慢性心功能不全治療

慢性心力衰竭診斷及治療概述2014年2月我國心力衰竭治療指南公布流行病學(xué)：病因-冠心病，高血壓病，風(fēng)心病。治療目標(biāo)：1、切斷心肌死亡（壞死、凋亡、自噬）2、RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)3、逆轉(zhuǎn)心肌病理重構(gòu)。各階段的防治措施A階段前心力衰竭階段包括：CHF高發(fā)人群無心臟結(jié)構(gòu)或功能改變無CHF癥狀。治療：控制危險(xiǎn)因素（HP、吸煙、血脂、酒、代謝綜合癥）；有多種危險(xiǎn)因素者可以用ACEI（Ⅱa/A）、ARB（Ⅱa/A）B階段-前臨床心力衰竭結(jié)構(gòu)性心臟病——無癥狀性心力衰竭-相當(dāng)于NYAHⅠ級；（左心室肥厚、無癥狀性瓣膜病、既往MI）治療關(guān)鍵—阻斷或延緩心肌重構(gòu)；措施：1、包括A階段措施。2、ACEI、B-blocker（EF↓）（Ⅰ/A）。3、MI后EF↓不能耐受ACEI可用ARB（Ⅰ/B）。4、CHD適合者行冠脈血供重建術(shù)（Ⅰ/A）5、嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的瓣膜病—行瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)（Ⅰ/B）6、ICD7、地高辛、營養(yǎng)心肌藥、負(fù)性肌力作用的CCB有害（Ⅲ/C）C階段—臨床心力衰竭已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，已往或目前有心衰癥狀NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級治療：+A階段利尿劑（Ⅰ/A）ACEI（Ⅰ/A）B-blocker（Ⅰ/A）地高辛（Ⅱa/A）改善癥狀醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ/B）ARB（Ⅰ或Ⅱa/A）硝酸酯類（Ⅱb/C）CRT

ICD（Ⅰ/A）階段D難治性終末期CHF部分NYHAⅣ級(平均生存時間3-4個月)包括ABC階段治療并可用心臟移植、左室鋪主裝置、靜脈用正性肌力藥CHF患者的臨床評估臨床癥狀評估心力衰竭治療評估預(yù)后的評估臨床癥狀評估1、心臟病性質(zhì)及程度判斷：病史、體征、UCG、實(shí)驗(yàn)室檢查、生物學(xué)標(biāo)志物、核素、ECG、心肌活檢；2、程度評估：6min步行實(shí)驗(yàn)〈150m重度150-450m中度〉450m輕度3、液體潴留及其嚴(yán)重程度評價(jià)：4、其他生理功能評價(jià)：a有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查b心臟不同步心力衰竭治療評估1、療效評估：6min實(shí)驗(yàn)、超聲心動圖、BNP生活質(zhì)量評估；2、疾病進(jìn)展的評估：

心衰癥狀惡化，心衰加重需加新藥或藥物計(jì)量增加，需住院，死亡；預(yù)后的評估LVEF，NYHA，低鈉血癥，運(yùn)動峰耗氧，量減少，血細(xì)胞比容降低，ECG提示QRS增寬，慢性低血壓，靜息心動過速，腎功能不全，不能耐受常規(guī)治療，難治性容量超負(fù)荷。CHF的一般治療

