左房血栓形成的初步研究

左房血栓形成的初步研究

1華法林的治療房顫的臨床效果心室心動(dòng)（室速）是中風(fēng)最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。約35%的患者在一生中因刺激而死亡。接受華法林抗凝治療的房顫患者卒中的年發(fā)生率為1%～4%,未抗凝治療的患者卒中的每年發(fā)生率為4.5%～7%,既往有卒中病史而沒有服用華法林的患者,卒中的危險(xiǎn)每年是12%,風(fēng)濕性瓣膜性房顫的年卒中率為15%。盡管幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)一致證明,華法林可以使房顫患者卒中發(fā)生率降低2/3,死亡率降低1/3。但是,華法林的治療窗窄,藥代動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大,受飲食和很多藥物的影響,華法林使嚴(yán)重出血并發(fā)癥增加1%～2%/年,輕微出血并發(fā)癥增加5%～10%/年,特別是老年人出血并發(fā)癥的發(fā)生率增加,而房顫患者中年齡大于75歲的占一半以上。定期監(jiān)測(cè)INR也給患者帶來(lái)很多不便,在臨床工作中,華法林的應(yīng)用率普遍較低,在美國(guó)低于40%,我國(guó)近期報(bào)告的住院房顫患者中,抗凝治療率只有7%。而且部分患者應(yīng)用不正規(guī)。另外大約有20%左右的患者有抗凝治療的禁忌證。因此迫切需要尋求能夠安全有效的替代華法林治療的措施,預(yù)防房顫患者腦卒中的發(fā)生。2左房血栓形成部位在很早以前就認(rèn)識(shí)到房顫患者的腦卒中是左房血栓,特別左心耳血栓脫落的結(jié)果。經(jīng)食管超聲(TEE)檢查是除直視外發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)血栓最敏感最特異的途徑。表1和表2列舉了已發(fā)表的文獻(xiàn)資料中瓣膜性和非瓣膜性房顫患者血栓形成的部位。上述資料表明,在瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫患者中,位于左心耳的左房血栓分別占57%和91%。房顫患者的腦卒中75%是左房血栓脫落造成的,另外25%與頸動(dòng)脈或腦血管病有關(guān)。在左室功能不全的情況下,即使在竇性心律時(shí)也容易在左心耳形成血栓。3心耳的生理功能左心耳是胚胎時(shí)期的左心房發(fā)育來(lái)的,而左房腔是由肺靜脈延展形成的。左心耳是一個(gè)帶鉤的長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu),每個(gè)人左心耳的形狀大小各不相同,其體積從0.7～19.27cm3不等,左心耳壁由梳狀肌形成小梁,梳狀肌之間的腔隙構(gòu)成很多孔洞。左心耳和左房腔之間有一直徑10～40mm的頸,位于左上肺靜脈和左室之間,冠狀動(dòng)脈左旋支靠近左心耳開口基底部。由于左心耳的結(jié)構(gòu)復(fù)雜,心臟的CT和MRI不能滿意地看到左心耳的全貌。在介入檢查時(shí),通過(guò)穿刺房間隔行左心耳造影,可以清楚地看到左心耳的輪廓。TEE檢查可以看到左心耳不是一個(gè)靜止的器官,而是具有強(qiáng)大的收縮功能。在竇性心律下,多巴酚丁胺可以刺激左心耳收縮。將脈沖多普勒探頭置于左心耳開口,可以測(cè)得左心耳的血流速度。左室舒張后左心耳開始排空,動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),狗左心耳排空的程度和灌流的速度與容量負(fù)荷狀態(tài)有關(guān),左室功能變化比左房功能的改變更能影響左心耳排空的速度。左心耳的生理功能包括以下幾個(gè)方面:①介導(dǎo)口渴的感覺。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),去除左心耳的羊在血容量不足時(shí)不像其他羊那樣增加飲水量,提示左心耳的牽張受體可能介導(dǎo)低血容量時(shí)的口渴反射。②介導(dǎo)壓力和容量的關(guān)系。