建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)資質(zhì)申請表

PAGE—PAGE2—建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)資質(zhì)申請表申請機(jī)構(gòu)（公章）法定代表人（簽字）填報(bào)時(shí)間年月日國家環(huán)境保護(hù)總局印制填表說明本表為申請建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)資質(zhì)的專用表格，一律用計(jì)算機(jī)打印填寫。需提交本表中未列出內(nèi)容時(shí)，可另附頁說明。表五、表六應(yīng)附環(huán)境影響報(bào)告書和環(huán)境影響報(bào)告表封面、首頁、人員簽名頁等相關(guān)證明材料。[1]機(jī)構(gòu)名稱：須填寫申請機(jī)構(gòu)全稱，并與封面中“申請機(jī)構(gòu)”名稱及法人證書中名稱一致。[2]成立時(shí)間：指申請機(jī)構(gòu)最初成立的時(shí)間。如機(jī)構(gòu)發(fā)生名稱、資質(zhì)變化等情況，可將變化情況在表二說明。[3]主管部門：指申請機(jī)構(gòu)的上級行政主管部門，按隸屬關(guān)系填寫。[4]所屬行業(yè)：參照申請機(jī)構(gòu)主管部門所在行業(yè)領(lǐng)域，在以下類別中選擇填寫：農(nóng)業(yè)、林業(yè)、煤炭、有色、冶金、輕工、紡織、化工、石化、海洋石油、石油天然氣、醫(yī)藥、電力、市政建設(shè)、交通、水利、國土資源、國防、科技、衛(wèi)生、民航、船舶、氣象、機(jī)械、兵器、海洋、建材、環(huán)保、信息、核工業(yè)、航天、航空、鐵道、教育、軍隊(duì)及其他。[5]經(jīng)濟(jì)類型：事業(yè)法人填寫“事業(yè)法人”；企業(yè)法人按照營業(yè)執(zhí)照中的企業(yè)類型或經(jīng)濟(jì)性質(zhì)填寫。[6]環(huán)境影響評價(jià)專職技術(shù)人員情況：環(huán)境影響評價(jià)崗位證書持有人、環(huán)境影響評價(jià)工程師、核安全工程師不重復(fù)計(jì)算人數(shù)。[7]申請事項(xiàng)：按申請事項(xiàng)的不同，在相應(yīng)框內(nèi)劃“√”。[8]現(xiàn)有資質(zhì)證書情況：首次申請資質(zhì)的機(jī)構(gòu)不填寫本欄。[9]環(huán)境影響評價(jià)專職技術(shù)人員情況：填寫登記（注冊）在本機(jī)構(gòu)的環(huán)境影響評價(jià)工程師（核安全工程師）和環(huán)境影響評價(jià)崗位證書持有人的情況；環(huán)境影響評價(jià)工程師同時(shí)持有環(huán)境影響評價(jià)崗位證書的，其崗位證書號也應(yīng)一并填寫。具有相同登記類別的環(huán)境影響評價(jià)工程師應(yīng)連續(xù)列出；僅持有環(huán)境影響評價(jià)崗位證書的人員，按崗位證書編號順序列出。[10]固定資產(chǎn)清單：按照資產(chǎn)金額從大到小順序填寫。[11]環(huán)境影響評價(jià)業(yè)績：按照審批時(shí)間先后順序填寫。[12]環(huán)境影響評價(jià)工程師相關(guān)工作業(yè)績：只需填寫與申請內(nèi)容相關(guān)的環(huán)境影響評價(jià)工程師業(yè)績。[13]申請的評價(jià)范圍：在“現(xiàn)有評價(jià)范圍”和“本次申請的評價(jià)范圍”相應(yīng)框內(nèi)劃“√”。首次申請資質(zhì)的機(jī)構(gòu)不填寫“現(xiàn)有評價(jià)范圍”一欄。

一、基本情況機(jī)構(gòu)名稱[1]成立時(shí)間[2]法定代表人注冊資金主管部門[3]所屬行業(yè)[4]經(jīng)濟(jì)類型[5]固定資產(chǎn)工作場所面積（m2）所在地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（區(qū)、地區(qū)）申請機(jī)構(gòu)在職人員情況共名；其中高級職稱名；中級職稱名；初級職稱名環(huán)境影響評價(jià)專職技術(shù)人員情況[6]共名；其中環(huán)境影響評價(jià)工程師名；環(huán)境影響評價(jià)崗位證書持有人名；核安全工程師名申請事項(xiàng)[7]1、首次申請□甲級□乙級2、調(diào)整評價(jià)范圍□3、晉級□4、名稱變更□5、延續(xù)□編號國環(huán)評證字第號頒發(fā)時(shí)間有效期通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真E-mail二、管理概況及簡歷（一）組織機(jī)構(gòu)框圖（二）環(huán)境影響評價(jià)工作質(zhì)量保證體系框圖及質(zhì)量管理文件清單（三）申請機(jī)構(gòu)名稱、評價(jià)資質(zhì)變化情況及時(shí)間（自單位成立之日起）—PAGE5—三、環(huán)境影響評價(jià)專職技術(shù)人員情況[9]序號姓名身份證件號年齡學(xué)歷職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事環(huán)評專業(yè)職（執(zhí)）業(yè)資格證書編號及頒證時(shí)間登記類別登記（注冊）證號及有效期崗位證書編號及頒證時(shí)間—PAGE6—四、固定資產(chǎn)清單[10]名稱單價(jià)（萬元）數(shù)量總價(jià)（萬元）完好程度（合計(jì)）五、近四年內(nèi)主持完成的建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)業(yè)績[11]序號項(xiàng)目名稱所在地審批時(shí)間審批部門及文號環(huán)境影響評價(jià)文件類型六、環(huán)境影響評價(jià)工程師相關(guān)工作業(yè)績[12]序號姓名身份證件號登記證號登記類別主持項(xiàng)目名稱審批部門審批時(shí)間及文號七、申請的評價(jià)范圍[13]序號類別現(xiàn)有評價(jià)范圍申請的評價(jià)范圍申請的評價(jià)范圍等級1環(huán)境影響報(bào)告書輕工紡織化纖□輕工紡織化纖□甲□乙□2化工石化醫(yī)藥□化工石化醫(yī)藥□甲□乙□3冶金機(jī)電□冶金機(jī)電□甲□乙□4建材火電□建材火電□甲□乙□5農(nóng)林水利□農(nóng)林水利□甲□乙□6采掘□采掘□甲□乙□7交通運(yùn)輸□交通運(yùn)輸□甲□乙□8社會區(qū)域□社會區(qū)域□甲□乙□9海洋工程□海洋工程□甲□乙□1