—去除誘因1、檢測體重2、調(diào)整生活方式：限納（〈2g

）限水，戒煙，低脂飲食，失代償期臥床休息，臨床情況改善后適當(dāng)運(yùn)動。3、心理和精神治療4、避免使用的藥：NSAID和COX-2抑制藥，皮質(zhì)激素，Ⅰ類抗心律失常藥，大多數(shù)CCB和心肌營養(yǎng)藥5、氧氣治療：只用于急性心衰，對于慢性心衰無使用指針，合并OSAS使用呼吸機(jī)。心力衰竭的藥物治療第一步：伴有液體潴留者先用利尿藥。第二步：ACEI或B-blocker第三步：盡快ACEI和B-blocker聯(lián)用第四步：金三角：ACEI+B-blocker+醛固酮拮抗劑（無禁忌癥者）第五步：如三種藥已達(dá)循證劑量但患者指針仍未改善且竇性心律、靜息心率〉70分、LVEF〈35%可加伊伐布雷定；利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)1.唯一能控制液體潴留使標(biāo)準(zhǔn)治療必不可少2.現(xiàn)或原先有液體潴留患者均需用利尿劑；3.階段B患者因無液體潴留無需用利尿劑；4.必須盡早應(yīng)用；5.利尿劑于ACEI、βblockers（I/C）聯(lián)用6.首選襻利尿劑，噻嗪類—輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常者（I/B）7.小劑量開始逐漸加大劑量。氫氯噻嗪100/d達(dá)最大效果，呋塞米劑量不受限。每日體重（可靠計(jì)量）8.長期應(yīng)用時注意不良反應(yīng)監(jiān)測。9.托伐普坦—血管加壓素V2受體拮抗藥—僅排水不排鈉—適用于頑固性心衰低鈉血癥；ACEI（I/A）—基石和首選1.全部CHF必須終身使用。2.禁忌癥：有致命性不良反應(yīng)（喉頭水腫）、嚴(yán)重腎衰竭或妊娠婦女絕對禁用。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐>265.2umol/L，高鉀血癥>5.5mmol/L，癥狀性低血壓，左心室流出道梗阻等。

3.ACEI一般與利尿劑聯(lián)用無液體潴留可單用。

4.與Bblockers聯(lián)用有協(xié)同作用。

5.逐漸達(dá)到靶劑量。從小劑量開始、1-2周加大劑量。Β受體阻滯劑慢性心衰的基本藥。所有CHF收縮性心衰者，NYHAII-III期病情穩(wěn)定者，階段B，無癥狀性心衰，NYHA<40%，，終身應(yīng)用。NYHAIV者病情穩(wěn)定、水鈉潴留糾正后使用。盡早使用βblockers。一般在利尿劑于ACEI基礎(chǔ)上使用。支氣管痙攣型疾病、心動過緩（<60bpm）、II°及以上AVB（起搏器除外）均不能使用。推薦使用—琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛爾。小劑量開始逐漸加大劑量，每2-4周調(diào)整。酒石酸美托洛爾過渡期應(yīng)用（國人）。目標(biāo)清晨靜息時心率55-60次/份或最大耐受量。應(yīng)用時注意監(jiān)測—低血壓，液體潴留，心衰惡化，心動過緩和AVB.醛固酮受體拮抗藥（I/B）所有伴有癥狀心衰患者?？娠@著降低猝死、可長期使用。適用于中重度心衰，LVEF<35%，NYHAII-IV級，已應(yīng)用ACEI（或ARB）和βblockers仍持續(xù)有癥狀（I/A）依普利酮12.5mg/d—25-50mg/d（靶劑量）螺內(nèi)酯10-20mg/d——20mg/d（最大劑量）主要風(fēng)險(xiǎn)—高鉀血癥和腎功能不全。入選者—Cr<176.8umol/L(女性)、<221umol/L（男性），血鉀低于5.0.一旦應(yīng)用應(yīng)加用襻利尿劑，停用鉀鹽，減量ACEI。血管緊張素II受體拮抗劑—ARB推薦用不能耐受ACEI的BCD階段心衰（I/A）降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。也可以用A階段心衰。對常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，又不能耐受醛固酮拮抗劑者考慮使用ARB（IIb/A）。各種ARB均可考慮應(yīng)用—坎地沙坦、氯沙坦（證據(jù)較明確）注意事項(xiàng)與ACEI相同地高辛主要目的：改善癥狀，已用上述藥仍LVEF<45%仍有收縮性心衰；合并快速性房顫的CHF，βblockers對運(yùn)動時HR控制；不下降病死率，急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指針、除非伴有快速性房顫；急性心衰長期治療開始階段發(fā)揮作用；AMI后或特別是進(jìn)行性心肌缺血者、應(yīng)慎用不用；地高辛0.125-0.25mg/d；70歲以上或腎功能受損者0.125mg/D或0.25mg/qod；安全性高，耐受性良好；依伐布雷定推薦使用與竇性心律的HF-REF；已使用“金三角”—ACEI/ARB、βblockers、醛固酮拮抗劑；推薦劑量或最大劑量，心率≥70次/分，持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級）可加用依伐布雷定（IIa/B）；不能耐受