左心耳的延展性比左房腔更好,去除左心耳后,左房的順應(yīng)性明顯降低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),左心耳擴(kuò)張后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尿量增加,心率也會(huì)加快,后者可能與神經(jīng)反射有關(guān)。人類的左心耳同樣也是一個(gè)血液儲(chǔ)存器官,冠狀動(dòng)脈搭橋或二尖瓣手術(shù)患者術(shù)中行血流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),夾閉左心耳后,舒張期跨二尖瓣和肺靜脈的血流速度加快,左房平均壓力和左房容積也增大。③對(duì)保證心輸出量有重要作用。豚鼠離體心臟實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),左心耳結(jié)扎后,心輸出量會(huì)減少一半,這與喪失左心耳強(qiáng)大的收縮功能,從而左室灌注降低有關(guān)。④左心耳是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官。心房利鈉肽(ANP)在此合成,腦鈉肽也可能在此合成一部分,這些肽類激素有利鈉、利尿和擴(kuò)張血管功能。在健康人的心臟,左心耳內(nèi)ANP的濃度比心房腔和心室內(nèi)高40倍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),切除兩側(cè)的心耳后,容量擴(kuò)張引起的ANP分泌增加反應(yīng)消失。在一些行迷宮術(shù)和左心耳切除術(shù)的患者中,有人觀察到術(shù)后患者ANP分泌減少,患者有水鈉潴留的表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)后分泌ANP的能力也顯著低于未行迷宮術(shù)的患者。尸檢結(jié)果證實(shí),有血栓的左心耳比沒有血栓的左心耳大。高血壓患者,特別是伴左室肥厚的患者,左心耳的面積大,排空速度低。左心耳功能下降有利于血栓形成,這可能是伴高血壓的房顫患者容易發(fā)生血栓栓塞的原因。對(duì)心力衰竭患者,左心耳的作用更加突出。雖然在左室收縮功能正常的情況下,左房和左心耳功能下降對(duì)心輸出量影響很小,而左室功能下降時(shí),左房收縮力減低使心輸出量下降十分明顯。一項(xiàng)對(duì)10例患者的觀察發(fā)現(xiàn),心力衰竭得到治療后,左心耳的功能,包括左心耳大小、面積、射血分?jǐn)?shù)、排空速度都有明顯改善,而左心耳面積縮小的程度比左房更大。這些結(jié)果提示,左心耳對(duì)緩解心力衰竭患者心房?jī)?nèi)的壓力,減輕肺淤血有十分重要的作用。心衰患者血清ANP水平比正常人增高5～10倍,而左心耳內(nèi)的ANP含量占全身總量的30%,左心耳切除后,ANP分泌的能力下降。4心外膜燒結(jié)左心耳在二尖瓣手術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)結(jié)扎左心耳,或通過(guò)胸腔鏡切除左心耳,可以減少血栓栓塞的機(jī)會(huì)。盡管左心耳切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用可以追溯到20世紀(jì)30年代,但有關(guān)其對(duì)預(yù)后影響的資料卻不多。完全堵閉左心耳在技術(shù)上是比較困難的,如果從心外膜結(jié)扎左心耳,只有45%的左心耳完全堵閉,左房腔和左心耳間還存在殘余交通,仍有形成血栓造成栓塞的可能。如果從左房腔內(nèi)進(jìn)行縫合左心耳的操作,有可能會(huì)損傷到左旋支,因此有人提出采用訂書機(jī)式的縫合技術(shù),后者可以使73%的患者左心耳完全堵閉。LAAOS研究是一項(xiàng)前瞻性的單盲臨床試驗(yàn),評(píng)價(jià)患者在接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)同時(shí)結(jié)扎左心耳的安全性及其預(yù)防卒中的有效性。