03第三章人為失誤及其預(yù)防解析

第三章人為失誤及預(yù)防第一節(jié)人為失誤與失誤鏈其次節(jié)情境意識(shí)第三章人為失誤及預(yù)防人為失誤是引起事故的主要緣由。據(jù)統(tǒng)計(jì)海上事故中85%是由人為失誤引起的。事故的發(fā)生主要緣由有：人的擔(dān)憂全行為和物的擔(dān)憂全狀態(tài)。隨著科技水平的不斷提高，物的擔(dān)憂全狀態(tài)在技術(shù)方面有了很大程度的改善；但人的擔(dān)憂全行為則由于其自身及社會(huì)等多方面因素的影響，呈現(xiàn)出極大的任憑性和偶然性，且把握難度很大。已成為構(gòu)成事故發(fā)生的主要因素。第一節(jié)人為失誤與失誤鏈一、人為失誤的定義與種類(lèi)1.人為失誤的定義人為失誤是指在某一特定系統(tǒng)中的操作人員在完成任務(wù)的過(guò)程中因意識(shí)、推斷或行為等消逝疏忽，從而不能依據(jù)當(dāng)時(shí)環(huán)境和狀況進(jìn)展適當(dāng)?shù)牟僮鳎罱K致使其無(wú)法正確處理面臨的狀況而發(fā)生系統(tǒng)運(yùn)行的失常。即常言所說(shuō)：應(yīng)為而不為，不應(yīng)為而為之。在這種所謂的失誤中，也存在操作人員水平不高和缺乏必要的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練等因素。第一節(jié)人為失誤與失誤鏈2.人為失誤的類(lèi)型1〕內(nèi)部失誤人擅長(zhǎng)于應(yīng)用學(xué)問(wèn)來(lái)分析局面，解決問(wèn)題，但是人不擅長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)展重復(fù)工作和長(zhǎng)期不間歇地保持精神高度集中，簡(jiǎn)潔因厭惡、疲乏和枯燥而產(chǎn)生遲鈍從而帶來(lái)工作上的失誤。內(nèi)部失誤又可分為：厭倦導(dǎo)致的疏忽；特殊規(guī)大事；由疲乏導(dǎo)致的失誤；學(xué)問(wèn)缺乏帶來(lái)的失誤；過(guò)于自信導(dǎo)致的失誤。第一節(jié)人為失誤與失誤鏈2〕外部失誤主要有：基于技術(shù)緣由的失誤；基于信息緣由的失誤；基于氣象條件的失誤。第一節(jié)人為失誤與失誤鏈三、失誤鏈〔ErrorChain〕1.定義〔DefinitionoftheErrorChain〕Maritimeaccidentsordisastersareveryseldomtheresultofasingleevent.Theyarealmostalwaystheresultofseriesofnon-seriousincident;theculminationofanErrorChain.海上事故或?yàn)?zāi)難很少是由一個(gè)大事造成的。它們幾乎總是由一系列不嚴(yán)峻的大事構(gòu)成失誤鏈的頂點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明，海上事故在發(fā)生以前，實(shí)際上已經(jīng)存在了正在不斷進(jìn)展的失誤鏈。這種失誤鏈客觀上也就形成了大事鏈〔也有人稱(chēng)其為事故鏈〕。通常由潛在因素而形成的失誤鏈通過(guò)確定時(shí)間與條件的進(jìn)展而進(jìn)入增長(zhǎng)期，在特定條件下，當(dāng)擔(dān)憂全行為發(fā)生后，又進(jìn)展進(jìn)入了臨界期，直至最終的工作過(guò)失而導(dǎo)致事故的最終發(fā)生。失誤鏈的征兆2.失誤鏈的征兆Signforindicatingtheformationofanerrorchain〔1〕不確定性(ambiguity)當(dāng)兩個(gè)或多個(gè)獨(dú)立來(lái)源的信息不全都，即構(gòu)成不確定性。例如：兩個(gè)不同的定位系統(tǒng)、測(cè)深儀與海圖水深不全都，或兩個(gè)成員觀點(diǎn)不全都。不確定性本身或許不危急，但它意味著差異，差異需要證明。不確定性也可能是閱歷缺乏或缺乏訓(xùn)練的結(jié)果。發(fā)生沖突的可能是：設(shè)備；人員；法規(guī)、規(guī)章；程序與系統(tǒng)；或其他合成來(lái)源。失誤鏈的征兆〔2〕精神松散(distraction)發(fā)生精神松散的緣由有：超負(fù)荷工作、壓力、疲乏、緊急狀況、留意力不集中、閱歷缺乏。或：盡管不危急，但意外大事〔例如：VHF呼叫〕吸引其全部留意力，從而無(wú)視了處理其他更緊迫的大事。比較典型的狀況有：Ⅰ、領(lǐng)導(dǎo)和治理的失誤；Ⅱ、任務(wù)太多；Ⅲ、壓力/疲乏Ⅳ、緊迫狀況Ⅴ、留意力不集中失誤鏈的征兆〔3〕感知不全面或混亂(feelingofinadequacyorconfusion)局面失去把握的感知就猶如一個(gè)人不知道接下來(lái)將發(fā)生什么，通常是由于缺乏閱歷所致。