麻醉科圍術(shù)期快速康復(fù)(ERAS)管理策略

加速康復(fù)外科麻醉圍術(shù)期管理策略LOGO目錄CONCENTSERAS的大環(huán)境分析AnalysisoftheenvironmentofERAS01圍術(shù)期液體管理策略Perioperativefluidmanagementstrategies02術(shù)后禁食的管理Managementofpostoperativefasting03局部浸潤麻醉or神經(jīng)阻滯Localinfiltrationanesthesiaornerveblock04PATTONEERAS的大環(huán)境分析AnalysisoftheenvironmentofERAS01加速康復(fù)外科（ERAS）的春天來了！LOGO《關(guān)于開展加速康復(fù)外科試點工作的通知》2019年11月15日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展加速康復(fù)外科試點工作的通知》，將于2019-2020年在全國范圍內(nèi)開展加速康復(fù)外科試點工作。這是ERAS首次作為主角，出現(xiàn)在國家最高衛(wèi)生行政機構(gòu)的文件中。LOGO《專家共識》稱，有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實施，有助于提高患者圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減30%的術(shù)后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。04ERAS有哪些好處？LOGO住院日和費用實現(xiàn)雙降低《專家共識》稱，有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實施，有助于提高患者圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減30%的術(shù)后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率?；颊攉@得感增強住院時間雖然縮短了，但是患者的獲得感卻增強了。從患者找醫(yī)生變成醫(yī)生找患者。提高外科技術(shù)到一定水準技術(shù)和理念上的進步，讓ERAS的無選擇性實施成為可能，而且患者是獲益的拓寬麻醉職業(yè)道路優(yōu)秀的麻醉團隊和麻醉技術(shù)，是確保ERAS成功的關(guān)鍵之一。從幕走向臺前，各種理念的創(chuàng)新。如麻醉門診等。02ERAS的概念LOGOERAS是指通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復(fù)。（《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》，下稱《專家共識》）。目前主要針對肝膽手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)的指南和專家共識。201805怎么實施？LOGO首先要評估自己的技術(shù)和麻醉能力，這是基礎(chǔ)，畢竟患者安全是第一位的；其次，如果能力不足，不妨把ERAS作為一種理念應(yīng)用于臨床，少做一些醫(yī)療干預(yù)，多做一些人文關(guān)懷，讓患者少受干擾，更快地康復(fù)，更快地回歸家庭和社會。只要在這種理念的指導(dǎo)下，在相關(guān)技術(shù)和操作尚不能形成標準的時候，也會縮短住院時間，患者自然會得益。有標準的做成標準，固化下來，沒有標準的要鼓勵貫徹ERAS理念。不能過于教條地執(zhí)行標準，能不能稍稍往前走一小步？ERAS是一個方向，人們把它看成了一種技術(shù)，會成為改變醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)的變革。05科室做了哪些？LOGO多模式鎮(zhèn)痛體溫保護目標液體導(dǎo)向治療保護性肺通氣PONV的預(yù)防最多跑一次等PATTTWO圍術(shù)期液體管理策略Perioperativefluidmanagementstrategies01麻醉醫(yī)生的困惑：如何補液LOGOLorem晶？膠？干？濕？液體治療的重要性和爭議液體治療是維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定和組織灌注良好的重要環(huán)節(jié)，也是治療疾病的基礎(chǔ)。其目的在于維持患者的有效循環(huán)容量，增加心排出量，保障足夠的組織灌注以便于運送氧和營養(yǎng)成分。