兒童癲癎的臨床治療-從患者和醫(yī)生需求談起

兒童癲癎的臨床治療——從患者和醫(yī)生需求談起1目錄兒童癲癎概述兒童癲癎的治療原則2目錄兒童癲癎概述兒童癲癎的治療原則3癲癎：小兒神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病之一兒童癲癎的發(fā)病率是成人的4倍因小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，其癲癎在病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后等方面均與成人有所不同臨床診療指南-癲癎病分冊(cè)(2007)

(R1)發(fā)病率（十萬分之/年）癲癎，小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一4多數(shù)癲癎性腦病具有年齡依賴性嬰幼兒期是癲癎發(fā)病的第一個(gè)高峰期兒童不同年齡階段引起癲癎的主要病因不同某些癲癎發(fā)作類型和年齡發(fā)育有密切關(guān)系小兒癲癎人群EEG的陽(yáng)性率總體上明顯高于成人癲癎臨床診療指南-癲癎病分冊(cè)(2007)

(R1)兒童癲癎的特點(diǎn)5兒童及青少年癲癎患者最多的擔(dān)憂我很擔(dān)心學(xué)校里的人看到我發(fā)作時(shí)會(huì)對(duì)我有什么想法我很擔(dān)心是否能繼續(xù)參加學(xué)?；顒?dòng)我對(duì)認(rèn)識(shí)新朋友缺乏信心我覺得結(jié)交新朋友很困難我盡量不嘗試參加新的活動(dòng)我盡量不參加學(xué)校組織的旅行我很擔(dān)憂與男孩/女孩戀愛回答率%（樣本量212）0102030FutureinmindIBESurveyofchirlrenandteenagerswithEpilepsy2005.(R2)6香港地區(qū)的一個(gè)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)對(duì)癲癎患兒最為擔(dān)憂的是發(fā)作

學(xué)習(xí)情況藥物副反應(yīng)

KLKwong,HSWan,SNWong,KTSo.EpidemiologyandPrognosisofChildhoodEpilepsyinHongKong:LiteratureReviewHKJPaediatr(NewSeries)2007;12:188-193（R3）兒童癲癎患者的家人擔(dān)憂？7兒童癲癎特別是綜合征的診斷復(fù)雜性：通常需要影像、基因、代謝等多步驟臨床藥物選擇：盡可能的控制發(fā)作—快速、持久控制、最小副作用總體學(xué)習(xí)情況，尤其是AED對(duì)于認(rèn)知行為的影響其他共病存在生長(zhǎng)發(fā)育階段特有的問題臨床醫(yī)生診治兒童癲癎面臨的挑戰(zhàn)8目錄兒童癲癎概述兒童癲癎的治療原則9兒童癲癎的治療原則HadjiloizouSMetal.antiepileptictreatmentinchildren.ExpertRevNeurother.2007;7(2):179-93（R4)

控制發(fā)作癲癎僅是大腦病變的臨床表現(xiàn)，除控制癲癎外，還應(yīng)針對(duì)病因和合并疾病進(jìn)行治療，兒童癲癎的特殊性決定了其治療不同于成人癲癎

對(duì)不同年齡階段的兒童癲癎治療有其特殊的考慮嬰幼兒期：臟器發(fā)育不完善，AED的選擇更應(yīng)考慮其安全性兒童時(shí)期：學(xué)習(xí)、認(rèn)知和社會(huì)心理發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，AEDs選擇應(yīng)充分考慮其對(duì)認(rèn)知功能的影響生長(zhǎng)發(fā)育期：兒童癲癎的藥物治療要考慮其長(zhǎng)期用藥對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育各個(gè)環(huán)節(jié)的影響10