比較典型的有：Ⅰ、對(duì)局面難以確定；發(fā)生混亂的感覺(jué)；Ⅱ、職業(yè)直覺(jué)；Ⅲ、生疏不統(tǒng)一Ⅳ、對(duì)面臨的船舶與局面將發(fā)生的狀況無(wú)法推斷Ⅴ、因缺乏閱歷或訓(xùn)練產(chǎn)生失誤鏈的征兆〔4〕通信或溝通的中斷(communicationbreakingdown)船內(nèi)通訊可能被物理因素干擾，例如：噪聲等。也可能因缺乏共同語(yǔ)言或不同的處理方法而中斷。外部通訊中斷可能是沒(méi)有共同語(yǔ)言或誤會(huì)所致。未能使用標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)或未能遵守標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。失誤鏈的征兆〔5〕指揮或了望不當(dāng)(improperconnorlookout)指揮或了望不當(dāng)可能是由于局面感知不夠和對(duì)不知其中斷所致。例如：Ⅰ、未能進(jìn)展正確的把握和指揮；Ⅱ、超速航行Ⅲ、船舶不正確的航行；Ⅳ、未能安排好了望人員；Ⅴ、沒(méi)有勝任工作的稱(chēng)職的人員。失誤鏈的征兆〔6〕偏離預(yù)備航線(departurefrompassageplan)偏離預(yù)備航線可能是對(duì)船舶指揮或監(jiān)視不當(dāng)所致。例如：未制定或未落實(shí)航次設(shè)計(jì)；未制定或?yàn)槁鋵?shí)好背離航次設(shè)計(jì)的預(yù)備；對(duì)無(wú)法滿足目的與要求的已制定預(yù)備實(shí)行進(jìn)一步措施。失誤鏈的征兆〔7〕違反已建立的規(guī)章和程序(violationofestablishedorprocedure)無(wú)正值理由背離明確規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。例如：避碰規(guī)章；地方航行規(guī)定；公司政策；明確規(guī)定的操作規(guī)程；走捷徑等失誤的緣由3.失誤的緣由失誤的緣由主要包括兩類(lèi)：技術(shù)性失誤；人為失誤。1〕技術(shù)性失誤有關(guān)船舶運(yùn)動(dòng)的三個(gè)主要系統(tǒng)發(fā)生過(guò)失或故障，且未被覺(jué)察，將導(dǎo)致船舶失控狀態(tài)?！矂?dòng)力系統(tǒng)、操舵系統(tǒng)、駕駛系統(tǒng)〕例如：系統(tǒng)的間歇或完全故障安全或報(bào)警系統(tǒng)發(fā)生故障；從未標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備獲得的錯(cuò)誤信息系統(tǒng)；由于未開(kāi)啟雷達(dá)而未覺(jué)察物標(biāo)；海圖和參考書(shū)的信息過(guò)時(shí)等。失誤的緣由2〕人為失誤人擅長(zhǎng)應(yīng)用學(xué)問(wèn)來(lái)分析局面，解決問(wèn)題；但不擅長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)展重復(fù)性的工作和長(zhǎng)時(shí)間不間歇的保持高度集中精力。易于因厭煩，疲乏和枯燥而產(chǎn)生遲鈍。人為過(guò)失可能是操作者犯錯(cuò)誤：操舵；引航員下錯(cuò)命令；值班駕駛員定位錯(cuò)誤；或使用電子導(dǎo)航系統(tǒng)產(chǎn)生錯(cuò)誤。失誤的緣由主要表現(xiàn)〔1〕疏忽和失誤(slipsandlapses)精神松散和偏見(jiàn)；正?？深A(yù)見(jiàn)的環(huán)境發(fā)生變化；壓力和疲乏。〔2〕基于法規(guī)的失誤(Rule-basedmistakes)沒(méi)有考慮法規(guī)而草率預(yù)備；沒(méi)有留意到法規(guī)不適用；錯(cuò)誤應(yīng)用和簡(jiǎn)化法規(guī)；由于信息不明確而失誤。〔3〕基于學(xué)問(wèn)的失誤(knowledge-basedmistakes)由于無(wú)知而犯錯(cuò)誤；由于無(wú)知而自以為是；有關(guān)原則理解錯(cuò)誤。失誤的緣由4〕文化制約(culturalconditioning)文化制約在船上的指揮構(gòu)造會(huì)造成問(wèn)題?？杉訌?qiáng)對(duì)權(quán)威的認(rèn)可，以致質(zhì)詢高級(jí)船員時(shí)因感到不拘束而變得特殊困難。……也包括可能對(duì)意圖的誤會(huì)和毫無(wú)疑問(wèn)的聽(tīng)從。5〕違反安全慣例(violationofsafepractices)冷漠導(dǎo)致懶散而不遵守；僅憑閱歷——過(guò)于自信，無(wú)視別人的建議被迫執(zhí)行，而不是出自自愿的遵守；個(gè)體或班組的動(dòng)機(jī)與行為問(wèn)題；無(wú)視查閱資料、出版物和法規(guī)等。切斷失誤鏈4.切斷失誤鏈(breakingtheerrorchains)1〕生疏失誤鏈與相關(guān)環(huán)節(jié)存在的可能性2〕辨清現(xiàn)有失誤鏈與相關(guān)的環(huán)節(jié)3〕實(shí)行行動(dòng)切斷失誤鏈并實(shí)行措施防止失誤鏈再次消逝4〕雖然難以避開(kāi)失誤鏈的產(chǎn)生，但須承受中斷點(diǎn)來(lái)切斷失誤鏈5〕始終留意失誤鏈?zhǔn)欠翊嬖?