危重癥病人管理 講義

危

重

病

人

管

理主

要

內(nèi)

容口

危

重

癥

病

人

的

識

別□

常

見

緊

急

事

件

及

處

理□重癥病人的日常護理護

士

如

何

早

期

識

別

危

重

癥

病

人

?您遇到過病情突然變化嗎?真

的

突然變

化

?還

是

變化突

然被

發(fā)

現(xiàn)?如

何及

時發(fā)現(xiàn)變化?容

易

得

到

的

資

料

中

能

發(fā)

現(xiàn)

重

癥

病

人?□

病

人

一

般

情

況

，

可

以

判

別

重

癥

病

人■神志、皮

膚色

澤、體

態(tài)

、■尿、便

、

引流液、□

生命

體

征■T、P、R、BP、SpO2□

化驗結(jié)果血

糖

、K+

Na+血

常

規(guī)

、

血

氣

、Lac血

小

板

、APTT

。Cl-

Mg++一

般

情

況

—

神

志

、

皮

膚

色

澤

、

尿口

神

志

：

反

映

中

樞

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

灌

注口

皮

膚

色

澤

：

反

映

皮

膚

灌

注口

尿

：

反

映

腎

臟

灌

注C.

體究失代償期微

循

環(huán)

游

血

性

缺

氧□皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑□

周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩□尿

量：明顯減

少

或

無

尿神志：淡

漠，神

志昏迷口

渴

：

嚴

重休

克

抑

制

期B.體克代償

期

微

循

環(huán)

缺

血

性

缺

氧2毛細血管師據(jù)約制直毛細血管.毛加血管敏器約肌真毛用血管m可毛想血管整毛細血管路直元前據(jù)的期薛括約帆畫動殊費靜觸靜轉(zhuǎn)g(直!休

克

代

償

期□

神志

：■清楚，但緊張、煩躁

口

渴

：

明

顯□皮膚粘

膜

：色澤蒼

白

、溫度正常或發(fā)涼□周圍循環(huán)：

毛細血管充盈正?；蜓泳?/p>

]尿量

：正

常

或減

少B.體

克

代

償

期

微

循

環(huán)

缺

血

性

缺

氧A.

正

常

微

循

環(huán)引

流

液口性狀口量如

何

從

容

易

得

到

的

資

料

中

發(fā)

現(xiàn)

重

癥

病

人?□

病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、■尿、便、

引流液、口生

命

體

征

可以提

示

重

癥

病

人■T、P、R、BP、SpO2□

化驗結(jié)果血

糖

、

K+Na+血

常

規(guī)

、

血

氣

、Lac血

小

板

、APTT

。Cl-

Mg++直腸溫度

36～37.5

℃晝夜

有

波

動，一

般

不

超

過1℃口

腔36.3v37.2

℃腋

溫36~37

℃體

溫

監(jiān)

測□

正常

體

溫：核

心

溫

度

與

皮

膚

溫

度

差度、食

道

溫

度、皮

膚

溫

度

。口

溫腋

溫肛

溫血

溫鼓

膜

溫生

命

體

征

-

-T口監(jiān)測部位

：臨

床

意

義□連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的

改

變口

正常溫差：

2℃□溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一□溫差減?。?/p>

提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善H

R、P

正

常

值

：

6

0

～

1

0

0

次

/

分口

報警：上下限，4秒監(jiān)

測

意

義

：□

對心排血量的影響□

求算休克指數(shù)□

估計心肌耗氧對

心

排

血

量

的

影

響CO=SV×HR在一定范圍內(nèi)，HR增

加，

CO

增

加心率過快

>160次/分

：

由于心室舒

張

期

縮

短

，心室充盈不足

，SV減

少

，CO減

少心率過慢<

50次/分，

CO

減少進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求

算

休

克

指

數(shù)休

克

指

數(shù)=

HR/SBp口血容量正常時，口失血量占血容量的20%~30%,口失血量占血容量的30%~50%,=0.5=1>1血

壓□

監(jiān)測的意義■收縮壓：

克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供■舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平

