糖尿病圍手術期

糖尿病圍手術期和合并

危重癥的血糖管理主要內容1.糖尿病手術前后血糖管理2.糖尿病合并危重癥血糖管理3.常用降糖藥在危重癥和手術中使用4.腸內外營養(yǎng)與血糖控制5.低血糖的識別和處理引言糖尿病和手術的關系—低水平的證據(jù)糖尿病與危重癥—新證據(jù)顛覆舊認識積極的態(tài)度---對待高血糖與低血糖指南與經驗

糖尿病手術前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦

擇期手術：應對患者血糖控制情況以及可能影響手術預后的糖尿病并發(fā)癥進行評估，包括心血管疾病、自主神經病變及腎病。術前空腹血糖水平應控制在７.8ｍｍｏｌ／Ｌ以下，餐后血糖控制在１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ以下。對于口服降糖藥后血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療?？诜堤撬幹委煹幕颊咴诮邮苄∈中g的術前當晚及手術當天應停用口服降糖藥，接受大中手術則應在術前３天停用口服降糖藥，均改為胰島素治療。糖尿病手術前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦

急診手術：主要評估血糖水平，有無酸堿、水、電解質平衡紊亂。如果存在，應及時糾正。糖尿病手術前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的２型糖尿病患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為５.０～１１.０ｍｍｏｌ／Ｌ。術中可輸注５％葡萄糖溶液１００～１２５ｍｌ／ｈ，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例。糖尿病手術前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖＞１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在７.８～１０.0ｍｍｏｌ／Ｌ比較安全。中、小手術后一般的血糖控制目標為空腹血糖＜７.８ｍｍｏｌ／Ｌ，隨機血糖＜１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應注意防止低血糖發(fā)生。糖尿病合并危重癥血糖管理高血糖在危重病人中常見。疾病誘發(fā)的高血糖是有益的適應性反應。疾病誘發(fā)的高血糖與不良預后相關。血糖與死亡率間的J曲線關系Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內死亡率的關系無糖尿病史全部患者糖尿病合并危重癥血糖管理血糖控制在10.0mmol/L，如果血糖＞11.1

mmol/L或＜

5.5

mmol/L，建議每30分鐘監(jiān)測1次血糖；如果血糖在5.6～1.1

mmol/L，每小時監(jiān)測血糖。對于使用靜脈胰島素治療的患者，應30分鐘～2小時監(jiān)測血糖。血糖調節(jié)應根據(jù)血糖動態(tài)監(jiān)測的結果，成比例調整胰島素劑量。如血糖高于目標血糖，指南建議對于ICU患者使用靜脈胰島素，持續(xù)胰島素輸注是最有效的方法降糖藥在危重癥和手術中使用口服降糖藥—哪些宜哪些不宜胰島素的種類和選擇常用降糖藥種類及副作用二甲雙胍磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制劑GLP-1類似物和DPPIV抑制劑鈉葡萄糖協(xié)同轉運蛋白抑制劑胰島素的種類和作用時間

短效類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效：RI(豬，萬邦）、諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等中效：諾和靈N、優(yōu)泌林N、萬蘇林N等長效類似物：PZI、地特(諾和平)、甘精胰島素(來得時、長秀霖)預混：諾和靈30R、50R；優(yōu)泌林70/30、50/50。諾和銳30、優(yōu)泌樂25。胰島素治療一天兩次的預混胰島素皮下胰島素治療注意1.飲食至少每天碳水化合物150克以上2.皮下與靜脈要銜接好3.飲食定時定量（包括鼻飼，胃造瘺？空腸造瘺？？）4.了解不同胰島素作用時間，起效時間，注射時間，監(jiān)測血糖次數(shù)問題？？胰島素方案一天2次諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30

早餐前多，晚餐前少一天2-3次

諾和銳30、優(yōu)泌樂25一天四次三餐前諾和銳或優(yōu)泌樂或RI，睡前地特腸內外營養(yǎng)與血糖控制

1.術后禁食1-2天的病人，給糖，氨基酸，可不補脂乳2.術后禁食1周，要按常規(guī)補充脂乳3.輸注糖或糖鹽水時加胰島素抵消，氨基酸和脂乳時可不要4.盡快過度到腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)—靜脈補液脂肪，糖，復方氨基酸Na：KVit：水樂維他（VitB和C）維他利匹特（VitA、D、E、K）Mg：C