〕必需在事故發(fā)生前實(shí)行措施解決問(wèn)題預(yù)防失誤鏈5.預(yù)防失誤鏈1〕提前做好預(yù)備，知道可能發(fā)生什么和該如何處理；2〕培育安全做法的習(xí)慣，保證在正常操作中使用安全慣例，以留出時(shí)間和精力來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題；3〕檢查和監(jiān)視其他人，同時(shí)也樂(lè)于承受他人的監(jiān)視和檢查。其次節(jié)情境意識(shí)一、情境意識(shí)的概念情境意識(shí)意識(shí)〔SituationAwareness,S/A〕有的譯作“局面意識(shí)”、“警覺(jué)性”1.定義〔Definition〕Anaccurateawarenessofthefactorsandconditionsthataffectstheshipduringaspecificperiodoftime.在一個(gè)特定的時(shí)間內(nèi)影響船舶的因素和條件的準(zhǔn)確感知。Knowingwhatisgoingonaroundyou.知道在你四周將會(huì)發(fā)生什么。情境意識(shí)2.什么是“情境意識(shí)”Havinganaccurateperceptionofyoursituation.正確感知你四周的狀況。Beingabletoquicklyrecognizeachangeinyoursituation.敏銳的覺(jué)察四周狀況的變化。情境意識(shí)Understandingthefullimpactofanychangeinyoursituation.Beingabletoaccuratelyprojectyoursituationintothenear-termfuture.正確考慮和預(yù)備好馬上面臨的狀況情境意識(shí)二、“情境意識(shí)”與安全的關(guān)系Situationawarenessistheabilitytorecognizeanerrorchaintobreakthechainbeforeanaccidenthappens.情境意識(shí)是指識(shí)別一個(gè)失誤鏈和在事故發(fā)生前制止的力氣。Lossofsituationawarenessindicatesthatanerrorchainisforming.喪失情境意識(shí)，說(shuō)明一個(gè)過(guò)失鏈正在形成。TheHigherlevelofSituationAwareness,theLowertheRiskofanAccident.情境意識(shí)越好，事故風(fēng)險(xiǎn)越小。情境意識(shí)三、情境意識(shí)的構(gòu)成〔componentsofS/A〕Situationalawarenessisnotaspecificbehavior.情境意識(shí)不是一種特定的行為Situationalawarenessistheproductorresultofattitudeandresultingbehaviorsandactions!情境意識(shí)是工作態(tài)度的產(chǎn)物，它預(yù)備人的行為和動(dòng)作。Eachindividual’sexperienceandtraining各人不同的閱歷和訓(xùn)練+情境意識(shí)Shiphandlingandpilotingskills操縱與操作的技能Individualhealthandstateofmind各人的身體狀況與精神狀態(tài)Spatialorientationskills對(duì)狀況的適應(yīng)與嫻熟程度Leadershipandmanagementskills領(lǐng)導(dǎo)與治理技能情境意識(shí)四、獲得情境意識(shí)的途徑學(xué)問(wèn)和技能------------組織學(xué)習(xí)和訓(xùn)練閱歷---------------------充分利用班組的閱歷預(yù)備和預(yù)備工作駕駛臺(tái)班組的資源治理溝通和反響情境意識(shí)五、如何提高情境意識(shí)最大限度的加強(qiáng)值班駕駛員的情境意識(shí)。承受鼓舞而不是批判的方式進(jìn)展提示。充分發(fā)揮班組的情景意識(shí)，包括：船長(zhǎng)、駕駛員、引航員和船上其他全部船員的個(gè)人情景意識(shí)。班組成員應(yīng)生疏到各自任務(wù)和作用，做好各自的本職工作，準(zhǔn)時(shí)做好有效的溝通。情境意識(shí)六、良好的情境意識(shí)的表現(xiàn)1〕正確地感知船舶條件實(shí)際狀態(tài)與變化趨勢(shì)的理解力Abilityofproperunderstandingofpracticalconditionandchangingtendency2〕能靈敏地覺(jué)察船舶四周的實(shí)際狀況與變化趨勢(shì)的留意力Abilityofsensitiveobservationofprac