咯血的診斷與處理

咯血的診斷與處理咯血的定義咯血指喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大咯血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)3－7天者。(約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％)在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:死亡率為71％4－16h:死亡率為45％16－48h:死亡率為5％咯血量>600ml咯血的來源鼻腔喉腔消化道胸部咯血與嘔血的鑒別鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物酸堿反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘?jiān)?、胃液酸性有，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天無痰血管起源肺部的血液來源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織支氣管動脈對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動脈供血通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等咯血常見病因氣管、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實(shí)質(zhì)疾患感染（肺結(jié)核、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾?。┢渌δ墚惓?、子宮內(nèi)膜異位在大咯血病人中：

1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％診斷與評估出血量最初24小時內(nèi)咯血超過30－50ml的病人死亡的風(fēng)險明顯增加，應(yīng)該予以收入院進(jìn)一步評估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤咯血量顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞1.血液學(xué)檢查2.痰液檢查3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個體位投照,前弓位、點(diǎn)片及斷層片。②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶，在評價支擴(kuò)方面已基本取代了支氣管造影。

4．支氣管鏡檢查：

對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據(jù)：

①更準(zhǔn)確地明確出血部位。

②可顯著提高咯血病因診斷的正確率。

③為治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)（如手術(shù)，動脈栓塞術(shù)等）。

④可直接對出血部位進(jìn)行局部止血。5．支氣管造影：目前主要用于：①證實(shí)局限性支擴(kuò)（包括隔離的肺葉）的存在；②為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支擴(kuò)病人存在更廣泛的病變。6．血管造影栓塞術(shù)：(1)選擇性支氣管動脈造影

(2)肺動脈造影栓塞止血成功率大于85％尤其是在無手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者血管造影栓塞術(shù)缺點(diǎn)急性并發(fā)癥不慎栓塞腎動脈傷口問題遠(yuǎn)期并發(fā)癥10－20％患者6－12月內(nèi)再出血

不全栓塞、再通、側(cè)支循環(huán)重要的病史特點(diǎn)年齡吸煙史咯血病程是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況尋找上氣道或消化道出血的證據(jù)小量－中量咯血胸部X片胸部CT支氣管鏡痰液查結(jié)核和細(xì)胞學(xué)檢查尿常規(guī)和腎功能（肺腎綜合癥）凝血功能自身免疫抗體咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致咯血的急診處理必要的檢查患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用5－6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜滴維持治療，總量以不超過每天40u為宜。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注意：用藥過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹痛，血壓升高，應(yīng)減慢靜滴速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射血管擴(kuò)張劑1、硝酸甘油：可用5~10mg加入5%葡萄糖液250~500ml靜滴，尤適用于與垂體后葉素合用。2、酚妥拉明：可用10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml靜滴，連用5~7天。3、M受體阻滯劑：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射。4、此外亦有氯丙嗪等治療大咯血。普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持應(yīng)用普魯卡因，注意皮試白眉蛇毒凝血酶靜注、肌注或皮下注射，也可局部用藥。一般出血：成人1～2單位；兒童0.3～0.5單位。緊急出血：立即靜注0.25～0.5單位，同時肌肉注射1單位。咯血：每12小時皮下注射1單位，必要時，開始時再加靜注1單位，最好是加入10ml的0.9%氯化鈉液中，混合注射；異常出血：劑量加倍，間隔6小時肌注1單位，至出血完全停止。糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對因治療糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血。6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等。酚磺乙胺0.75g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，qd?？ńj(luò)磺鈉用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等。加入氯化鈉注射液中靜脈滴注，每次60mg。支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實(shí)行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實(shí)行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量≥200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史。禁忌癥：1、有全身出血傾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狹窄4、心肺功能不全5、出血部位不明確咯血窒息搶救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀：

胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采