社會(huì)角色理論視角下的村衛(wèi)生間新角色實(shí)踐途徑研究

社會(huì)角色理論視角下的村衛(wèi)生間新角色實(shí)踐途徑研究

20世紀(jì)80年代初，家庭聯(lián)產(chǎn)承包經(jīng)營(yíng)責(zé)任制開始實(shí)施。以經(jīng)濟(jì)效益為基礎(chǔ)的醫(yī)療和村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)失去了基本生活的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用逐步結(jié)算。村級(jí)衛(wèi)生事業(yè)受到嚴(yán)重影響，村規(guī)民約的運(yùn)作方式發(fā)生了變化。同時(shí),政策上對(duì)合作醫(yī)療和村衛(wèi)生室建設(shè)的支持程度降低,這些因素致使農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)開始斷裂。20世紀(jì)90年代,在市場(chǎng)化背景下,鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與診療行為密切聯(lián)系在一起,鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步成為追求利潤(rùn)最大化個(gè)體經(jīng)營(yíng)者。另外,政府監(jiān)管缺位導(dǎo)致這一時(shí)期的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)日益混亂,村衛(wèi)生室的建設(shè)陷入真空狀態(tài),鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)與管理也趨于邊緣化。2003年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行篩查,選擇合格的村衛(wèi)生室作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)村衛(wèi)生室設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員制定了相應(yīng)采購(gòu)和進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn),并將一部分村衛(wèi)生室納入縣鄉(xiāng)統(tǒng)籌的衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中,給予基本運(yùn)行經(jīng)費(fèi)保障,對(duì)其進(jìn)行規(guī)范、透明的管理。十八屆三中全會(huì)《關(guān)于深化改革若干重大問題的決定》再次強(qiáng)調(diào)“深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革,健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制”的重要性。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底,是農(nóng)村居民基本醫(yī)療的首診場(chǎng)所,是農(nóng)村居民健康的“保護(hù)傘”和公共衛(wèi)生的“守門人”。在不斷深化改革的大形勢(shì)下,如何繼續(xù)深化村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)改革,提高農(nóng)村居民的健康公平性,是直接關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展的重大課題。本文分析近年來村衛(wèi)生室在發(fā)展過程中遭遇的制度、資源瓶頸,并從社會(huì)角色的視角研究村衛(wèi)生室角色距離、角色沖突具體表現(xiàn),探討村衛(wèi)生室定位,提出相關(guān)對(duì)策建議。1瓶頸分析1.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品衛(wèi)生存在“虛化”現(xiàn)象,單一化的條1999年,衛(wèi)生部頒布文件指出:鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理的核心是“管理”,通過統(tǒng)一行政管理、業(yè)務(wù)管理、藥品采購(gòu)管理、財(cái)務(wù)管理等措施,強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)衛(wèi)生組織的指導(dǎo)與監(jiān)督;實(shí)行鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理,不是簡(jiǎn)單地、不加區(qū)分地撤消村級(jí)衛(wèi)生組織,更不是取消村級(jí)衛(wèi)生服務(wù),而是按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃原則,界定鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村兩級(jí)衛(wèi)生組織的規(guī)模以及服務(wù)范圍。在一體化管理背景下,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)建設(shè)能力提高,管理趨于規(guī)范,體系功能得以改善。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理在制度設(shè)計(jì)上將鄉(xiāng)村的衛(wèi)生資源整合一體,但實(shí)際上鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院并不聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生,也不投資村衛(wèi)生室資產(chǎn),即二者并不屬于真正的隸屬關(guān)系。這種隸屬關(guān)系與實(shí)際關(guān)系不一致導(dǎo)致制度在實(shí)行過程中遇到困境。這種困境具體表現(xiàn)在四個(gè)方面:第一,一體化要求鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督,但鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院缺少較高職稱的醫(yī)療技術(shù)人員和管理人員,無法對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行正確規(guī)范的指導(dǎo)。而且很多地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)難以為繼,對(duì)村衛(wèi)生室的管理無能為力。第二,為規(guī)范村衛(wèi)生室的藥品管理,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院統(tǒng)一藥品采購(gòu)管理,并要求村衛(wèi)生室實(shí)行零差率售藥。這一做法確實(shí)降低了藥品價(jià)格、規(guī)范了農(nóng)村藥品市場(chǎng),但零差率藥品基本保持微利,藥廠生產(chǎn)積極性不高,導(dǎo)致零差率藥品經(jīng)常缺貨。而且,零差率藥品使鄉(xiāng)村醫(yī)生收入明顯下降,鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)該項(xiàng)政策較為抵觸。