌減少，及胃黏膜防御能力下降而致潰瘍。H.pylori感染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍病，說明除了細(xì)菌毒力，遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)，一些細(xì)胞因子的遺傳多態(tài)性與H.pylori感染引發(fā)消化性潰瘍病密切相關(guān)。

消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機(jī)制

消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機(jī)制NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍病的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。

NSAID和阿司匹林等藥物應(yīng)用日趨廣泛，常用于抗炎鎮(zhèn)痛、風(fēng)濕性疾病、骨關(guān)節(jié)炎、心腦血管等疾病，然而它具有多種不良反應(yīng)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中,15%～30%可患消化性潰瘍病。NSAID和阿司匹林使?jié)兂鲅⒋┛椎炔l(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和病死率約25%與NSAID和阿司匹林有關(guān)。有研究認(rèn)為，在服用NSAID和阿司匹林的患者中，H.pylori感染與十二指腸潰瘍的發(fā)生關(guān)系更為密切。NSAlD和阿司匹林對(duì)胃腸道黏膜損害的機(jī)制包括局部和系統(tǒng)兩方面作用。局部作用為NSAID和阿司匹林透過胃腸道黏膜上皮細(xì)胞膜進(jìn)入胞體，電離出大量H+，從而造成線粒體損害，對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生毒性，黏膜細(xì)胞間連接完整性破壞，上皮細(xì)胞膜通透性增加，激活中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，促進(jìn)上皮糜爛，潰瘍形成；系統(tǒng)作用主要是NSAlD和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶(COX)-1，減少對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素(PG)合成，進(jìn)而引起胃黏膜血管減少。上皮細(xì)胞屏障功能減弱，H+反向彌散增多，進(jìn)一步損傷粘膜上皮，致糜爛、潰瘍形成。

消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機(jī)制其他藥物，如糖皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍病，亦是上消化道出血不可忽視的原因之一。尤其應(yīng)重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物能增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，如噻吩吡啶類藥物氯吡格雷等。吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定作用。

消化性潰瘍病的診斷中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型癥狀，腹痛發(fā)生與進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時(shí)左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時(shí)。近年來(lái)由于抗酸劑、抑酸劑等藥物廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID-潰瘍以無(wú)癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為惡心、厭食，納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。消化性潰瘍病主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。目前穿孔和幽門梗阻已減少，此可能與臨床上根除H.Pylori和應(yīng)用PPl治療有關(guān)。十二指腸潰瘍發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)很小，而慢性胃潰瘍惡變的觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議。

消化性潰瘍病的診斷胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍病最主要的方法。胃鏡檢查過程中應(yīng)注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期以及潰瘍周圍黏膜的情況，胃鏡檢查對(duì)鑒別良惡性潰瘍具有重要價(jià)值。必須指出、胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對(duì)病變的良惡性鑒別都沒有絕對(duì)的界限。因此，對(duì)胃潰瘍應(yīng)常規(guī)做活組織檢查，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合。對(duì)不典型的或難愈合的潰瘍，要分析其原因，必要時(shí)做進(jìn)一步相關(guān)檢查如胃腸X線鋇餐，超聲內(nèi)鏡共聚焦內(nèi)鏡等以明確診斷。NSAID潰瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大小為0.2~3.0cm不等，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。對(duì)消化性潰瘍病建議常規(guī)做尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢測(cè)或核素標(biāo)記13C或14C呼氣等試驗(yàn)，以明確是否存在H.Pylori感染。細(xì)菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究。血清抗體檢測(cè)只應(yīng)用于人群普查。不能反應(yīng)是否現(xiàn)正感染和治療后復(fù)查是否根除。國(guó)際共識(shí)認(rèn)為糞便抗原檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性與呼氣試驗(yàn)相似。

消化性潰瘍病的診斷應(yīng)用抗菌藥物，鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應(yīng)在停藥至少4周后進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至少2周后進(jìn)行檢測(cè)。消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)呈假陰性。不同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴實(shí)驗(yàn)的方法檢測(cè)，可取得更可靠結(jié)果。胃黏膜腸化生組織中H.pylori檢出率低，病理提示存在活動(dòng)性炎性反應(yīng)時(shí)高度提示有H.pylori感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID-潰瘍，H.pylori感染的可能性>95%。因此，在上述情況下，如H.pylori檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。

消化性潰瘍病還須與胃癌、淋巴瘤、CD、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒感染等繼發(fā)的上消化道潰瘍相鑒別。

消化性潰瘍病的一般治療消化性潰瘍病在針對(duì)可能的病因治療同時(shí)，要注意飲食、休息等一般治療。在消化性潰瘍活動(dòng)期，要注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免刺激性飲食，戒煙戒酒。

消化性潰瘍病的抑酸治療抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選的藥物。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合存在直接的關(guān)系。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合，消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。對(duì)于存在高危因素及巨大潰瘍的患者建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程。PPI的應(yīng)用可減少上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于H.pylori陽(yáng)性的消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)行H.pylori根除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)使用PPI至療程結(jié)束。

消化性潰瘍病的抑酸治療PPI治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。對(duì)胃泌素瘤的治療，通常應(yīng)用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,分為每日2次用藥。若BA0>10mmol/h，則還需增加劑量，以達(dá)到理想的抑酸效果為止。對(duì)胃泌素瘤根治性手術(shù)的患者，由于術(shù)前患者長(zhǎng)期處于高胃泌素血癥狀態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時(shí)期。其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消潰瘍病的腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。H2受體拮抗劑的抑酸效果略遜PPl，常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日2次，對(duì)十二指腸潰瘍需要8周，用于治療胃潰瘍時(shí)應(yīng)當(dāng)更長(zhǎng)。H2受體拮抗劑在非酸潰瘍中應(yīng)與胃黏膜保護(hù)藥聯(lián)用?？顾崴幘哂兄泻臀杆嶙饔茫谟糜谥委熛詽儾r(shí)建議與抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用。

消化性潰瘍病的抗H.pylori治療根除H.pylori應(yīng)成為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。在伴H.pylori感染的消化性潰瘍病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，根除H.pylori組的十二指腸潰瘍愈合率高于非根除組。在預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)方面，根除H.pylori組優(yōu)于對(duì)照組。在預(yù)防胃潰瘍復(fù)發(fā)方面，根除治療效果也優(yōu)于對(duì)照組。H.pylori根除治療方案的變化?！暗谒拇稳珖?guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告。提出我國(guó)H.pylori感染率總體上仍然很高，成人中染率達(dá)到40%～60%，推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率已達(dá)到60%～70%，克拉霉素達(dá)到20%～38%，左氧氟沙星達(dá)到30%~38%，耐藥顯著影響根除率；羥氨芐青霉素、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低(1%～5%)。因此標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPl+克拉霉素+羥氨芐青霉素）及(PPI+克拉霉索+甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。共識(shí)推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法。其中抗生素的組成方案：①羥氨芐青霉素+克拉霉素；②羥氨芐青霉素+左氧氟沙星；③羥氨芐青霉素+呋喃唑酮；④四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。療程為10d或14d，放棄7d方案。

消化性潰瘍病的抗H.pylori治療消化性潰瘍病的抗H.pylori治療不再細(xì)分一線和二線治療方案，可選擇其中的1種方案作為初次治療，如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。補(bǔ)救治療建議間隔2～3個(gè)月。上述四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10d或14d。兩次正規(guī)方案治療失敗時(shí)，如需給予第3次治療?應(yīng)先評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。此外，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYp2C19基因多態(tài)性影群較小的PPI,可提高H.pylori根除率。

消化性潰瘍病的抗