新生兒和小嬰兒的肝臟和腎臟功能發(fā)育尚未完全成熟，對(duì)藥物的代謝和排泄能力差，藥物在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，容易蓄積中毒；嬰幼兒至學(xué)齡前期體內(nèi)藥物代謝速率快，因此應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下根據(jù)臨床療效調(diào)整劑量；注意監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，定期查肝功、血常規(guī)等．尤其應(yīng)注意丙戊酸在年齡小于2歲或有遺傳代謝病的兒童發(fā)生肝損害的危險(xiǎn)性。嬰幼兒期癲癎治療應(yīng)注意11兒童大腦的興奮性和抑制性機(jī)制遠(yuǎn)末達(dá)到平衡，更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙；兒童處于學(xué)習(xí)期，對(duì)警覺性和記憶力有更高的要求，即使是短暫的認(rèn)知功能損害也可能會(huì)繼發(fā)永久的行為問題，故應(yīng)避免選用對(duì)認(rèn)知功能有明顯影響的藥物據(jù)報(bào)道，31～41%的癲癎兒童具有學(xué)習(xí)障礙、行為障礙和輕微的智力遲鈍1；嚴(yán)重非語言障礙在癲癎兒童中的發(fā)病率為43%，而非癲癎兒童中僅為3%2；對(duì)于這些患兒更應(yīng)注意AEDs對(duì)認(rèn)知功能的影響學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童癲癎治療應(yīng)注意：認(rèn)知功能1.PavlouE.ChildsNervSyst.2010;27(3):373-379（R5)2.H?ieBetal.Seizure.2005;14(4):223-31（R5)12多種因素引起皮層認(rèn)知行為障礙頻繁、長(zhǎng)程癲癎發(fā)作與癎性放電發(fā)病前已存在的智低和腦內(nèi)基礎(chǔ)病變AED、癲癎手術(shù)和其它治療不良社會(huì)心理因素壓力HermannBetal.Epilepsy&Behavior17(2010)1–5（R6)13聯(lián)合給藥、高劑量給藥、血藥濃度過高將增加認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)性1AEDs損害認(rèn)知功能的原因有兩方面：藥物對(duì)認(rèn)知功能的直接損害作用；或藥物不良反應(yīng)對(duì)認(rèn)知功能的間接損害作用，特別是藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)21.中國(guó)癲癎診療指南(R1)2.PavlouEetal.ChildsNervSyst.2010;27(3):373-379(R5)

AEDs對(duì)認(rèn)知功能的不良影響14傳統(tǒng)AEDs如苯巴比妥和苯妥英與兒童癲癎患者的學(xué)習(xí)、注意和記憶障礙有關(guān)新一代AEDs對(duì)認(rèn)知功能的影響較傳統(tǒng)AEDs小但新一代AED托吡酯對(duì)認(rèn)知功能的影響較大，引起注意力、語言和記憶功能減退LevisionPM,etal.Neurocognitiveeffectsofadjunctiveletiracetaminchildrenwithpartial-onsetseizures:Arandomized,double-blind,placebo-controlled,noninferioritytrial.Epilepsia.2009;50(11):2377-2389（R7）15

AEDs對(duì)認(rèn)知功能的不良影響體重改變生殖內(nèi)分泌的變化骨代謝的影響青春前期及青春期的癲癎治療要注意：AED長(zhǎng)期使用對(duì)兒童發(fā)育的影響16抗癲癎藥與體重增加及生長(zhǎng)發(fā)育AED治療中的體重增加和生長(zhǎng)發(fā)育異常倍受關(guān)注，因?yàn)槠淇赡軐?dǎo)致日后發(fā)生血脂異常、高血壓、糖尿病和動(dòng)脈硬化并影響身高1體重增加可出現(xiàn)于40%使用VPA治療的女性患者1體重增加問題對(duì)青春期患者尤為重要，因?qū)ψ晕倚蜗蟮呢?fù)面觀念影響自信，可能影響治療不依從2沈鼎烈王學(xué)峰臨床癲癎學(xué)第2版p430(R10)GeorgiaDMontouris.Women&epilepsyspecialconsideration.Advancedstudiesinnursing2004Vol2.No5:183-189(R11)17兒童、青少年期的體重問題青春期肥胖是日后患心臟病和其他慢性疾病的危險(xiǎn)因素肥胖兒童在成年期可能出現(xiàn)的疾病動(dòng)脈粥樣硬化/心衰：高血壓、血脂異常、代謝綜合征糖尿?。禾悄土拷档?、胰島素抵抗肝硬化：脂肪變性（非酒精性脂肪肝）睡眠呼吸暫停癥：神經(jīng)認(rèn)知缺陷關(guān)節(jié)：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、關(guān)節(jié)不