第三,一體化要求界定鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村兩級(jí)衛(wèi)生組織的規(guī)模以及服務(wù)范圍,但很多地區(qū)對(duì)村衛(wèi)生室的角色定位不清晰,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院發(fā)展滯后,二者爭(zhēng)奪病源,在一定程度上構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。第四,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)人員與管理人員屬于事業(yè)編制,而一體化對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的事業(yè)編制和待遇問題未做出明確規(guī)定。統(tǒng)一藥品管理后鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入下降,由此鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生消極情緒,對(duì)未來工作感到迷茫。新農(nóng)合是村衛(wèi)生室成長(zhǎng)的重要環(huán)境之一。目前,新農(nóng)合是以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,各縣在村衛(wèi)生建設(shè)方面的設(shè)計(jì)方案上既有相似之處,也有不同之處。相似之處表現(xiàn)在:建立定點(diǎn)村衛(wèi)生室,對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行基本藥物管理。不同之處表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:第一,定點(diǎn)村衛(wèi)生室選擇數(shù)目不同。有的地區(qū)是按照標(biāo)準(zhǔn)篩選衛(wèi)生室,并不做數(shù)目的要求,而有的地區(qū)規(guī)定一個(gè)行政村只能有一個(gè)定點(diǎn)村衛(wèi)生室,這樣就使其他衛(wèi)生室排斥在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外。非定點(diǎn)衛(wèi)生室由于享受不到報(bào)銷補(bǔ)償,門診業(yè)務(wù)量較少,經(jīng)營(yíng)效益下降甚至停業(yè)。第二,村衛(wèi)生室就診是否報(bào)銷及報(bào)銷比例不同。增加村衛(wèi)生室的報(bào)銷比例,可以吸引更多小病患者在基層就醫(yī),增加村衛(wèi)生室的就診率。但有些地區(qū)規(guī)定在村衛(wèi)生室就診不享受報(bào)銷或者報(bào)銷比例很低,這種制度規(guī)定導(dǎo)致一定數(shù)量患者流失到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)利用下降,村衛(wèi)生室經(jīng)營(yíng)效益受到影響。任何一項(xiàng)制度都在“試錯(cuò)”中逐步糾正。實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)性需要滿足分散的利益結(jié)合在一起、打造可信的承諾和促進(jìn)包容性三個(gè)條件［１］。在村衛(wèi)生室建設(shè)中,鄉(xiāng)村一體化管理和新農(nóng)合是共同維護(hù)村衛(wèi)生室正常發(fā)展的防護(hù)制度網(wǎng)。只有三者有效銜接才能使整個(gè)系統(tǒng)正常運(yùn)行,在制度融合過程中,應(yīng)該考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生、農(nóng)民、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利益,打造可信的承諾,理順不同制度之間的關(guān)系,糾正和修補(bǔ)原有制度中存在的問題,實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)。1.2資源瓶頸1.2.1村病房衛(wèi)生服務(wù)投資出現(xiàn)多元化,但村監(jiān)獄衛(wèi)生資源短缺作為三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底,村衛(wèi)生室承擔(dān)保障居民健康的重要作用。憑借深厚的地緣情感、較高的衛(wèi)生服務(wù)可及性以及信賴的鄉(xiāng)土文化優(yōu)勢(shì),村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不可或缺的醫(yī)療機(jī)構(gòu),而改革開放以來,我國(guó)的衛(wèi)生資金集中投入大醫(yī)院,村衛(wèi)生室卻成為政府財(cái)政投入的盲區(qū)［２］。侯志遠(yuǎn)等［３］根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),雖然農(nóng)民50%以上的門診服務(wù)發(fā)生在村衛(wèi)生室,但村衛(wèi)生室產(chǎn)生的衛(wèi)生費(fèi)用僅占總費(fèi)用的4.2%。若從政府公共財(cái)政角度看,政府對(duì)村級(jí)衛(wèi)生補(bǔ)助只約占農(nóng)村衛(wèi)生補(bǔ)助的3%,其中超過70%的村衛(wèi)生室沒有獲得過政府財(cái)政補(bǔ)助,僅有20%獲得過上級(jí)補(bǔ)助,獲得集體補(bǔ)助的機(jī)構(gòu)僅占4.11%。長(zhǎng)期以來,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助缺位使村衛(wèi)生室陷入資源困境?，F(xiàn)階段衛(wèi)生服務(wù)投資呈現(xiàn)多元化特征,缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性。“鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理”降低鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn),自籌資金能力下降。若政府缺少經(jīng)費(fèi)投入,當(dāng)籌資主體的盈利空間縮小甚至消失時(shí),必然會(huì)造成村衛(wèi)生室虧損停業(yè)。由于長(zhǎng)期缺少足夠資金支持,大部分地區(qū)村衛(wèi)生室房屋陳舊,基本醫(yī)療設(shè)備配置嚴(yán)重不足,正常職能難以發(fā)揮。西部地區(qū)很多村衛(wèi)生室無集體房屋,鄉(xiāng)村醫(yī)生只能在自家或租房應(yīng)診,而且40.5%和13.2%的村衛(wèi)生室沒有消毒鍋和血壓計(jì)。由于缺乏必要的消毒設(shè)備,基本的檢查和診斷無法進(jìn)行,醫(yī)療器械的消毒和殺菌得不到保證,醫(yī)源性感染事件頻發(fā)［４］。由于缺乏財(cái)政補(bǔ)助,農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)能力有限,全國(guó)僅有62.66%的村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)收可抵支［５］。