兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)

兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)

動(dòng)脈導(dǎo)管異常（pda）是兒童常見的先天性心臟病之一，通常導(dǎo)致動(dòng)脈高壓（ph）。如果不及時(shí)治療，可能會(huì)轉(zhuǎn)化為阻力性ph，并失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。另外,PDA也是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素,因此PDA一旦診斷應(yīng)積極治療。目前PDA介入封堵術(shù)創(chuàng)傷小,是首選治療方法,但在封堵術(shù)中和術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如穿刺部位出血、疼痛等,嬰幼兒尤為明顯,給護(hù)理工作提出了新的要求和挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將我院2010年1月~2012年12月126例PDA介入封堵術(shù)治療患兒的臨床護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié),以指導(dǎo)以后的臨床護(hù)理工作,現(xiàn)報(bào)道如下。1病例綜合結(jié)果1.1一般資料本組患兒126例,男56例,女70例。年齡6個(gè)月~11歲,平均(3.5±2.3)歲。體重7.5~24kg,平均(13±4.5)kg。胸骨左緣連續(xù)性機(jī)械樣雜音118例(伴震顫46例),8例無雜音。所有入選病例均符合PDA介入治療指征。1.2治療方法1.2.1術(shù)前超聲檢查術(shù)前經(jīng)胸超聲(transthoracicechocar-diography,TTE)檢查,觀察PDA形態(tài),測(cè)量PDA大小、各心房心室大小,估測(cè)肺動(dòng)脈壓力及觀察有無合并畸形。1.2.2封堵方法在靜脈復(fù)合全麻(10歲以下兒童)或局麻(10歲以上兒童)下常規(guī)左、右心導(dǎo)管檢查,獲取血氧及壓力資料。左側(cè)位主動(dòng)脈弓造影,確診及觀察PDA形狀、粗細(xì)、與氣管之間的位置,測(cè)量動(dòng)脈導(dǎo)管最窄直徑(肺動(dòng)脈端)、壺腹部最大直徑(主動(dòng)脈端)及長度以用來選擇最合適的堵閉器。對(duì)于PDA直徑≥2mm者選擇蘑菇傘堵閉法,對(duì)于PDA直徑<2mm者選擇彈簧圈堵閉法［1］。磨菇傘封堵法:將選擇好的PDA封堵器連接于輸送導(dǎo)絲前端,透視下將其沿輸送鞘管送至降主動(dòng)脈,打開封堵器前端,將輸送鞘管及輸送鋼絲一起回拉至PDA的主動(dòng)脈側(cè)。然后固定輸送鋼絲,僅回撤輸送鞘管至PDA的肺動(dòng)脈側(cè),使堵閉器的腰部完全卡于PDA內(nèi)。5~10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影,位置、型狀滿意,無或僅少量殘余分流可釋放封堵器?？煽貜椈伤ㄗ臃?穿刺股動(dòng)脈插入端孔導(dǎo)管經(jīng)PDA入主肺動(dòng)脈,選擇適當(dāng)直徑的可控彈簧栓子經(jīng)導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈,將1.5~2圈置于PDA的肺動(dòng)脈側(cè),其余幾圈置于PDA的主動(dòng)脈側(cè)。位置、型狀滿意后釋放彈簧圈,5~10min后重復(fù)主動(dòng)脈弓降部造影。1.2.3隨訪所有封堵成功的病例術(shù)后1d及1,3,6,12個(gè)月復(fù)查TTE、心電圖及胸部X線片。TTE重點(diǎn)評(píng)價(jià)殘余分流情況、房室內(nèi)徑及左右肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈血流速度。2不同給藥方案14例植入彈簧圈,術(shù)后5~10min造影顯示少量殘余分流6例,殘余分流率42.86%。2例大型PDA肺動(dòng)脈壓力重度升高,試封堵后肺動(dòng)脈壓力無下降,放棄封堵。2例8個(gè)月患兒植入8/10mm蘑菇傘堵閉器后突出于主動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓降部壓差25mmHg,改外科手術(shù)治療。余108例患兒采取國產(chǎn)蘑菇傘堵閉器封堵成功,所選封堵器型號(hào)4/6mm~18/20mm,術(shù)后5~10min造影顯示少量殘余分流24例,殘余分流率22.22%。