該研究將入選2500例接受外科搭橋手術(shù)的患者,隨機(jī)分為結(jié)扎和不結(jié)扎左心耳組,前瞻性的觀察兩組間腦卒中的發(fā)生率,該試驗(yàn)準(zhǔn)備隨訪5年,前期試驗(yàn)觀察到的63例患者中,結(jié)扎左心耳不會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,也不會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥。5試驗(yàn)方法和術(shù)后處理2001年8月Sievert等報(bào)告了左心耳堵閉裝置PLAATOTM(圖1)在臨床的應(yīng)用。堵閉器包括一個(gè)自膨脹鎳鈦記憶合金骨架(直徑15～32mm),包被密閉的可擴(kuò)張的多聚四氟乙烯(ePTFE)膜,直接貼附在周圍骨架上,周圍可以緊密地與左心耳內(nèi)壁接觸,這層ePTFE膜可以堵閉左心耳開口,使周圍組織與此堵閉器緊密結(jié)合。鎳鈦合金支架周圍有三排錨狀小鉤,既可以協(xié)助堵閉器固定在左心耳開口,還促進(jìn)周圍組織增生,使內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋在ePTFE膜上。堵閉器通過(guò)14F的房間隔穿刺鞘管和一個(gè)可指向左心耳的釋放導(dǎo)管釋放。通常經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)在局麻下進(jìn)行。經(jīng)股靜脈和房間隔穿刺后,將房間隔穿刺鞘管送入左心房,通過(guò)房間隔穿刺鞘管將4F豬尾導(dǎo)管送入左心耳,注射造影劑觀察左心耳的形態(tài),沿房間隔穿刺鞘管將硬導(dǎo)絲送入左心房,撤出房間隔穿刺鞘管后沿導(dǎo)絲將特殊設(shè)計(jì)的12F穿房間隔鞘管送入左心耳,在右前斜+頭位和后前位行左心耳造影,測(cè)量左心耳開口直徑和左心耳的長(zhǎng)度,選擇PLAATOTM的直徑應(yīng)比左心耳開口直徑大20%～40%。將堵閉器置放在左心耳開口,在堵閉器兩端注射造影劑,觀察堵閉器位置和有無(wú)造影劑滲漏,如果封堵不徹底,可回收堵閉器,調(diào)整位置后重新植入,或換用不同直徑的堵閉器。撤出釋放系統(tǒng)和穿間隔鞘管后完成手術(shù)。術(shù)后3～6個(gè)月應(yīng)用阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d。到目前為止,150例以上房顫患者成功植入了PLAATOTM。Hanna等最近報(bào)告了其中11例患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月TEE隨訪的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)對(duì)相鄰的解剖結(jié)構(gòu)如左上肺靜脈和二尖瓣的功能沒有影響,術(shù)后半年,患者的左心耳(LAA)內(nèi)均形成血栓并發(fā)生纖維化,PLAATOTM表面光滑,沒有血栓形成。盡管PLAATOTM已通過(guò)了CE認(rèn)證,但目前也僅應(yīng)用于一項(xiàng)多中心的臨床研究。Meier等提出將房間隔缺損堵閉器Amplatzer傘用于經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)中,在報(bào)告完成的16例手術(shù)中,除1例發(fā)生器械栓塞外,其他患者均安全出院。在隨訪的5人年中,所有患者的左心耳都完全堵閉,超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)堵閉裝置的心房面有血栓形成。Meier等認(rèn)為用Amplatzer傘堵閉左心耳簡(jiǎn)便易行,不需要TEE引導(dǎo),手術(shù)的成功率也較高。但是Amplatzer傘并非為堵閉左心耳設(shè)計(jì),最重要的是Amplatzer傘缺乏錨樣結(jié)構(gòu),不易固定在左心耳開口。用Amplatzer傘堵閉左心耳的安全性還需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)的評(píng)估。6房顫患者血栓栓塞事件的預(yù)防去除