自上世紀30年代，術(shù)中使用大量等滲鹽水進行輸液治療以來，從最初的限制性補液，到后來的開放性補液，發(fā)展至新近的目標導(dǎo)向液體治療(goal—directedfluidthera-PY，GDFT)，可以說液體治療策略經(jīng)歷了巨大的變革。究竟哪種補液方式更利于患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定及術(shù)后的康復(fù)，始終存在著爭論。在20世紀60年代以前，限制性補液大行其道，當時的學者認為手術(shù)刺激觸發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，進而激活下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)和腎素．血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，所以適當限制圍術(shù)期液體的攝入，能有效維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。而1961年，Shires等…的“第三間隙”學說又開創(chuàng)了“開放性液體治療策略”，其學說認為術(shù)中液體治療應(yīng)基于以下幾方面：(1)術(shù)前禁食水或非正常體液丟失；(2)術(shù)中失血及生理需要量；(3)麻醉所致血管擴張或相對血容量不足；(4)術(shù)中液體再分布。01傳統(tǒng)的術(shù)中補液生理需要量第一個10kg:4ml/kg·h；第二個10kg:2ml/kg·h；剩余的體重：1ml/kg·h禁食缺失量生理需要量×禁食時間（術(shù)前）麻醉擴容量麻醉擴容量=5—7ml/kg×體重kg額外損失量小手術(shù)：0—2ml/kg；中手術(shù)：2—4ml/kg；大手術(shù)：4—8ml/kg失血量總量=失血量×3，成分為晶體：代血漿：血制品=3:2:1失血量小于800ml，不需要輸血時以上公式中的血制品用代血漿替代02LOGO教科書式算法第1小時的補液量：禁食缺失量/2+生理需要量+麻醉擴容量。第2、3小時補液量：禁食缺失量/4+生理需要量+額外損失量。在根據(jù)實際失血量，糾正失血引起的血容量丟失。成人常見手術(shù)圍術(shù)期補液可用估算法：第一小時：15—20ml/kg；第二、三小時：5—15ml/kg03LOGO患者50kg，中型手術(shù)，術(shù)前禁食8小時。手術(shù)3小時失血400ml舉個栗子04解答LOGO1：10kg×4ml/kg+10kg×2ml/kg+30kg×1ml/kg=90ml；2：90ml×8h=720ml；3：5ml/kg×50kg=250ml；4：4ml/kg×50kg=200ml；5：失血：總量400ml×3，不需要輸血，晶體與代血漿1：1。第1小時補液量：禁食缺失量/2+生理需要量+麻醉擴容量=700ml;第2、3小時補液量：禁食缺失量/4+生理需要量+額外損失量=470ml;失血量×3=400ml×3=1200ml該病人圍術(shù)期輸液量為：700ml+470ml×2+1200ml=2840ml1.生理需要量2.禁食缺失量3.麻醉擴容量4.額外損失量5.失血補液03加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018):結(jié)直腸手術(shù)部分[J].中華麻醉學雜志,2018,38(1):29-33.ERAS指南推薦指南推薦加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018):胃手術(shù)部分[J].中華麻醉學雜志,2018,38(1):24-28.基于心排量和氧供優(yōu)化的個體化目標導(dǎo)向循環(huán)管理策略已被證實可促進術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)開放性液體治療往往導(dǎo)致容量負荷過重，增加毛細血管靜水壓及血管通透性，可致腸道水腫、胃腸蠕動減慢、腸道菌群易位并影響吻合口的愈合。ERAS圍術(shù)期液體治療目標為保持體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，避免因液體過量或器官灌注不足所致的術(shù)后并發(fā)癥及胃腸道功能障礙。每搏量變異度（SVV）、動脈脈壓變異度（PPV）、脈搏波形變異度（PWV∕PVI）等血流動力學指標以及經(jīng)食道多普勒超聲（trans?oesophagealDoppler，TOD）檢查可連續(xù)、瞬時監(jiān)測機體容量狀況并指導(dǎo)液體治療。