均

動

脈

壓：與

心

排

血

量

和

體

循

環(huán)阻

力

有

關(guān)直食cm

曲毛細血管前基約肌BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg組

織

灌

注

顯

著

減

少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40

mmHg□尿量

：

明顯減

少

或

無尿休

克

抑

制

期脈

搏：>100bpm,毛細血管前括約肌真毛細血管毛細血管括約肌式毛維血管B.休克代償期微循環(huán)缺血性缺氧(微靜脈微動脈m)視脈

搏

：<100bpm,

有

力血

壓

：SBP

正?；蛏逥B

P

升

高脈壓差減低周圍循

環(huán)：毛

細

血

管

充

盈尿

量

：正

常

或

減

少B.休克代償期微據(jù)環(huán)缺血性缺氧正

常

或

延

緩休

克

代

償

期A.

正

常微

循

環(huán)呼

吸□

呼吸

運

動主

要

靠

胸

腹□

呼吸

頻

率

：10～18次/

分■呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙□

常見的異常呼吸類型呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常脈

搏

氧

飽

和

度口監(jiān)測原理及正常值■

根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。HbO

?吸收可見紅光，Hb

吸收紅外線正

常值

：

96～100

o低

氧

血

癥口

輕

度：60-80

mmHg口

中

度

：

4

0

-

6

0mHg

口重度：

<

40mmHg項

目數(shù)

值SpO?(%)60809091959699PO?(mmHg)314457617481159SpO?與PO?關(guān)系對照病

情

的

基

本

信

息生

命

體

征口T、P、R、BP、SpO2常

見

化

驗

檢

查

可

以

發(fā)

現(xiàn)

重

癥

病

人口

血

糖

、□

K+

Na+

Cl-

Mg++□

血

常

規(guī)

、□

血

氣

、Lac□

血

小

板

、APTT

。

O血

常

規(guī)□RBC□Hb口血小板血小板計數(shù)(platelet

count,plt)是計數(shù)單位

容

積(L)周圍血液中血小

板

數(shù)

量可用鏡下目視法、

自動化血細胞分析儀檢測【參考值】(100～300)×109/L血小板低

于

5

0×1

0

9

/L:

會有出

血

危

險低

于

2

0×1

0

9

/L:出血

危

險

加

大低

于1

0×1

0

9

/L:易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命動

脈

血

氣

分

析--pH反

映

機

體

酸

堿

狀

態(tài)正

常

值

：

7.35～7.45pHa<7.35

提示機

體

存

在

酸中

毒pHa

越

低

組織缺

氧越重pHa<6.9動脈血PaO?反映

肺交

換

或

氧

合

功

能正常值：為高于80

mmHg低于80mmHg:提示肺交換功能障礙和低氧血

癥30mmHg左右：心臟隨時可能驟停動

脈

血

乳

酸口

正常值：1~2

mmol/L□意義：

休克

越

嚴

重，時間

越

長，血

乳

酸

濃

度

越

高□≥4mmol/

L,組織缺氧□≥8mmol/L,

危險各專

科

的

病

人

有

下

列

指

征

之

一

者

應(yīng)

轉(zhuǎn)

入ICU進行治療

(JCl)--體

征1.

心率<40次/分鐘或>150次/分鐘2,收縮壓<80mmHg,

原為高血者收縮壓<90mmHg,或

從

原

水

平

降

3

0

%

以

上3.平

均

動

脈

壓

<

6

0mmHg4.

舒

張

壓

>

1

2

0mmHg5.呼

吸

>

3

5

次

/

分

鐘各

專

科的

病

人

有

下

列

指

征

之

一

者

應(yīng)

轉(zhuǎn)

入ICU進行治療

(JCl)--

實驗室指標1.血

清

鈉

<11

0mmol/L或

>1

7

0mmol/L。2.

血清

鉀

<

2mmol/L或

>

7mmol/L。3.PaO?

<50mmHg

(或<6.67KPa)4.pH<7.1

或

>

7

.

75.

血

糖

>

8

0

0mg/dl(44.4mmol/l)6.

