產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南貴州省婦幼保健院劉艷

Obstetricsisbloodybusiness!!!定義：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。分娩后24小時(shí)內(nèi)出血超過500ml剖宮產(chǎn)后出血超過1000ml分娩后紅細(xì)胞壓積較分娩前降低10％以上產(chǎn)后出血的原因與高危因素宮縮乏力Tone（70%-90%）產(chǎn)道損傷Trauma（20%）胎盤因素Tissue（10%）凝血功能障礙Trombin

（1%）所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小者等。表1：產(chǎn)后出血的原因與高危因素

原因病因高危因素

宮縮乏力全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染胎膜破裂時(shí)間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷宮頸、陰道急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等或會陰撕裂剖宮產(chǎn)子宮切口胎位不正、胎頭位置過低延伸或撕裂子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長、重度子癇前期及休克晚期

產(chǎn)后出血的診斷

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)失血量的絕對值對不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算出失血量占總血量的百分?jǐn)?shù)。妊娠末期血容量（L）的簡易計(jì)算方法為非孕期體重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期體重（kg）×10%失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)★WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出靠臨床估計(jì)和測量比實(shí)際失血量低估30-50%評估失血量的方法稱重法或容積法監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)體克指數(shù)法體克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）Hb測定：每下降10g/L，失血約400-500mL。產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。

表2：產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管尿量中樞神系統(tǒng)比例%）（次）（次）再充盈速度（ml/h）癥狀

<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>100>20-≤30稍下降偏低延遲20-30不安

30-40>120>30-≤40下降低延遲<20煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要的干預(yù)措施頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（Ⅰa級證據(jù)），使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴入，也可10U加入500ml液體中，以100-150ml/h靜脈滴注。（2）胎兒娩出后（45-90s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級、二級和三級搶救方案。產(chǎn)后2h出血量>400ml為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護(hù)人員呼救、交叉配血，同時(shí)積極尋找原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要治療，同時(shí)兼顧抗休克治療，并可呼救麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。積極處理第三產(chǎn)程按摩子宮宮縮劑使用宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除直徑>3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮等補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等出血量：>1500ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征和尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理產(chǎn)后2h內(nèi)出血>400ml預(yù)警線：一級急救處理出血量：500～1500ml抗休克治療擴(kuò)容給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙病因治療處理線：二級急救處理危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等產(chǎn)后出血的處理原則一般處理應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對原因進(jìn)行積極處理。宮縮乏力的處理子宮壓迫/按摩法應(yīng)用宮縮劑縮宮素：

－為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物－縮宮素10U肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10U－20U加入500ml晶體液靜脈滴注，給藥速度應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度為250ml/h，約80mU/min。

－靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)，故需持續(xù)靜脈滴注－縮官素應(yīng)用相對安全，大劑最應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮官素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和(或)心律失常。

－縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，故24h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)．卡前列素氨丁三醇－為前列腺素F2α衍生物(15-甲基FGF2α)－引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收