8例有彩超部位滲血,6例有不同程度穿刺處血腫,1例發(fā)生穿刺側(cè)下肢腫脹,1例發(fā)生溶血經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。6例大型PDA術(shù)后血壓升高,其中5例為一過性,1例經(jīng)使用硝普鈉后降至正常。3護(hù)理3.1術(shù)后準(zhǔn)備和檢查3.1.1心理護(hù)理做好患兒的心理評(píng)估和心理護(hù)理是術(shù)前的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)前1d到病房訪視患兒,向家屬及患兒介紹PDA封堵術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和安全性;向家屬及患兒強(qiáng)調(diào)積極配合的重要性,安慰體貼患者,解除患兒及家屬緊張情緒和思想顧慮,以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。3.1.2術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前詳細(xì)了解病情,常規(guī)查看患兒各項(xiàng)輔助檢查,如血常規(guī)、大小便常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。對(duì)小于1歲患兒常規(guī)配血備用。術(shù)前常規(guī)測(cè)上下肢血氧飽和度,以了解PDA是否伴隨器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓。常規(guī)測(cè)四肢血壓,若發(fā)現(xiàn)上肢血壓高于下肢血壓,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,進(jìn)一步檢查排除PDA伴隨主動(dòng)脈縮窄等不利于手術(shù)的疾病。術(shù)前常規(guī)建立良好的靜脈通道,為不影響術(shù)中X線影像的觀察,靜脈通道建立在上肢或頭皮為佳。3.2股動(dòng)靜脈穿刺組3.2.1做好常規(guī)護(hù)理(1)接患兒進(jìn)入手術(shù)室前,囑患兒排盡小便,以免穿刺時(shí)誤傷膀胱。查對(duì)床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱、檢查結(jié)果等。(2)協(xié)助醫(yī)師將患兒平臥于手術(shù)床上,雙臂上舉固定于頭部兩側(cè)。臀部適當(dāng)墊高,兩髖關(guān)節(jié)稍外展,以利于股動(dòng)靜脈穿刺。保持室溫在24℃左右,由于行PDA封堵術(shù)患兒年齡偏小,冬天時(shí)尤應(yīng)注意保暖。(3)連接心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血氧飽和度的變化。(4)局麻患兒做好解釋工作,遵醫(yī)囑使用適量鎮(zhèn)靜劑,消除其緊張、恐懼等心理。3.2.3術(shù)中密切配合,嚴(yán)密觀察病情變化護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟,熟悉各種導(dǎo)管材料的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn),配合醫(yī)師,及時(shí)準(zhǔn)確提供手術(shù)材料,既能縮短手術(shù)時(shí)間,又能減少接觸放射線的時(shí)間。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、血氧飽和度的變化,出現(xiàn)異常情況時(shí),及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師暫停操作。3.3術(shù)后觀察與監(jiān)測(cè)3.3.1壓迫止血穿刺部位按壓止血10min后,用彈力繃帶加壓包扎并以沙袋壓迫止血,靜脈穿刺處壓迫4h,制動(dòng)12h;動(dòng)脈壓迫6h,制動(dòng)24h。3.3.2防止血栓形成在壓迫止血按壓時(shí)注意按壓力度,以穿刺處無出血又可捫到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為佳。由于PDA治療年齡偏小,尤其是大PDA往往在生后數(shù)月即接受治療,年齡較小的患兒過強(qiáng)的壓迫反而易導(dǎo)致股動(dòng)脈血栓形成。壓迫4~6h后及時(shí)松開彈力繃帶,以免影響下肢靜脈回流。