附1、亳州市參保人員轉診轉院申請表(樣式)

附：1、亳州市參保人員轉診轉院申請表（樣式）2、亳州市參保人員異地治療核對表3、亳州市外轉定點醫(yī)療機構名單附件：1亳州市參保人員轉診轉院申請單姓名性別年齡電話科別床位單位病情摘要：科室會診意見：目前診斷：轉往原因：轉往醫(yī)院：科主任簽名：床位醫(yī)師：年月日年月日患者或委托人意見：簽字：年月日參保單位意見：年月日定點醫(yī)院審批意見：年月日醫(yī)保經辦機構報備：年月日附件：2亳州市參保人員異地治療核對表姓名性別年齡單位名稱轉診醫(yī)院名稱醫(yī)院級別床位號病區(qū)或科室住院或門診號患者身份證號碼參保人聯(lián)系電話醫(yī)療保險卡號醫(yī)院治療科室號碼入院診斷出院診斷病情摘要：科室主任簽名：經治醫(yī)師簽名：年月日年月日身份證復印件粘貼處轉診醫(yī)院醫(yī)保辦（或治療科室）確認蓋章經核對、確認、左邊身份證復印件與治療患者一致。（請壓印在左邊身份證復印件上）年月日說明:亳州市參保人員轉外異地治療時，請治療醫(yī)院協(xié)助認證填寫此表。附件：3亳州市外轉定點醫(yī)療機構名單1、北京東直門醫(yī)院(中醫(yī))2、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院(中醫(yī))3、北京安定醫(yī)院（精神?。?、北京大學第六醫(yī)院（精神?。?、中日友好醫(yī)院（消化、面神經麻痹、面神經痙攣）6、中國人民解放軍總醫(yī)院（耳鼻喉、婦產、胸外、普外、綜合醫(yī)院）7、北京軍區(qū)總醫(yī)院8、北大腫瘤醫(yī)院9、北京腫瘤醫(yī)院10、北大口腔醫(yī)院11、北京大學第三醫(yī)院（眼、頸椎病、心內、運動醫(yī)學）12、北京同仁醫(yī)院（眼）13、北京朝陽醫(yī)院（呼吸）14、中國人民解放軍第三Ｏ二醫(yī)院（肝病、傳染?。?5、中國人民解放軍空軍總醫(yī)院16、北京阜外醫(yī)院（心臟外科）17、北京協(xié)和醫(yī)院（內分泌、神經內科、綜合醫(yī)院）18、北京宣武醫(yī)院（神經內科）19、北京安貞醫(yī)院（心內）20、北京積水潭醫(yī)院（骨科、關節(jié)）21、北京天壇醫(yī)院（腦外科）22、中國科學院腫瘤醫(yī)院23、上海中山醫(yī)院（心內、綜合醫(yī)院）24、上海五官科醫(yī)院（耳鼻喉）25、上海市第六人民醫(yī)院（股骨頭壞死、強制性脊柱炎、糖尿?。?6、上海胸科醫(yī)院（心內、心外、肺內、胸外）27、上海東方肝膽外科醫(yī)院（肝CA、肝移植）28、上海長征醫(yī)院（骨科）29、上海華山醫(yī)院（皮膚、神經外科、手外科）30、上海瑞金醫(yī)院（心血管、燒傷）31、上海長海醫(yī)院（血液、呼吸、胸腰椎）32、上海龍華醫(yī)院（中醫(yī)）33、天津眼科醫(yī)院34、天津中科醫(yī)院血液病研究所35、南京市第一人民醫(yī)院36、南京軍區(qū)總院37、中國人民解放軍第81醫(yī)院38、南京鼓樓醫(yī)院39、中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院（南京皮膚病研究所）40、武漢亞洲心臟病醫(yī)院（心臟外科）41、合肥武警醫(yī)院（膽結石、腹腔鏡）42、合肥市第四人民醫(yī)院（精神病）43、省立醫(yī)院44、安徽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院45、安徽中醫(yī)學院附屬醫(yī)院46、中國人民解放軍第105醫(yī)院47、合肥市心血管醫(yī)院（心腦血管）48、合肥市濱湖醫(yī)院49、蚌埠醫(yī)學院附屬醫(yī)院50、阜陽市人民醫(yī)院51、阜陽市第二人民醫(yī)院（傳染?。?2、阜陽市第三人民醫(yī)院（精神?。?3、阜陽市腫瘤醫(yī)院54、河南林州市人民醫(yī)院（消化