血壓處理的共識與待解決的問題

腦出血血壓處理的共識與待解決的問題高血壓與腦出血的因與果高血壓與腦出血的因與果大約50%的原發(fā)性腦出血是由高血壓導(dǎo)致的。在腦出血的一級和二級預(yù)防中，控制血壓是能夠減少卒中發(fā)生和死亡的重要因素。高血壓是腦出血最重要的發(fā)病原因這一觀念已經(jīng)毋庸置疑。高血壓與腦出血的因與果同時血壓升高似乎也是腦出血的“果”哥本哈根卒中研究觀察了1192例患者，結(jié)果顯示大約70%腦梗死患者和90%腦出血患者在發(fā)病時均有短時間的血壓升高，持續(xù)時間尚無定論，一般認為是7天左右可自然下降至發(fā)病前水平。高血壓與腦出血的因與果也有研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者發(fā)病2周后升高的血壓可逐漸下降至原來血壓的90%血壓的恢復(fù)與卒中類型有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血在發(fā)病2天左右血壓開始下降腦梗死和腦出血在發(fā)病4天后血壓開始下降出血后血壓下降很少見，一般界定為SBP＜100mmHg高血壓與腦出血的因與果綜合上述研究結(jié)果，目前將卒中急性期大致界定在發(fā)病1-2周之內(nèi)。這樣看來，似乎高血壓與腦出血的關(guān)系十分簡單：因果關(guān)系同時存在。但仔細分析，還有一些疑問尚未澄清。因與果的疑問首先，大血腫的患者多伴有收縮壓升高，但是并不明確血壓升高是原有高血壓的繼續(xù)還是腦出血后的繼發(fā)改變。其次，血壓升高與血腫擴大有無相關(guān)性？血壓升高與血腫擴大有無相關(guān)性對于動脈瘤或動靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血，因為其持續(xù)出血或再出血的風(fēng)險高，所以控制血壓可以降低血腫擴大的危險；但是原發(fā)性腦出血，多是大血管的血管病變，血腫的擴大與輕度的血壓升高的相關(guān)性可能很低。有研究表明，在校正發(fā)病時間后，入院時的血壓與血腫擴大之間無明顯聯(lián)系。重組活化凝血因子Ⅶ治療腦出血的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，基線血壓與血腫的擴大無關(guān)。血壓升高與血腫擴大有無相關(guān)性但Qureshi等的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)對27例腦出血患者在發(fā)病6小時內(nèi)開始降壓治療，使收縮壓低于160mmHg，舒張壓低于90mmHg，結(jié)果僅有7%的患者病情惡化，9%的患者血腫擴大，這遠遠小于Broott等發(fā)現(xiàn)的38%的血腫擴大比例。這個結(jié)果似乎可以推斷出血壓升高與血腫擴大有關(guān)的結(jié)論。所以血壓與血腫擴大有無因果關(guān)系仍不明確。急性期降壓究竟有益還是有害急性期降壓究竟有益還是有害培哚普利卒中再發(fā)預(yù)防研究（PROGRESS）證實，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑聯(lián)合利尿劑可使卒中患者再發(fā)卒中的風(fēng)險相對下降28%。這是卒中發(fā)病2周后開始用藥的結(jié)果。急性期降壓究竟有益還是有害但大多數(shù)腦出血患者在發(fā)病后的急性期伴有血壓的升高，在這一時間段降壓治療有益還是有害，存在一定爭議，原因是：腦出血后血壓升高的原因可能與顱內(nèi)壓增高有密切關(guān)系，降低增高的顱內(nèi)壓，血壓一般可以下降，所以無需降壓治療腦出血后降壓治療的目的是防止血腫的進一步擴大，但血壓升高與血腫擴大的關(guān)系尚不明確降壓治療是否會導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血血腫周邊有無缺血半暗帶或缺血區(qū)迄今為止，血腫周邊有無缺血半暗帶或缺血區(qū)的問題仍未解決。一些研究認為血腫周邊水腫區(qū)內(nèi)不存在缺血磁共振研究發(fā)現(xiàn)了由于腦出血后ICP升高而出現(xiàn)的血腫周邊的缺血帶。所以降壓治療仍存在導(dǎo)致腦灌注不足和繼發(fā)性腦缺血的風(fēng)險。降壓可能有害？支持降壓可能有害的證據(jù)是：很多卒中的患者患有高血壓，他們的ICP自動調(diào)節(jié)曲線右移。這意味著高血壓患者能夠耐受更高的平均動脈壓（meanarterialpressureMAP）水平，在正常人能很好耐受的血壓范圍，他們可能存在低灌注的風(fēng)險?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，快速降壓（24小時內(nèi)下降60mmHg）可增加病死率。另外一個單光子發(fā)射斷層掃描研究發(fā)現(xiàn)，如果血壓下降超過20%，腦血流量下降。降壓可能有益？支持降壓可能有益的證據(jù)是：持續(xù)的高血壓可能加重腦水腫，增加ICP，影響腦灌注，而且可能增加破裂的小動脈繼續(xù)或再次出血的風(fēng)險。快速且大幅度降低血壓可能導(dǎo)致預(yù)后不良，但緩慢且溫和的降壓不會影響腦血流，而且可能會改善預(yù)后。前面所述Qureshi的研究發(fā)現(xiàn)，急性期降低血壓有改善預(yù)后的趨勢。一個PET研究發(fā)現(xiàn)對于中小量出血且MAP＞120mmHg的患者，在MAP降低15%-20%后血腫周邊的血流量沒有下降。急性期降壓究竟有益還是有害所以目前腦出血后是否應(yīng)該積極降壓治療仍不明確降壓的目標(biāo)在哪里降壓的目標(biāo)在哪里兩個很實際的問題：如果要降壓治療，那么如何降壓？降壓的目標(biāo)是多少？降壓的方式正如前面所述，急性期快速、大幅度地降低血壓似乎會