腦梗塞護(hù)理查房(熊學(xué)琳)

腦梗塞護(hù)理查房

南城醫(yī)院內(nèi)科熊學(xué)琳

目錄1、病史簡(jiǎn)介2、護(hù)理目標(biāo)3、提出護(hù)理問題4、護(hù)理措施5、討論分析6、下階段的護(hù)理要點(diǎn)

病史簡(jiǎn)介床號(hào):

318姓名：周幫仕性別：男年齡：49歲診斷：1.腦梗塞2.高血壓病3級(jí)主訴：頭暈言語不清伴左側(cè)肢體乏力半天入院時(shí)間：2014年7月1日15:14

病史簡(jiǎn)介

患者無明顯誘引下今日上午9時(shí)許突然出現(xiàn)頭暈言語不清伴左側(cè)肢體乏力，無意識(shí)障礙。被同事送至康華醫(yī)院治療但癥狀無好轉(zhuǎn)，后被同事送我院進(jìn)一步治療。體格檢查：T36℃P20次/分BP：159/97mmHg神清，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，伸舌居中，右側(cè)鼻唇溝稍淺。左下肢肌力V－級(jí)，余肢體肌力正常。

查房目標(biāo)1.

程中病情的觀察。2.患者.在護(hù)理過能掌握各種運(yùn)動(dòng)鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練的方法，無發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。患者掌握語言康復(fù)訓(xùn)練的方法，能進(jìn)行有效的溝通?；颊呱钪鸩阶岳恚蚧謴?fù)到原來的日常生活水平。病情穩(wěn)定，能積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理診斷

一.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降二.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與軀體活動(dòng)障礙有關(guān)四.清理呼吸道無效：與吞咽困難，痰液過多，呼吸道感染有關(guān)五.便秘六.語言溝通障礙七.軀體移動(dòng)障礙與疾病致平衡能力降低有關(guān)八.電解質(zhì)紊亂一、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):生命體征正常,無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)

護(hù)理措施1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)

。二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施1）鼻飼給予高蛋白、高維生素糊狀流質(zhì)飲食，少量多次給予。2）保證每日的輸液量。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者神志清楚，7月14日可使用健側(cè)肢體自己進(jìn)食。三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損

護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間皮膚完整無破損四、清理呼吸通道無效：與吞咽困難、肺部感染、痰液過多、粘稠有關(guān)

護(hù)理措施1）遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，鹽酸氨溴索藥物的治療。2）定時(shí)拍背排痰，做好口腔護(hù)理。3）鼻飼高蛋白高維生素富熱量流質(zhì)食物，增強(qiáng)抵抗力。4）抬高床頭30度，頭偏向一側(cè)，有利于呼吸通暢，防止誤吸、窒息。護(hù)理評(píng)價(jià)患者痰液較前減少，呼吸道通暢。五、便秘:與長期臥床，進(jìn)食少，食物缺乏粗纖維。

預(yù)期目標(biāo):病人每日排出成形的軟便一次

護(hù)理措施1）定時(shí)鼻飼溫開水，行順時(shí)針腹部按摩。2）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。3）做好心理護(hù)理，囑患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者在緩瀉劑輔助下排便一次。六、語言溝通障礙:與語言中樞功能受損有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的

表達(dá)基本需要，保持溝通能力。

護(hù)理措施1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，耐心糾正發(fā)音，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3）理療康復(fù)的配合。

護(hù)理評(píng)價(jià)7月15日患者能用簡(jiǎn)單的文字表達(dá)自己的感受。七、軀體移動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善。八、電解質(zhì)紊亂：與應(yīng)用脫水藥、利尿劑有關(guān)。

護(hù)理措施1）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入