1.2.2鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷層次從總量上看,1980年鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員總量為1463406人,為歷年最高,2004年達(dá)到歷史最低值883075人,2005年~2008年在910萬~930萬之間波動(dòng),2009年新醫(yī)改方案出臺(tái),村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)加快,鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員總量直線上升,但仍明顯低于1980年［６］。當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化現(xiàn)象突出,“新陳代謝”不暢會(huì)使鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量不足,影響整個(gè)隊(duì)伍的結(jié)構(gòu),從而導(dǎo)致農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)需求難以得到有效滿足［７］。從每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量來看,它的變化與總量變化規(guī)律基本相同,1980年每村為2.10人,2003年降為歷史最低點(diǎn)1.31人,之后持續(xù)上升,2011年達(dá)到歷史最高點(diǎn)2.29人［６］,見圖1。鄉(xiāng)村醫(yī)生以中專學(xué)歷為主,其次為在職培訓(xùn)合格者。2003年~2009年,具有大專及以上學(xué)歷和中專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例上升,通過在職培訓(xùn)合格者的變化無明顯規(guī)律?？傮w來說,近年來鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷層次有所提高,見圖2。美國(guó)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生與大醫(yī)院的醫(yī)生技術(shù)水平差別很小,這得益于良好的醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)。1893年,霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)制度,之后這項(xiàng)制度逐步在美國(guó)推行。住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間為四年。要獲得住院醫(yī)師的機(jī)會(huì),醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須經(jīng)過全國(guó)性的考試。在培訓(xùn)結(jié)束以后,需要通過執(zhí)照考試,才能成為一名住院醫(yī)師。獲得住院醫(yī)師資格后,可以選擇開辦私人醫(yī)院,也可以選擇到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作,另外,還可以選擇感興趣的專業(yè)進(jìn)入專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)體系,進(jìn)一步深造2年~5年［８］。系統(tǒng)專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)體系充分保證美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員質(zhì)量均等。在美國(guó),醫(yī)院沒有按級(jí)別劃分,大醫(yī)院與小診所醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平差別不大。與美國(guó)相比,我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平與鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)院、縣醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)水平相差太遠(yuǎn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生只掌握一般醫(yī)療常識(shí),醫(yī)療設(shè)備主要以聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)“老三件”為主,在疾病診斷和處理能力方面均屬于初級(jí)階段［９］。產(chǎn)生這些問題的主要原因是我國(guó)目前尚未建立成熟的、專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)體系。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性極低,很多醫(yī)生終生在同一家醫(yī)院工作。我國(guó)醫(yī)院分級(jí)別管理,醫(yī)院之間的差別顯著。在當(dāng)前的培訓(xùn)模式下,醫(yī)院的水平也大致決定了醫(yī)生的水平,不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)師之間出現(xiàn)了顯著差異。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍長(zhǎng)期被排斥在正規(guī)醫(yī)生隊(duì)伍之外,缺少正規(guī)系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn),而且培訓(xùn)內(nèi)容單一,培訓(xùn)時(shí)間較短,次數(shù)較少,考核簡(jiǎn)單,培訓(xùn)流于形式,這些都是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量不高的原因［１０］。2村病房管理模式布耶娃認(rèn)為社會(huì)角色是社會(huì)活動(dòng)與其相對(duì)應(yīng)的行為方式不可分割的統(tǒng)一體。社會(huì)活動(dòng)體現(xiàn)為一種職能,當(dāng)個(gè)體執(zhí)行社會(huì)角色時(shí),社會(huì)角色對(duì)其提出一般的標(biāo)準(zhǔn)或行為方式［４］。醫(yī)療服務(wù)的過程中存在居民、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方四個(gè)主體,見圖3［１１］。在整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行過程中,需方通過多重的委托代理機(jī)制尋求醫(yī)療服務(wù),居民向政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)表達(dá)自己的衛(wèi)生服務(wù)需求,政府通過契約的形式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理與監(jiān)督,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以契約的形式向醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行補(bǔ)償。