液體治療應(yīng)考慮晶體與膠體液適度相結(jié)合的原則。醋酸晶體平衡溶液有益于某些乳酸代謝異常病人。在液體治療同時適量應(yīng)用血管活性藥物，防治低血壓，維持動脈壓波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20％；某些特殊群體，如部分老年病人及有阻塞性心腦血管疾病病人等，動脈壓應(yīng)維持在接近或稍高于基礎(chǔ)值。正性肌力藥物推薦用于心功能不全病人（心臟指數(shù)＞2.5L·min－1·m－2）。建議：推薦目標導(dǎo)向循環(huán)管理策略，特別是復(fù)雜手術(shù)以及危重病人，包括目標導(dǎo)向液體治療；維持動脈壓波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20％，特殊群體提高下限閾值；心臟指數(shù)＞2.5L·min－1·m－2；液體維持首選晶體平衡溶液，容量補充需適度晶膠結(jié)合。過猶不及外國人爭來爭去的東西，我們孔子大人早有結(jié)論：過猶不及。所以，準確評估患者的血流動力學狀態(tài)才能更好地指導(dǎo)液體治療。傳統(tǒng)的補液療法目標單一，不能滿足患者的個體化差異，常常導(dǎo)致患者術(shù)中攝入過多或入液不足。在學術(shù)爭論中，GDFT應(yīng)運而生。何為目標導(dǎo)向？GDFT的最終目的是保證機體氧的供需平衡。根據(jù)組織器官氧供和代謝情況的目標導(dǎo)向液體治療：SvO2與ScvO2，P（cv-a）CO2，血乳酸、血乳酸清除率基于CO的目標導(dǎo)向液體治療：Swan-Ganz法，脈搏指示連續(xù)心排血量法，動脈脈搏波形法連續(xù)心排血量監(jiān)測法，TED法，USCOM監(jiān)測法，脈搏灌注變異指數(shù)法生理指標的監(jiān)測是GDFT的關(guān)鍵所在。根據(jù)公式D02=CO×Ca02換算可得，D02=CO×Sa02×1．34×Hb。D02：組織供氧量，CO：心輸出量CaO：動脈血氧含量，HR：心率SaO：動脈血氧飽和度。臨床中GDFT常用的功能血流動力學監(jiān)測指標主要有每搏量變異度(svv)、脈壓變異度(PPV)、脈搏灌注指數(shù)變異度(PVI)等，這三個指標適用于機械通氣(容量控制模式，潮氣量8～12ml／kg)、無心律失常的患者；對于清醒或伴有心律失常的患者則選用每搏量增加率(△SV)進行監(jiān)測。麻醉醫(yī)生的新武器食道超聲：是一種較Swan—Ganz導(dǎo)管創(chuàng)傷性更小的監(jiān)測患者血流動力學的手段，并已成功應(yīng)用于圍術(shù)期GDFT的管理大量臨床試驗顯示，食道超聲通過監(jiān)測患者的CO、校正血流時間(FTc)、sVV等指標進行圍術(shù)期GDFT完全可行kelingHG，McFallMR，JenkinsCS，eta1．IntraoperativeoesophagealDopplerguidedfluidmanagementshortenspostoperativehospitalstayaftermajorbowelsurgery[J]．BrJAnaesth，2005，95(5)：634-642．DOI：10．1093／bja／aei223PhanTD，IsmailH，HeriotAG，eta1．ImprovingperioperativeOUt_x0002_comes：fluidoptimizationwiththeesophagealDopplermonitor，ame_x0002_taanalysisandreview[J]．JAmCoilSurg，2008，207(6)：935-941．DOI：10．1016／j．jamcollsurg．2008．08．007．【參考文獻】03GDFT"的意義無論是早些年的加速康復(fù)外科概念，還是現(xiàn)今的精準醫(yī)療，GDFT都是其中非常值得探討的組成部分。如何減少外科患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時長，以及如何做到圍術(shù)期液體治療的個體化、精細化，這都是GDFT誕生和發(fā)展的意義。液體種類的選擇治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。晶體液：可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副作用。人工膠體：作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副作用。