血

清

鈣

>1

5mg/dl(3.75mmol/l)7.藥

物或其

他

化

學

物

質(zhì)

血

液

濃

度

達中

毒

水

平

并

導

致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動力學方面的臨床危險注

意

變

化

趨

勢關(guān)

注

容

易

得

到

的

資

料

，

及

早

發(fā)

現(xiàn)

病

情

變

化□

病人一般情況神

志

、皮

膚

色

澤

、

體

態(tài)

、化

驗

結(jié)

果血

糖

、K+

Na+血

常

規(guī)

、

血

氣

、Lac血

小

板

、APTT

。Cl-

Mg++主

要

內(nèi)

容口

危

重

癥

病

人

的

識

別□

常

見

緊

急

事

件

及

處

理□重癥病人的日常護理低

氧

血

癥口

輕

度：60-80

mmHg口

中

度

：

4

0

-

6

0mHg

口重度：

<

40mmHg項

目數(shù)

值SpO?(%)60809091959699PO?(mmHg)314457617481159SpO?與PO?關(guān)系對照案例□

使用

呼吸

機

患

者口監(jiān)護儀報警：SpO?:85%

報警下限SpO?:

80%]如

何

處

理?

報

警限

設(shè)

置

合

理嗎

?低

氧

處

理口

給氧■

流

量

加

大面

罩

加

壓

。□

查因血

糖口

正

常

值

：4.2～6.4

mmol/L口

高

：

對

病

人

有

危

害□

低：

對

病

人

的

危

害

更

直

接

、

嚴

重低

血

糖

癥口

定

義

：

血

糖

低

于

3

.

0mmol/L(54mg/dl)而

導

致

腦

細

胞

缺

糖的臨

床

綜

合

癥，

可

由

多種

病因

引起低

血

糖

-

癥

狀□

自主

神

經(jīng)

過

度

興

奮

癥

狀■臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、

焦

慮、軟

弱

無

力、面

色

蒼白、

饑

餓

、流涎、

肢

涼

震

顫、

收

縮

壓輕

度

升

高

等□機理：

交感神經(jīng)、

腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素低血糖-一旦發(fā)生即可有腦功能障礙□機理：

葡萄

糖

為

腦

細

胞

活

動的

主

要能

源，

但

腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘□

神經(jīng)缺糖癥狀：■表現(xiàn)為

精

神

不

振、

頭暈、

思

維

遲

鈍、

視

物

不

清、步

態(tài)

不

穩(wěn)，

可

有

幻

覺、

躁

動

、

行

為

怪

癖

、

舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、

昏迷，甚至

“植

物

人”低

血

糖

發(fā)

作

處

理□

輕

癥

神

志

清

醒

者

：■口服糖

水、含

糖

飲

料，餅

干、面

包

等□神志不清者■忌

經(jīng)口喂食

而

導

致

呼吸

道

窒

息

而

死

亡□血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應(yīng)

考慮有腦水腫給

予

2

0

%

甘

露

醇

2

5

0ml

靜滴脫

水

治

療鉀o

生

理n

細胞內(nèi)鉀濃度

：

150mmol/Ln

細胞

外

鉀

濃

度

：n

平均含鉀5mmol/Ln

正常范圍：

3.5-

5.5mmol/L口

必

需

元

素□細胞內(nèi)最主要陽離子□維持細胞內(nèi)液滲透壓□營養(yǎng)肌肉組織，尤其是

心肌，協(xié)同鈣鎂維持心

臟正常功能維持

酸

堿平

衡□調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細

胞

新

陳

代

謝

和酶促

反

應(yīng)生

理

作

用鉀

代

謝

異

?！?/p>

鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少□

低

鉀

血

癥

：

血

清

鉀

<

3

.

5mmol/L□鉀過多：體內(nèi)總鉀量增多□

高

鉀

血

癥

：

血

清

鉀

>

5

.