術(shù)后嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)情況,術(shù)側(cè)肢體可予按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,肢體皮膚顏色發(fā)紺或蒼白,兩側(cè)肢體溫度不一致,感覺麻木或疼痛應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予處理。本組1例患兒術(shù)后發(fā)生穿刺側(cè)肢體腫脹,患兒劇哭,予立即松開彈力繃帶,抬高下肢后緩解。3.3.3嚴(yán)密觀察有無出血征象觀察穿刺部位有無滲血,局部有無進(jìn)行性腫脹、包塊、劇痛等皮下出血征象。告知家屬術(shù)后制動(dòng)的重要性,因?yàn)樾g(shù)后下肢活動(dòng)、彎曲容易造成出血。本組有8例發(fā)生滲血,6例發(fā)生血腫,出血時(shí)立即用大拇指指腹按壓穿刺口上方近心端,并予重新包扎,以上患兒經(jīng)手壓迫、加壓包扎后止血,血腫吸收消失。若患兒清醒后躁動(dòng)、哭鬧,易引起穿刺口出血,必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜治療。另外若封堵后有殘余分流,血流經(jīng)未能完全阻斷處與補(bǔ)片產(chǎn)生摩擦并形成高速射流可造成紅細(xì)胞機(jī)械損傷而溶血［2］。溶血時(shí)患兒精神食欲差,排出茶色、醬油色或紅色小便,故應(yīng)密切觀察患兒尿液顏色,出現(xiàn)尿色改變時(shí)及時(shí)提醒醫(yī)師作相應(yīng)處理。本組1例存在殘余分流患兒術(shù)后出現(xiàn)溶血現(xiàn)象,經(jīng)補(bǔ)液、堿化尿液后好轉(zhuǎn)。另外報(bào)道有PDA封堵術(shù)后出現(xiàn)血小板下降情況［3］,故應(yīng)觀察有無皮膚黏膜的出血征象。3.3.4嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)年齡較大的PDA患兒封堵術(shù)后由于左向右分流的終止,致體循環(huán)血流量增多,術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血壓增高情況,故應(yīng)24h監(jiān)測(cè)血壓變化。本組6例大型PDA術(shù)后血壓升高,其中5例為一過性,1例經(jīng)使用硝普鈉后降至正常。3.4術(shù)后隨訪及隨訪PDA介入封堵術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥3~5d即可出院,叮囑患兒及家屬術(shù)后近3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng),術(shù)后1,3,6,12個(gè)月回院隨訪,避免作胸部的核磁共振檢查。4手術(shù)護(hù)理配合PDA是兒童時(shí)期常見的左向右分流型先天性心臟病,目前大部分可首選經(jīng)皮介入封堵治療。術(shù)前監(jiān)測(cè)四肢血氧飽和度及四肢血壓對(duì)判斷有無器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓、有無合并主動(dòng)脈縮窄等情況尤為重要。術(shù)中密切監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、血氧飽和度,熟悉手術(shù)流程,熟悉各種導(dǎo)管的形狀特點(diǎn),密切配合醫(yī)師,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少放射線暴露時(shí)間。術(shù)后除一般的監(jiān)護(hù)外,PDA患兒尤應(yīng)監(jiān)護(hù)血壓、全身或局部出血情況、穿刺處有無發(fā)生動(dòng)靜脈血栓等情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。總之,精湛的手術(shù)與優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)順利的關(guān)鍵。3.1.3禁食、禁飲合理安排飲食,通常1歲以下患兒禁食4h,1歲以上禁食6~8h,禁飲均為2h。禁食禁飲后予以補(bǔ)液,以免由于禁食時(shí)間長引起低血糖、酸中毒、脫水等。3.2.2抗凝藥物的應(yīng)用一般在導(dǎo)管檢查前給予肝素1.0mg/kg,1h后追加0.5mg/kg。術(shù)中及時(shí)提醒醫(yī)師應(yīng)用抗凝藥物。3.3.5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)體溫,了解有無繼發(fā)感染征