對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽晶體液作為基礎(chǔ)治療。對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉130∕0.4（HES130∕0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，成人每日用量可提高到50ml∕kg，輸注后可維持相同容量的循環(huán)血容量至少達6h，特別是溶于醋酸平衡鹽溶液的HES130∕0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具有更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風險。選取了202例進行腸道手術(shù)的患者實施圍術(shù)期GDb-T，并將這些患者隨機分為晶體液組和膠體液組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：膠體液在維持內(nèi)臟灌注和減輕炎癥反應(yīng)方面的作用并不比晶體液顯著，可見在實施GDFT方案時膠體液的優(yōu)勢并不比晶體液明。補液種類的選擇臨床試驗結(jié)果顯示膠體液在GDFT方案中發(fā)揮的擴容作用優(yōu)于晶體液，然而對于廣泛交感神經(jīng)阻滯和大量失血的患者是否能得出相同的結(jié)論則還需更多的試驗來探也有文獻報道將進行胃腸道手術(shù)的患者隨機分為目標導(dǎo)向膠體組、目標導(dǎo)向晶體組和限制性補液組結(jié)果顯示三組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上沒有統(tǒng)計學差異，但目標導(dǎo)向膠體組的患者平均住院時長比其他兩組縮短在傳統(tǒng)補液模式中往往認為維持相同擴容效果時，晶體液的用量一般為膠體液的3倍。有關(guān)晶膠體在低血容量性休克患者復(fù)蘇比較的研究提示，膠體液和晶體液的用量比為1：1．5。研究顯示采用GDFT時膠體組和晶體組患者的液體攝人比為1：1．6¨2|。似乎傳統(tǒng)意義上膠體液與晶體液的1：3用量比已經(jīng)過時在GDFT模式下二者擴容的用量還有待研究。由此可見，自二者誕生之日起就一直存在的晶體、膠體之爭，在GDFT這種新的液體治療模式下又會有怎樣的結(jié)論仍需進一步探討。爭議仍然沒有結(jié)束困惑與思考目前GDFT在圍術(shù)期主要應(yīng)用于大型骨科手術(shù)、胃腸手術(shù)、顱腦手術(shù)等高危手術(shù)人群。那么其在中低危或剖宮產(chǎn)一類的短時間手術(shù)中應(yīng)用意義究竟有多大?03GDFT的缺點可降低大型非心臟手術(shù)的術(shù)后發(fā)病率，但不會降低死亡率大多數(shù)基于心輸出量優(yōu)化的GDFT協(xié)議都使用侵入性設(shè)備結(jié)論：在該初步研究中，使用閉環(huán)輸液系統(tǒng)和無創(chuàng)CO進行GDFT管理監(jiān)視設(shè)備是可行的結(jié)論：GDFT在接受限液的方案中進行選擇性結(jié)腸切除術(shù)的患者沒有臨床益處。PATTTHREE術(shù)后禁食的管理策略Managementofpostoperativefasting臨床上常常有病人問：醫(yī)生，我好久能吃飯？我想要枕頭！傳統(tǒng)上手術(shù)后患者常需去枕平臥和禁食6小時，其目的主要是為了防止患者未清醒時發(fā)生嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。人衛(wèi)版《眼耳鼻咽喉口腔科護理學》一書中，明確指出為保證手術(shù)患者安全，防止因麻醉藥的不良反應(yīng)導(dǎo)致嘔吐和誤吸，全麻手術(shù)清醒后應(yīng)禁食6小時。隨著麻醉方式的改進以及麻醉技術(shù)的提高，麻醉術(shù)后恢復(fù)期已大大縮短，甚至可以將麻醉清醒時間準確控制在手術(shù)結(jié)束時。