5mmol/L低

鉀

血

癥

-臨床表現(xiàn)口

肌無力：■四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，

呼吸困難、窒息軟癱、腱反射

減弱或

消失腸麻痹

：■厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等□心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常低

鉀

血

癥

-臨床表現(xiàn)口

神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂(

低

鉀

性

堿中毒、

低

鉀

性

手

足

抽

搐

癥

)□

血管麻痹可出現(xiàn)休克低

鉀

血

癥

-

治

療]

積

極治

療

原

發(fā)

病，

去

除

發(fā)

病因

素□

途徑

：

口服、靜脈□

濃

度

：每

升

輸

液中

含

鉀

量

不

超

過

4

0mmol/L(相當于10

0

0ml

液

體中含鉀

最多Kcl3g)□速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下(約

每

小

時

補

鉀

量

應(yīng)

小

于

Kcl

1.5g)低鉀血癥

-原因攝

入

不

足

：■長期禁食或少食而靜脈補液內(nèi)少鉀或無鉀口

損失過多：A:經(jīng)

消

化

道

B:

經(jīng)腎

臟C:

腎上腺皮質(zhì)機能亢

進D:經(jīng)

汗

丟

失

E:

大量

注射葡萄糖鉀隨葡萄糖和磷酸鹽進入細胞成為糖原，尤

其

在

使

用

胰

島

素

時高

鉀

血

癥

-

臨

床

表

現(xiàn)

無

特

異

性口

心血管表現(xiàn)■

常有心動過緩或心律不齊■

嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：口

早期T波高尖，QT間期延長□QRS波增寬，

PR間期延長口

血鉀大于7.0mmol/L時，

心電圖有異常變化高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低

血

鉀

濃

度

：

促

進K+進入

細

胞口輸注碳酸氫鈉溶液□

輸注葡萄糖溶液及胰島素■

透析療

法

：

腹

膜

透

析、血液

透

析

(

血

鉀

>

6.

5mmol/L)]

對抗心律失常■

靜脈

注

射

1

0

%

葡

萄

糖

酸

鈣

2

0ml能緩解K±對心肌的毒性作用高鉀血癥-原因口

攝入過多□

排出困難□細胞內(nèi)鉀外移□細胞外液容積減少或血液濃縮□其他：抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀心

臟

驟

?！?/p>

CPR

(

略

)主

要

內(nèi)

容□

危

重

癥

病

人的

識

別□

常

見緊

急

事

件

及

處

理口

重

癥

病

人的日常

護

理規(guī)

范

化個

體

化病

人

的

需

求□

快點治好病□

千萬別出事□

少花冤枉錢□

把我當人待--張

中

南

《

喚

醒

醫(yī)

療

》病

人

需

要幫

助

生

存危

重

病

人

需

要

什

么

?安全需要溫飽階段生理需要馬斯洛

的金字塔

需求小康階段富裕階段生

存歸

屬自我超超有重需要社會需要成

長規(guī)

范

化

：

日

常

護

理□

全面觀察按系

統(tǒng)

：

神經(jīng)、

循

環(huán)、呼吸、消

化、腎臟

、皮膚、心

理

、其

他分主

次

：

原

發(fā)

病、危

急

生

命

的

優(yōu)

先

交接配方

口肝素抗疑上機后有6小時監(jiān)測APTT。隨監(jiān)測調(diào)整：定期復查血常規(guī)

性心功能不全。急性排水腫

?

總平衡

一小時)

超濾率(U

FR)ml

mlkg

hr

濾過分數(shù)(FF)_

%

血流動力學不穩(wěn)定運應(yīng)(第%體T液HC報性腎功能衰竭合并乘酸堿及電解噴章亂2、嚴□證毒量中容物集藥高

①

扦性腦病。肝針綜合征

尿毒寢性心包類

感染性體克急性時吸療在綜合征

□

U

F

H

抗

凝

：

負

荷

劑

量IU維持劑量

Wmn適應(yīng)證

多器官功能障霉綜合征

□其他：

出血危險

負

荷

對

量

g

)

推

撲

劑

星

U

im

i

n

)

H標APTT(sec)

日

標

A

C

T

(

sec

)

禁忌證

相對禁品證無

50

10-20

60

<250□

無□無法建立合法的血管通路

口產(chǎn)重凝直功能障碼

□嚴重活動性出

15-25

45

n

P

lex3

HD?