研究村衛(wèi)生室發(fā)展困境,就必須將村衛(wèi)生室放在整個(gè)社會(huì)關(guān)系系統(tǒng)當(dāng)中。以下將分析各個(gè)利益主體與村衛(wèi)生室之間的互動(dòng)關(guān)系,研究村衛(wèi)生室的角色距離和角色期望的表現(xiàn)形式,識(shí)別社會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室的新角色期望的內(nèi)涵,并據(jù)此探討村衛(wèi)生室新角色實(shí)踐的途徑與方法。2.1村病房醫(yī)生一般診療水平低,技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量不高,產(chǎn)業(yè)社會(huì)角色是社會(huì)關(guān)系系統(tǒng)中個(gè)體行為的期望系統(tǒng)。角色距離是指?jìng)€(gè)體扮演的實(shí)際角色未達(dá)到社會(huì)要求,與社會(huì)對(duì)其角色期望存在距離。村衛(wèi)生室扮演的社會(huì)角色與農(nóng)民的期望存在距離,這種距離在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)表現(xiàn)形式不同。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平較低,村衛(wèi)生室建設(shè)未達(dá)到國(guó)家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),居民就醫(yī)條件較差。在這類地區(qū),患有傳染性疾病、胃腸道常見疾病的農(nóng)民有時(shí)因得不到正確規(guī)范的診治而耽誤病情。這類地區(qū)村衛(wèi)生室與其應(yīng)該扮演的社會(huì)角色存在距離。傅永珍［１２］對(duì)甘肅省天水市調(diào)查發(fā)現(xiàn):雖然鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量能夠保證村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)正常開展,但鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平不盡人意,村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房以及基本醫(yī)療設(shè)備配置嚴(yán)重不足。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷結(jié)構(gòu)相對(duì)較高,建設(shè)達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),能夠?qū)ΤＲ姴『投喟l(fā)病進(jìn)行一般診治。近年來隨著收入水平上升、飲食結(jié)構(gòu)改變,發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民的糖尿病和心血管疾病發(fā)病率較高,但村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)卻未能與時(shí)俱進(jìn),鄉(xiāng)村醫(yī)生無法診治這些慢性疾病。這類地區(qū)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前農(nóng)民日益提高、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求［１３］?？梢?村衛(wèi)生室扮演的社會(huì)角色與農(nóng)民的期望存在距離。2.2村病房的角色所謂角色沖突,就是指村衛(wèi)生室所扮演的角色與衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其期望的角色存在沖突的現(xiàn)象。根據(jù)社會(huì)角色理論,村衛(wèi)生室在不同社會(huì)組織中扮演著不同的角色,并且被賦予相應(yīng)的權(quán)利、義務(wù)與規(guī)范。每個(gè)社會(huì)組織都對(duì)村衛(wèi)生室有相應(yīng)的角色期望,當(dāng)這些期望彼此出現(xiàn)矛盾或過多的角色期望難以應(yīng)付時(shí),就會(huì)產(chǎn)生角色沖突。角色沖突通常表現(xiàn)為兩種形式:角色間沖突與角色內(nèi)沖突。角色間沖突主要指兩個(gè)或兩個(gè)以上角色產(chǎn)生的沖突,而角色內(nèi)沖突是針對(duì)同一個(gè)角色產(chǎn)生的沖突。村衛(wèi)生室與衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在角色間沖突。2.2.1政府干預(yù)保障機(jī)制不健全衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)要求村衛(wèi)生室承擔(dān)公共衛(wèi)生的工作,而實(shí)際當(dāng)中鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)防疫工作積極性并不高,由于缺乏補(bǔ)助很多鄉(xiāng)村醫(yī)生存有抵觸心理。第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供公共衛(wèi)生服務(wù)沒有任何預(yù)防保健津貼,基層機(jī)構(gòu)只能依靠預(yù)防保健服務(wù)收費(fèi)來彌補(bǔ)支出［１４］。另外,基本藥物制度要求村衛(wèi)生室實(shí)行零差率售藥,政府的干預(yù)影響市場(chǎng)機(jī)制的正常發(fā)揮,很多低廉藥品由于利潤(rùn)空間小,藥品制造企業(yè)產(chǎn)量很少,造成村衛(wèi)生室低價(jià)藥品供給不足、缺貨嚴(yán)重。此外,零差價(jià)售藥降低鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)收入,影響他們的工作熱情。雖然政府給予一定的醫(yī)療補(bǔ)貼,但由于金額太少起不到應(yīng)有的作用。2.2.2生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生存在的問題“鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村衛(wèi)生組織一體化管理”把村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院作為一個(gè)整體,承擔(dān)村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)工作,但兩者法律責(zé)任及財(cái)務(wù)核算均獨(dú)立,由此必然會(huì)帶來矛盾和沖突。2.2.3縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償份額不高當(dāng)前的新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)上參差不齊［１５］。很多地區(qū)在政策制定上弱化了村衛(wèi)生室治療防疫的基礎(chǔ)角色,將報(bào)銷和補(bǔ)償?shù)闹匦霓D(zhuǎn)移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院。陳傳波［１６］研究發(fā)現(xiàn):1998年~2008年,