在臨床上，由于手術(shù)實際時間常常超過預(yù)期時間，病房護士對術(shù)后飲水進食時間了解程度不一，以及多數(shù)患者及家屬有著術(shù)后禁食時間越長越安全的錯誤觀念，導(dǎo)致患者清醒后首次進食時間拉長。術(shù)后患者如果是晚上送回病房，可能要到第二天早上才能進食。在此期間往往會容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，例如口渴、饑餓、焦慮和胃部不適等。近年，許多研究表明，寬松的禁食方案并不會增加患者誤吸的危險性，術(shù)后早期進食進水可加快患者康復(fù)過程。有文獻報道，對于非腹部手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉患者或非胃腸道手術(shù)的全麻患者，待麻醉清醒后，如果沒有出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，不需待肛門排氣，馬上進食是安全可行的。術(shù)后禁食手術(shù)后多久可進食、水，要根據(jù)手術(shù)性質(zhì)而定，不同手術(shù)進食要求都不一樣。一般非胃腸手術(shù)，比如膽囊手術(shù)，婦科、產(chǎn)科開腹手術(shù)等，一般于術(shù)后2-4小時以后就可以飲水，術(shù)后第二天就可以進流食，不必等排氣排便后才進食。胃腸手術(shù)一般于排氣排后才能進食。指南推薦術(shù)后飲食管理與營養(yǎng)支持治療前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，上消化道手術(shù)包括PD術(shù)后，早期經(jīng)口進食是安全的，需要3～4d的時間逐漸增加飲食量；部分病人可給予管飼；當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足病人康復(fù)的營養(yǎng)需求時（＜60％需求熱卡），需要補充腸外營養(yǎng)［16］。長期禁食可損害腸屏障功能，導(dǎo)致腸道相關(guān)淋巴組織的萎縮，因此全腸外營養(yǎng)一般適用于有嚴重并發(fā)癥，不適于經(jīng)口進食或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。對術(shù)前無營養(yǎng)不良的病人，美國和加拿大的指南推薦可先給予7d的低熱卡喂養(yǎng)，如仍無改善，則補充腸外營養(yǎng)；對術(shù)前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的危重病人，歐洲指南推薦術(shù)后早期即可予腸外營養(yǎng)支持，盡快糾正營養(yǎng)不良的狀態(tài)。PD術(shù)后飲食管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，提倡早期進食，麻醉結(jié)束前即拔除胃管，術(shù)后第1天即可給予清淡流食或據(jù)病人意愿進食（foodatwill），逐步過渡到半流食?；仡櫺约扒罢靶匝芯烤C實其安全性及可行性［16?17］。建議：術(shù)后宜早期進食，對腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求或因并發(fā)癥不能行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，可結(jié)合腸外營養(yǎng)。證據(jù)等級：中推薦強度：強加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018):胰十二指腸切除術(shù)部分[J].中華麻醉學雜志,2018,38(1):19-23.術(shù)后早期進食傳統(tǒng)路徑中，胃手術(shù)后病人需禁食數(shù)日。Las?sen等［18］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天進食并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，相反會促進腸道恢復(fù)。meta分析結(jié)果表明，胃手術(shù)后早期進食亦有縮短住院時間的優(yōu)勢［19］。胃手術(shù)后第1天可進清流質(zhì)，第2天可進半流食，然后逐漸過渡至正常飲食［3］。有發(fā)熱征象或吻合口瘺、腸梗阻及胃癱風險病人不主張早期進食。建議：對于無潛在并發(fā)癥的病人術(shù)后第1天進食清流質(zhì)，逐漸過渡至正常飲食。證據(jù)等級：中推薦強度：強加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018):胃手術(shù)部分[J].中華麻醉學雜志,2018,38(1):24-28.指南推薦張萍芳等研究也表明：全麻婦科腹腔鏡手術(shù)后清醒后即可進食，其經(jīng)驗已經(jīng)應(yīng)用于臨床。徐亞維等發(fā)現(xiàn)在頸椎全麻術(shù)后，患者完全清醒的情況下，可提早進飲食，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。大量研究表明，術(shù)后患者縮短禁食、進食時間，可加快胃腸蠕動，有利于患者胃腸正常功能和各項身體機能的恢復(fù)。