置

的1U

倍

120□DFus

□5n1i2fFR)hi30Bl'述(m流量液劑血持為維ml構(gòu)U(%速3酸泵速；櫞泵枸始量3%初劑10的荷初始負凝劑櫞酸V

W

H大抗枸M□LPECVW□□HHWvVvCc□□tacmaspihrDPqusmAi□□

和

建以5%CaO?初始泵途方3%構(gòu)橡酸流筑的4%。

10%@萄籍酸碼初始菜途為%構(gòu)程酸流建的6%

管路預沖

劑量調(diào)整

濾

器

丘

離

子

糾

3

%

構(gòu)

柱

酸

外

周

離

了

鈣

5%CaC

10%CaGu

<0.20

降低5ml

hr

>1.45

降低4

ml

hr

中的

6

ml

th

④

預沖液進入病人體內(nèi)：□是

□否

0

NaO

2000

l

VnH%F9U.

0.20-0.40

不變

121-145

日

成

2

m

加

中低3

mL

m

水

0

整

0

加

1

0

r

.

0

推

注

0

3

mlm

i

h

r推

注

0

2

m2.5增0.5010.增

加

6

mi

h

rh%

g03m不加

4h

r增2

m變g

,加不m

k增0001W

hm

h50-COn單獨輸注電解質(zhì)結(jié)果調(diào)s時N復查使用Aq根據(jù)上ilmm000052用NS射9%注0.②①姓

名⑧置換液稀釋方式(實際實觀)性

別□信科料

□后稀釋

口

麻

棉

釋

·

后

稻

釋年

齡體

重置換液流速Replacement

Flow

Rate

(RFR)前秘釋

mlhr住院號后稀釋

mihr⑨透析液流速Duaiysate

Flow

Rate

(DFR)mihi建議初始流速為20mlkptr

G1.50%GS

10

ml

ml

若血K≤5

.0mmoL,加10%氧化鉀7ml(DK)

□

無

抗

凝

劑□不沖洗□09%NS

125mla30min

□09%NS

250miq30mn⑤

4.25%MgSO

3

ml

ml

若血K3

t.不要加10%氧化鉀

60mmol5mnolL)置換液

55%NaHCO125

ml

ml

鈣劑和鎂劑不要同時加在置換液中，鈣劑從另外

上機前

血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功往、電解顧，血氣分析

⑥

□5%CaCl?

5%NaHCO?

泵速(如果單獨輸注):

平

10%KCl

7

ml

_ml

換液不加鈣劑

□

低分子肝素抗凝和無抗凝患者注意監(jiān)測濾器凝血和有無出血艇向

凝血監(jiān)測

凝血指標

口

櫞-6

2

H

h后血離子鈣水平穩(wěn)定，可q6-8h監(jiān)測一次，另外qB-12hrs監(jiān)測體內(nèi)總鈣水濾器上體內(nèi)和3水平，若CO46*、qahs,N4p9，2h并調(diào)整構(gòu)格酸和鈣劑系速凝需監(jiān)測體內(nèi)和濾器后離子sq抗hi酸機后0局部構(gòu)置內(nèi)使用構(gòu)桃酸抗凝時的靜脈通路輸入體東南大學附屬中大醫(yī)院

ICU持續(xù)腎臟替代治療醫(yī)囑單機器型號

□其他

治療模式

□其些

抗凝方式

鈣劑初始泵速5%CaCh

mihr:10%葡藥糖酸同

mihr

⑦Blood血流速Flow

Rate

(BFR引血時

ml/min

目標血流速

mllnin建議初始血流速為100ml/mn東南大學用屬中大醫(yī)民1CU

醫(yī)療文件002

級本號：2010-02

共

2

頁

第

1

頁

二南大學附屬中大醫(yī)院ICU

醫(yī)療文件002

級本號：2010-02

共2頁第2頁

區(qū)生簽名：執(zhí)行護土簽名：時間日期手

術(shù)

步

驟1無菌操作2.

術(shù)區(qū)消毒。輔巾3.

從

布

麻

醉

及

穿

刺：4.

Seldinger

母統(tǒng)法穿制，置入導絲及葡管

5.

Swan-Gaze導

管

收

置(

圖

1

.