國內(nèi)相關(guān)研究參考文獻：張麗芬,謝美芬,謝麗琴.子宮肌瘤全麻術(shù)后患者首次進食時間的探討[J].齊魯護理雜志,2015,21(2):107-108.張堯明,陳應(yīng)軍,韓少霞.眼科全麻術(shù)后患者首次進食時間探討[J].海南醫(yī)學,2017,27(8):1367-1368林薇,藍敏鳳,馮偉平．口腔頜面手術(shù)患者全麻清醒后縮短禁食時間對術(shù)后恢復(fù)的意義[J]．中國實用護理雜志,2016,32(25):1966-1969.觀察組：由?？谱o師對患者進行評估，評估內(nèi)容包括患者意識、生命體征、四肢肌力、感覺運動與腸蠕動等，以及患者有無惡心、嘔吐、是否愿意進食。評估合格者先飲溫開水5-10ml，不超過20ml，密切觀察患者有無惡心、嘔吐等不適，每30min評估1次，無不良反應(yīng)者可逐漸增加飲食量，至術(shù)后6h可逐漸過渡至醫(yī)囑飲食。03LOGO背景：強制性的術(shù)后飲食攝入已顯示會增加惡心和嘔吐，因此即使患者需要食物或飲料。目的：我們試圖研究與允許根據(jù)要求進食的自由飲食方案相比，術(shù)后空腹是否降低了兒童術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。方法：將預(yù)定進行門診手術(shù)的147名兒童隨機分為兩組。麻醉后，“禁食”組的患者預(yù)計禁食6小時。“自由”組的兒童被允許根據(jù)自己的需要進食。在24小時內(nèi)的多個時間點記錄嘔吐的發(fā)生率和兒童的幸福感。還要求父母以0-6的等級來評估他們的孩子被禁食，疼痛和惡心/嘔吐所困擾的程度。結(jié)果：年齡（4.8/-2.6歲），體重（20/-9公斤）和性別（男生73％）在兩組之間具有可比性。自由組的嘔吐發(fā)生率為15％，而空腹組的嘔吐發(fā)生率為22％（P=0.39），拔管后1至12小時之間，自由組的兒童明顯更快樂（P<0.001）。自由組兒童的疼痛困擾比空腹組的兒童顯著減少（P<0.001）。結(jié)論：與寬松的進食方式相比，術(shù)后空腹并沒有降低全麻后嘔吐的發(fā)生率。此外，在這些地方進食和喝水將減輕疼痛的困擾，并使患者更加快樂。但是，如同術(shù)前禁食水時間一樣，ASA早已做了修改，但是鑒于國內(nèi)的醫(yī)療水平以及糟糕的醫(yī)療環(huán)境，多餓一會問題不大，安全才是壓倒一切的首要問題，在病房護士人手短缺，難以照顧患者的情況下，術(shù)后6小時，甚至更長時間的術(shù)后禁食水時間的狀況依然會存在。但是我們作為麻醉醫(yī)生，應(yīng)該明白這個觀念缺乏科學證據(jù)，從手術(shù)室到病房，關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)同樣是未來麻醉學發(fā)展的重中之重。PATTFOUR局部浸潤麻醉or神經(jīng)阻滯Localinfiltrationanesthesiaornerveblock02術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式靜脈鎮(zhèn)痛優(yōu)點：方便，自控，操作簡單缺點：惡心嘔吐，個體差異大

神經(jīng)阻滯優(yōu)點：效果確切，價格低，持續(xù)時間長缺點：局麻中毒，需要設(shè)備和一定技術(shù)切口浸潤優(yōu)點：操作簡單，起效快缺點：局麻中毒，效果參差不齊

硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點：效果確切穩(wěn)定，自控缺點：低血壓，尿潴留，需要專人管理

硬膜外PK局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉技術(shù)對TKA術(shù)后疼痛的緩解效果優(yōu)于硬膜外麻醉。它可提供同等的疼痛緩解，更快的運動速度以及更滿意的患者。在研究過程中未見不良副作用。局部浸潤麻醉PK神經(jīng)阻滯結(jié)論：清醒開顱手術(shù)患者的頭皮阻滯劑與利多卡因和羅哌卡因的混合物似乎可以提供有效且安全的麻醉處理。ERAS指南推薦術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目標是：（1）有效控制動態(tài)痛（VAS評分＜3分）；（2）減免鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)；（3）加速病人術(shù)后早期腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后