圖

2

)①孤

沖Swan-Gae

導管，連按壓力系統(tǒng)，

根據(jù)波形運入導管②導

管

進

入

1

5cn

左

石

球

囊

充

氣(1-1.5ml),送入導管入右心房(見到典型a,e,y

波③導管入右心室(收縮壓增高。脈壓增

大，舒張壓接近零),至右室開口深度

10-15eai;④導管入肺動脈(收指壓明最下隔。舒索

壓增高。下降支出現(xiàn)重搏切連):②

肺動脈嵌碳(收縮壓好張壓下同，脈壓

差明超減小，可見a,c。v),排空氣霸可見師動脈波形en。6.

若導管入右室再維續(xù)前行是離超過15cm

仍不能嵌領(lǐng)，應(yīng)排空氣囊把導管退同至右

房后再重新蛋入7.

留置導管期間持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力

8.

血

流

動

力

學

監(jiān)

瀾井

記

錄9.

器統(tǒng)處理。醫(yī)概開立及書寫記錄，貼貼導

管氧形碼適應(yīng)證和禁

忌證適應(yīng)證診斷應(yīng)用口肺水腫、體克的簽別冷麗口

肺

動

脈

高

壓

的

診

斷□

其

它指導治療口

血

容

量

及

液

體

誦

整口肺水種、體克治療口

其

它禁總證完全性左束支傳導同滯穿刺同部這染“重凝血功能障碼，大劑量肝素抗凝或肝素過敏心臟及大血管內(nèi)附壁血經(jīng)導

管

位

置

確認1)導常深度：①導管置入刻度：②波形觀察；3陶片(導管失端位于靜動脈師門段);(2)導管位置位于west分區(qū)Ⅲ區(qū)：①典型肺動脈壓和肺動脈能核壓波形；②肺動脈所張壓

大于肺動脈嵌頓壓：④呼氣末正壓1EM試驗，突然撤離距P,肺動脈碳鋼壓的改變小于PLEF改變的一半。(3)

置

管

深

度

cm

確認醫(yī)卿簽名：(4)導管位置調(diào)整：口否

口是：調(diào)禁日期：

月

日：調(diào)整后深度：調(diào)

整

者

簽

名

：_cm并發(fā)癥置管過程中的并發(fā)癥□

無口氣陶/在胸口心律失常心班傳導阻滯口肺動脫破想口導管打結(jié)口姆權(quán)指傷□留管后并發(fā)癥口無口導管或容刺與部成動口料檢寒/模死口心律素亂口測膜損傷(心內(nèi)膜炎口排動脈破裂口其他導管撤離1.Swan-Gang導管撤真描征

2.指離方法和操作步很口原復病控制

4)蔣氣要放氣，在壓力線形指號下經(jīng)慢技出球黃導

口橋環(huán)狀態(tài)疑轉(zhuǎn)。多巴酸西x/km

i答，切記勿使用暴力本情據(jù)環(huán)良好，球>1al/he,h口導管相關(guān)性感染口分管置入大于10天□其他：(2)載除有管卻刻讓應(yīng)液沖出少詩。排出個血檢

4)壓迫穿刺點30min以上，直至出血完全件止感染預防口嚴格無菌操作□嚴格洗手及術(shù)區(qū)消毒□嚴格無菌操作口多次穿刺(≥3次)口誤穿動恥Swan-Gaze導管拔管時同：Swan-Gaze導管菌置天數(shù)：拔管原因：備注：被管者簽名：術(shù)前準備簽薯知情同意書置管用品及S%an

Gn

ze導管準備測壓裝置準備手術(shù)部位：頸內(nèi)靜脈：□左口石鎮(zhèn)骨下靜脈：□左□右Swan-Ganz置

入

操

作

與

監(jiān)

測

記錄

單姓名：住院號：床

號

：

操作時間：

年月日東

南

大

學

附

屬

中

大

醫(yī)

院ICU

醫(yī)

療

文

作

0

0

4

效

本

號

：

2

0

1

0

-

0

2

共3頁

第1頁

東南大學附試中大醫(yī)啶cu

醫(yī)療文作004

版本號：2010-02

共3頁

第2日置管提作者簽名：例呼

吸

系

統(tǒng)

護

理護

理

操

作

規(guī)

范氣體

通

道濕化

、溫化清潔

過

濾防御功能護理措施氣

道

的

主

要

作

用口評估：是否需要□找出問題：

需要的地方Step1:口

聽診口

其他觀察人

工

氣

道

內(nèi)

吸

痰

-

-

按

需咽氣

管

，右

肺喉Q

理

網(wǎng)ww.30net左

肺護

理

措

施Step2:

引

流口體位：健側(cè)臥位□

振動：■

叩背、機械□

吸

引

：

手

法、

時

間預充氧2~3分鐘口

評價Step3:聽

診□

記錄操

作

后

要

評

價

、

記

錄人

工

氣

道

吸

引口

要點■評估：包括人工氣道類型、呼吸機等找

出

問

題實施護理

措

施評價

措

施的

有

效

性反

饋

、

記

錄體

位護

理

：

半臥

位、翻

身

床□

半

臥

位

顯

著

降

低

呼

吸

機

相

關(guān)

性

肺

炎

的

發(fā)

病

率■若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)□30~45°的半臥位□簡單、經(jīng)濟、有效并安全的措施□

改良式變化體位□提高執(zhí)行率□使用翻身床動態(tài)改變患者體位半臥位減少返流誤吸橫

膈返流食道胃內(nèi)容氣

囊

護

理

：

氣

囊

內(nèi)

壓

力氣管導管套囊的管理是控制VAP

的

關(guān)鍵■維持囊內(nèi)壓力在25～30cm

H?O■應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力

常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力(每日3次)不提倡常規(guī)間斷放氣中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)間

斷

監(jiān)

測n

ho3-way

stopcock4050-CmH?O

80、3025、2015105Safe

zonebelow25

cmH?OInfiatingtubeManometer

linePressure

manometer監(jiān)

測

方

法□測壓

前需

將

氣

囊

壓

力

調(diào)

整

至30

cmHzO25020015010050調(diào)整建立人工氣道使用呼吸機的患者13例2011年2月～2011年3月ICU25～30(cmH20)<25(cmH2O)未調(diào)整例數(shù)監(jiān)

測

頻

率□

The

most

common

frequency

formeasuringcuffpressure

is

every

8

to12

hours.□

Is

it

enough?測壓時間最高值最低值不同套囊壓力(cmH:0)段頻次

次(%)?>40?31~4025~30=<25?8:0050?8?2(0.5%)15(4.1%)128(35.1%)220(60.3%)16:004404100?7(1.9%)147(40.1%)213(58.0%)22:3040?100?10(2.8%)124(34.8%)222(62.4%)?人

工

氣

道

套

囊

壓

力

調(diào)

整

頻

率

的

臨

床

探

討表1.每班監(jiān)測的套襄壓力最高最低值及位于不同壓力段頻次????吸痰對人工氣道套囊內(nèi)壓力的影響2009年5月～2010年4月，建立人工氣道的患者96例次，氣管插管型號7.0-8.0吸痰時咳嗽與否對套囊壓力的影響(例次，x±s)項目有咳嗽無咳嗽

t或2值

P值1860.89±37.143.802<0.001套囊壓力(cmH?O)

96.00±25.99中華護理雜志，2011,

vol46,No.4例次78有

咳

嗽無

咳

嗽t或值P

值套囊

壓

力

(

c

m

H

:

0

,

Z

±

s

)96.00±25.996

0

.

8

9

土

3

7

.

1

4?3.802?<0.001?以

正

常

高

限值

為

界

(

例

)????套

囊

壓

力

>

3

0

c

m

H:

O?749?25.151?<0.001?套

囊

壓

力

=

3

0

cm

H:

0?49?以氣管粘膜

動

脈

灌

注

壓

值

為

界

(

例

)????套

囊

壓

力

≥

4

0

cm

H:

O?748?25.945?<0.001?套

襄

壓

力

<

4

0

c

m

H:

O?410吸

痰

導

致

套

囊

壓

力

波

動表1.吸痰對套囊壓力的影響4“常規(guī)”吸痰聲門下間隙不要定時放氣囊Hi-LoVacEndotrachealTube充氣管套囊上吸引口套囊上吸外督氣